Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 53
Больной 27 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете.
Объективно: печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная.
Анализ крови и мочи без изменений.
Билирубин 35,4 ммоль/ л, АсАТ – 0,8 ммоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/ л
Вопросы к задаче:
1. Дайте характеристику лабораторных данных. Какие биохимические синдромы
выявлены?
2. Каков вероятный диагноз?
3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Какие показатели отражают степень активности иммунновоспалительного
процесса в печени?
5. Какие показатели отражают наличие печеночно-клеточной недостаточности?
6. Назовите наиболее частую причину развития хронических диффузных
заболеваний печени
7. Какие показатели вирусной маркерограммы следует исследовать в крови
больного для уточнения активности вирусного процесса?
8. Какие морфологические изменения наиболее типичны для хронического
вирусного гепатита?
9. Назовите показания к этиотропному лечению хронических вирусных
гепатитов.
10.Предполагаемая лечебная тактика в отношении данного больного.
11.Средний срок временной нетрудоспособности
12.Диспансеризация
13.Имеются ли показания к санаторно-курортному лечению?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 53
1. По лабораторным данным имеется повышение уровня билирубина до 35,4 ммоль/л (при верхней норме 20, 5 ммоль/л), а также увеличение АлАТ до 1,2 ммоль/л (при верхней норме до 1,0 ммоль/л), что соответствует лабораторным синдромам желтухи и цитолиза.
2. Клинические проявления заболевания (желтуха, волнообразное течение, астенизация, увеличение и плотный характер печени, умеренно выраженный болевой синдром), наличие цитолиза, связь заболевания с перенесенным 5 лет назад острым вирусным гепатитом предполагают наличие у больного хронического активного гепатита.
- Для уточнения диагноза необходимы исследования протеинограммы, фракций билирубина, тимоловой пробы, ПТИ, маркеров холестаза (ЩФ и g-ГТП), маркеров вирусного гепатита, УЗИ печени, селезенки,определение диаметра портальной вены, ФГДС.
- Степень активности иммунно-воспалительного синдрома отражают уровень повышения общего белка, g-глобулинов, увеличение тимоловой пробы, уровеннь Ig G, M, A.
- Печеночно-клеточную недостаточность отражают снижение уровня альбуминов, ПТИ, холинэстеразы, фракций билирубина.
- Самая частая причина хронического гепатита – перенесенный ранее острый вирусный гепатит. В настоящее время установлена возможность хронизации 4-х из 7 известных форм острого гепатита- B,C,D,G.
- Для выявления формы и стадии хронической вирусного процесса следует в первую очередь исследовать маркеры вирусного гепатита В и С: НBsAg, HBe Ag, HBV DNA, ab- HBc Ig G, IgM и ab -HCV, HCV RNA
8. При хроническом вирусном гепатите в биоптатах печени обнаруживают дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. Наиболее типичными морфологическими признаками для хронического гепатита В являются: наличие фоновой гиалиновой и /или белковой дистро-фии в сочетании с наличием матово-стекловидных гепатоцитов и ядер гепатоцитов в виде «песочных часов». Для хронического гепатита С: наличие фоновой жировой дистрофии в сочетании с формированием лимфоидных фоликулов, скоплением цепочек лимфоцитов в перисинусоидальных пространствах.
9. Показанием к этиотропному лечению хронических вирусных гепатитов являются: наличие повышенного уровня АлАТ, положительные значения ПЦР на выявление ДНК или/и РНК вируса, положительные результаты исследования суммарных антивирусных антител, морфологическое исследование, подтверждающее хронический гепатит.
- Больному рекомендуется полное исключение алкоголя, диета №5, назначение гепатопротекторов (эссенциале, силимар, гепатобене), в случае подтверждения наличия вирусной этиологии заболевания- проведение этиотропной терапии по одной из выбранных схем.
- Срок временной нетрудоспособности при неуточненном хроническом вирусном гепатите – 25-30 дней
- Диспансерный осмотр терапевтом, гастроэнтерологом – 1 раз в год. Исследование билирубина, холестерина, АСТ, АЛТ, общий билок и фракции, осадочные пробы – 1 раз в год. Невропатолог, прочие исследования – по показаниям. Методы реабилитации.
- СКЛ через 6 месяцев после обострения на бальнеологических курортах.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
