Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 20
Больной 32 лет. Периодически с детства в весенне-осенний период кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Последние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты. Отделение мокроты зависит от положения тела. Изменения ногтевых фаланг. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, притупленно-коробочный звук, жесткое дыхание, участки средне-пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при откашливании.
Рентгенологически: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, кистовидные просветления.
Анализ крови: Нв – 136 г/л, лейк. – 9,4х109/л, СОЭ – 38 мм в час. В анализе мочи: белок – 26 г/л. Общий белок крови - 56 г/л.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные клинические симптомы заболевания, поставьте вероятный диагноз.
2. Дайте оценку следующим физикальным симптомам: отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, притупленно-коробочный звук, жесткое дыхание.
3. Какому рентгенологическому признаку соответствуют данные физикального обследования, приведенные в п. 2?
4. С чем связаны деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, кистовидные просветления на ретгенограмме?
5. Объясните, каким морфологическим изменениям соответствует клинико-рентгенологическая картина поражения легкого у нашего больного?
6. Какое обследование будет решающим для подтверждения диагноза?
7. Зная локализацию бронхоэктазов, ответьте, в каком положении у больного лучше отходит мокрота? Можно ли использовать это положение для пассивного дренажа мокроты?
8. Какова причина протеинурии? Как это уточнить?
9. Какое прогностическое значение имеют снижение общего белка крови и протеинурия?
10. Поставьте окончательный диагноз.
11. Какое лечение показано больному?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 20
1. У больного выявляются несколько классических симптомов бронхоэктатической болезни. Это: отделение гнойной мокроты, усиливающееся в определенном положении тела; наличие локальных влажных средне-пузырчатых хрипов в легких, уменьшающихся при откашливании мокроты; признаки хронической гнойной интоксикации (субфебрилитет, а в последние годы – периодически фебрильная температура, изменения ногтевых фаланг).
2. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании указывает на уменьшение объема левого легкого. Притупленно-коробочный звук – признак того, что участки уплотнения чередуются с участками вздутия легочной ткани, жесткое дыхание указывает на сужение мелких бронхов скорее всего воспалительного происхождения (бронхит).
3. Вышеописанные физикальные данные соответствуют рентгенологическому уменьшению объема нижней доли левого легкого.
4. Деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу – признак мешотчатых (кистовидных) бронхоэктазов - расширения крупных и средних бронхов, остающимися широкими до периферии и заканчивающимися колбообразными вздутиями, которые и выглядят на рентгенограмме как кистовидные просветления.
5. Описанной клинико-рентгенологической картине соответствуют следующие морфологические изменения: нижняя доля левого легкого уменьшена в размерах, ткань легкого уплотнена. Бронхи имеют вид толстостенных трубок, оставаясь расширенными до периферии, и заканчиваются слепо в виде шаровидных или грушевидных тонкостенных полостей под плеврой. Выражен перибронхиальный фиброз. В просвете бронхов – гнойное содержимое. Легочная ткань: участки пневмосклероза чередуются с участками эмфиземы.
6. Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография легких или бронхография - после санации бронхиального дерева.
7. Мокрота лучше отходит у больного в положении на здоровом правом боку или при опущенном головном конце кровати, когда пораженный отдел легкого находится выше уровня трахеи. Эти положения следует рекомендовать больному для проведения постурального дренажа 2-3 раза в день по 10-20 минут для лучшего опорожнения бронхов от мокроты, что способствует более быстрой ликвидации гнойной интоксикации параллельно с антибиотикотерапией и санационными ФБС.
8. Причиной протеинурии является амилоидоз почек. Для подтверждения этого осложнения следует провести биопсию прямой кишки, или десны. Тканевые срезы окрашивают конго красным для выявления амилоида.
9. Снижение белка крови до 56 г/л – гипопротеинемия, наряду с продолжающейся протеинурией, неизбежно, при отсутствии лечения основного заболевания, приведут к развитию у больного нефротического синдрома.
10. Диагноз: Бронхоэктатическая болезнь II стадии. Мешотчатые бронхоэктазы нижней доли левого легкого. Пневмоцирроз нижней доли слева. ДН I ст. Амилоидо почек, протеинурическая стадия.
11. Больному показана комплексная терапия бронхоэктатической болезни с максимальной санацией бронхиального дерева нижней доли левого легкого (антибиотики, санационные бронхоскопии, общеукрепляющая терапия, ЛФК, физиотерапия). После этого следует ставить вопрос об оперативном лечении – хирургической резекции нижней доли левого легкого. Тщательная санация гнойного очага может приостановить течение амилоидоза.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
