9. Противовоспалительное лечение: преднизолон коротким курсом, в течение недели, начиная с 40 мг (3 дня), затем – 30 мг – 25 мг – 20 мг – 10 мг и полная отмена; одновременно – комбинированная терапия средними дозами ИКС в сочетании с пролонгированными b2 –агонистами, например симбикорт 160/4,5 мкг (будесонид 160 мкг и формотерол 4,5 мкг) или серетид 25/125 (сальметерол 25 и флютиказон 125 мкг) по 2 ингаляции 2 раза в сутки.
10. В домашних условиях больной следует продолжать лечение подобранным в стационаре препаратом в прежней дозе. Вопрос о снижении дозы можно ставить, если пройдет не менее 3 месяцев после достижения полного контроля астмы, то есть не только не будет клинических симптомов астмы, но и показатели ПСВ будут выше 80 (лучше – выше 90) %, суточный разброс ПСВ – менее 20% (лучше менее 10%) и не будет потребности в b2-агонистах короткого действия в течение не менее 3-х месяцев.
11. В амбулаторных условиях больная должна вести дневник наблюдений за своим состоянием и ежедневно исследовать ПСВ с помощью пикфлоуметра. Это обеспечит самый объективный контроль над течением астмы и эффективностью проводимого лечения. В идеале – больная должна пройти цикл обучения в астма школе.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 13
Больной 30 лет доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе бронхиальная астма в течение 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечился в реанимации. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердце глухие, ритмичные. Пульс – 120 в минуту. АД – 80/40 мм рт. ст. Рефлексы не определяются. РаСО2 – 58 мм рт.ст.; РаО2 – 47 мм рт.ст.; рН артериальной крови – 7,21; НСО3 – 30 ммоль/литр. Гематокрт – 55%.
Вопросы к задаче:
1. Оцените состояние больного. Какое осложнение бронхиальной астмы произошло у больного?
2. Обоснуйте Ваше предположение данными объективного исследования.
3. Дайте характеристику газов крови и кислотно-щелочного состава, гематокрита.
4. Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?
5. Какое осложнение со стороны органов дыхания может еще произойти и резко ухудшить прогноз, а если не будет распознано, привести к смерти?
6. Оцените прогноз.
7. Где должен лечиться больной?
8. Наметьте план лечения на первые 2 часа.
9. Что необходимо контролировать в процессе лечения?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 13
1. Состояние больного крайне тяжелое, критическое. Бронхиальная астма осложнилась астматическим статусом. Отсутствие сознания и рефлексов являются проявлением гипоксической и гиперкапнической комы. Развитие комы в период астматического статуса указывает на его терминальную III стадию.
2. Высказанное предположение подтверждается объективными данными. Поверхностное дыхание, выявленное при осмотре больного, резкое ослабление дыхания над всей поверхностью легких, отсутствие хрипов, участок полного отсутствия дыхания над нижней долей правого легкого, указывают на тотальную бронхиальную обструкцию, когда воздух через трахеобронхиальные пути практически не поступает в легкие больного – картина “немых легких”. Подобное состояние характерно и для II стадии астматического статуса. Однако сочетание астматического статуса и комы указывает на крайнюю степень острой дыхательной недостаточности - астматический статус III стадии.
3. Оценка газов крови подтверждает, что у больного гипоксическая - гиперкапническая кома (РаСО2 выше 45 мм. рт.ст.; РаО2 – ниже 60 мм рт.ст.). Кроме этого – ацидоз и сгущение крови.
4. Острая нагрузка на правый желудочек может вызвать развитие у больного острого легочного сердца; уменьшение сердечного выброса будет усугублять гипотонию; большую опасность представляет развитие аритмий, особенно желудочковых, вплоть до остановки сердца.
5. Спонтанный пневмоторакс у больных с астматическим состоянием нередко остается нераспознанным, он усугубляет и без того тяжелую дыхательную недостаточность и может привести к смерти больного. Поэтому необходимо часто перкутировать больного, помня, что классическим проявлением пневмоторакса является тимпанит.
6. Прогноз у больного очень тяжелый - состояние критическое, имеется угроза жизни. Прогноз отягощается тем, что бронхиальная астма у больного – зависима от системных кортикостероидов, что указывает на тяжелое течение заболевания, так же как и данные анамнеза о том, что больной уже поступал в реанимационное отделение.
7. Лечение больного следует проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии.
8. Одновременно должно проводиться следующее лечение:
- Меры дыхательной реанимации: интубация трахеи, газовый наркоз, искусственная вентиляция легких.
- Ингаляции к ислорода с контролем газового состава крови.
- Пульс терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг в/венно в течение первого часа.
- Небулайзерная терапия: сальбутамол 5 мг + ипратропиума бромид 0,5 мг, а через 20 минут сальбутамол по 2,5 мг еще дважды, каждые 20 минут, в течение первого часа.
- Бикарбонат натрия в виде4% раствора, 200 мл в/венно капельно.
- Продолжать ингаляции через небулайзер сальбутамола и атровента (2,5 мг и 0,5 мг соответственно) ежечасно.
- Сальбутамол в/венно - при отсутствии эффекта от проводимого лечения, продолжая небулайзерную терапию этим препаратом.
- В/венное введение 2,4% раствора эуфиллина ( если больной не получал эуфиллин в ближайшие часы): медленно, в течение 20 минут, 10,0 - 15,0 мл; затем перейти на капельное введение поддерживающей дозы (около 2 мл 2,4% эуфиллина в час).
- Продолжение дыхательной реанимации, включая лаваж бронхов – отмывание слизистых пробок, обтурирующих бронхиальное дерево, -при отсутствии эффекта от лечения.
9. В процессе лечения следует контролировать: сознание, перкуссию и аускультацию легких, пульс, АД, газы крови, КЩС, ЭКГ.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
