Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 17
Больной 47 лет работает поваром, курит с 14 лет. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке.
Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ1, МОС 75, МОС 50, МОС 25.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные симптомы заболевания.
2. Дайте объяснение физикальным признакам.
3. Что такое ОФВ1, МОС 75, МОС 50, МОС 25?
4. Какие еще показатели, кроме ОФВ1, МОС 75, МОС 50, МОС 25, снижаются при бронхиальной обструкции?
5. Какие из перечисленных показателей спирометрии являются ведущими, общепризнанными (золотым стандартом) для объективной диагностики бронхиальной обструкции.
6. Какой показатель спирометрии снижается при эмфиземе легких?
7. Перечислите основные патофизиологические механизмы болезни у Вашего больного.
8. Дайте описание рентгенограммы, соответствующей описанным физикальным данным.
9. Нужна ли консультация профпатолога?
10. Наметьте план лечения больного.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 17
1. Ведущими симптомами заболевания являются кашель и одышка.
2. Бочкообразная грудная клетка, выбухание надключичных пространств, ослабление голосового дрожания над всей поверхностью легких и коробочный перкуторный звук указывают на повышенную воздушность, вздутие - эмфизему легких. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом, дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе – признак бронхиальной обструкции.
3. ОФВ1 - это объем форсированного выдоха за первую секунду или та часть форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), которая выдыхается за первую секунду. МОС – это мгновенная объемная скорость выдоха (максимальный экспираторный поток при различных легочных объемах), которая является основным показателем кривой поток-объем. Так, МОС 75 - это поток, определяемый в момент, когда для завершения форсированного экспираторного маневра остается выдохнуть 75% ФЖЕЛ, МОС 50 - поток, определяемый в момент, когда для завершения форсированного экспираторного маневра остается выдохнуть 50% ФЖЕЛ, МОС 25 – соответственно, когда остается выдохнуть 25% ФЖЕЛ.
4. При нарушении бронхиальной проходимости также снижаются ФЖЕЛ, отношение ОФВ1 /ФЖЕЛ, ПОС выдоха.
5. Золотым диагностическим стандартом ХОБЛ является спирометрия, снижение ОФВ1 (после бронходилататора < 80%), ФЖЕЛиОФВ1/ФЖЕЛ (< 70% до бронходилататора) считаются наиболее объективными показателями нарушений бронхиальной проходимости.
6. При эмфиземе легких снижается ЖЕЛ и ее составная часть - РО вдоха – это признак рестрикции.
7. Патофизиологическими механизмами ХОБЛ у нашего больного являются: нарушение мукоцилиарного транспорта или цилиарная дисфункция, проявляющиеся непродуктивным надсадным кашлем; умеренный бронхоспазм; воспалительный отек слизистой оболочки бронхов; структурное ремоделирование стенки мелких бронхов и бронхиол - склерозирование, запустевание их (необратимая обструкция). Главным же механизмом у него является деструкция легочной паренхимы, закончившаяся образованием диффузной эмфиземы легких с неизбежным анатомическим уменьшением легочного капиллярного кровотока. Одышка у больного в основном связана с эмфиземой.
8. Рентгенологически при эмфиземе легких отмечается повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние куполов диафрагмы и ее уплощение, буллезные вздутия.
9. Предварительный диагноз: ХОБЛ с преобладанием эмфиземы, тяжелое течение (III стадия), ДН II ст.
10. Больному нужна консультация профпатолога для уточнения особенностей работы пациента, выявления возможных производственных вредностей в виде патогенных субстанций на рабочем месте.
11. План лечения: прекращение курения. Физическая реабилитация. Устранение профессиональных вредностей в случае их выявления. Медикаментозная терапия: длительный прием бронхолитических средств в виде комбинации ипратропиума бромида с b2-агонистом короткого или продолжительного действия, муколитики (АЦЦ или амброксол). При усилении одышки – обсудить вопрос о хирургическом лечении – буллэктомии.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
