Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 58
Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождения пищи чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни потерял 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой пищей. Общее состояние больного удовлетворительное, питание понижено
Вопросы к задаче:
1. Охарактеризуйте ведущий клинический синдром
2. Какие признаки позволяют отличить функциональную и органическую дисфагии?
3. Что такое «парадоксальная» дисфагия? Назовите ее причины
4. Назовите основные причины органической дисфагии
5. Дайте характеристику болевому синдрому
6. Обоснуйте предварительный диагноз
7. Составьте план обследования больного
8. Какой метод диагностики является решающим?
9. Какие осложнения могут возникать при прогрессировании заболевания?
10. Определите прогноз в случае подтверждения диагноза
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 58
1. Ведущим синдромом у больного является "низкая" болевая дисфагия (Д) - затруднение глотания вследствие нарушения проходимости пищевода (П) в его средней и нижней трети органической природы
2. Функциональная чаще возникает у молодых и характеризуется нарушением прохождения преимущественно жидкой пищи. Для ФД типично эпизодическое появление и «перемежающийся» характер.Для органической характерна Д плотной пищей, прогрессирующий характер течения и,нередко, снижение массы тела
3. Парадоксальная дисфагия характеризуется свободным прохождением по пищеводу твердой пищи и нарушением проглатывания жидкости. Основными причинами ПД являются моторные дисфункции пищевода- диффузный эзофагоспазм, кардиоспазм и др.
4. Симптомы ОД при приеме твердой пищи могут возникнуть при склеродермии, ахалазии, доброкачественной, злокачественнолй стриктуре, рефлюкс-эзофагите, что требует проведения срочного обследования. Симптоматическая терапия в такой ситуации противопоказана
5. Причинами болевого синдрома при Д могут быть: рефлекторный спазм П, изъязвление его слизистой, РЭ, а также проростание опухоли в окружающую клетчатку с сопутствующим воспалением. Характер и выраженность болей различна: от неприятных ощущений, до интенсивных болей с иррадиацией в спину, эпигастрий, яремную ямку
6. Появление у пожилого мужчины 63 лет впервые синдрома прогрессирующей дисфагии, заставляет думать об органической природе Д, связанной с опухолью пищевода в н/3. Сопутствующий Д болевой синдром с иррадиацией боли, указывает на вовлечение в процесс нервных окончаний, что характерно для опухоли, выходящей за пределы пищевода. Прогрессирующее похудание больного связано как с нарушением питания вследствие Д, так и с опухолевой интоксикацией. Таким образом, предварительный диагноз: "Рак пищевода"
7.ЭГДС, рентгенография с контрастированием пищевода, цитофлюоресцентное и гистологическое исследование биоптата, кл. анализ крови, R-графия органов грудной клетки, ЭКГ, печеночные пробы, др.
8. Решающим методом диагностики является ЭФГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.
9. При прорастании опухоли за пределы пищевода возможен паралич возвратного нерва с осиплостью голоса, периэзофагит, плеврит, пищеводно-бронхильный свищ, кровотечения из язв пищевода
10.Прогноз неблагоприятный, так как имеются симптомы прорастания опухоли за пределы П (поздняя диагностика), что затрудняет проведение радикальной операции. Химио- и рентгентерапия не эффективны
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
