Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 14
Больной 65 лет. Страдает хроническим бронхитом с приступами затрудненного дыхания. Три дня назад после очередного приступа удушья и выраженного надсадного кашля почувствовал резкую боль в груди справа. Появилась одышка и сердцебиение. Эти явления постепенно нарастали, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение больницы. Одышка – до 35 в минуту. Пульс – 120 в минуту. Выраженный акроцианоз. Положение вынужденное – полусидячее.
Вопросы к задаче:
1. Каким еще, не менее значимым, чем хронический бронхит, заболеванием страдает больной? Обоснуйте диагноз этого заболевания и степень тяжести обострения, если у больного приступы удушья с непродуктивным, надсадным кашлем повторяются ежедневно, до 5 раз за сутки.
2. Какое осложнение возникло у больного 3 дня назад?
3. Какие физикальные данные ожидаете получить для подтверждения своего предположения?
4. С какими заболеваниями, при которых тоже внезапно появляется боль в груди, одышка и сердцебиение, следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Какие исследования нужно срочно провести для уточнения диагноза?
6. Какие изменения на рентгенограммах ожидаете получить?
7. Назначьте лечение осложнения.
8. Изложите принципы лечения заболеваний, приведших к осложнению.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 14
1. Наличие приступов удушья и непродуктивного сухого кашля не характерно для хронического, даже обструктивного, бронхита. Это – типичные симптомы бронхиальной астмы. Частота приступов – ежедневные, до 5 раз за сутки, указывает на среднюю степень тяжести обострения. Окончательное заключение о наличии бронхиальной астмы и степени ее тяжести можно будет сделать после мониторинга пикфлоуметрии и реакции ОФВ1 на бронходилататоры (обратимость обструкции).
2. Появление резкой боли в грудной клетке, а затем нарастающей одышки и сердцебиения, появившиеся после приступа удушья и кашля, подозрительны в отношении развития у больного спонтанного пневмоторакса.
3. Для пневмоторакса справа будет характерным отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, перкуторно – тимпанит, ослабление голосового дрожания, дыхания и бронхофонии. Смещение левой границы сердца влево.
4. Появление резкой боли в грудной клетке справа у больного пожилого возраста, сопровождающееся появлением и нарастанием одышки и сердцебиением, заставляет проводить дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда (с атипичной локализацией боли), инфарктом правого легкого, пневмонией.
5. Для уточнения диагноза следует срочно провести: рентгенографию легких, обзорную и правый боковой, ЭКГ.
6. Спонтанный пневмоторакс у нашего больного будет представлять на рентгенограмме участок просветления справа без элементов легочного рисунка, ограниченный с одной стороны грудной клеткой, с другой – четким контуром висцеральной плевры. По видимому, обширного, тотального просветления справа со смещением органов средостения и трахеи мы не выявим, пневмоторакс произошел 3 дня назад, больному не удаляли активно воздух из плевральной полости, тем не менее состояние его остается стабильно тяжелым, но не ухудшается. Значит, нет клапанного напряженного пневмоторакса. Нет и обширного не напряженного пневмоторакса.
7. Характер проводимого лечения обычно зависит от состояния больного и от размеров пневмоторакса. Обычно при относительно небольших его размерах ограничиваются наблюдением за больным, (воздух рассасывается самостоятельно). Но так как больной страдает хронической дыхательной недостаточностью в связи с бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом и выраженной эмфиземой, поэтому, даже небольшой пневмоторакс может ухудшить состояние больного, усугубить дыхательную недостаточность. Поэтому, скорее всего, следует провести осторожно, с учетом эмфиземы легких (опасность ранения легкого) плевральную пункцию с аспирацией воздуха. Одновременно для улучшения бронхиальной проходимости провести интенсивную терапию глюкокортикоидами (преднизолон 90 - 120 мг в/венно на 200 мл физиологического растворора) в сочетании с b2-агонистами короткого действия (сальбутамол 2мг) или комбинированными бронхолитиками (беродуал) через небулайзер (!!!) с увлажненным кислородом.
8. Больному следует назначить комплексное длительное лечение бронхиальной астмы и бронхита базисными препаратами (ингаляционными кортикостероидами + пролонгированными b2-агонистами) в сочетании с пролонгированными холиноблокаторами (тиотропиума бромид) и под контролем пикфлоуметрии. Это будет хорошей профилактикой рецидивов пневмоторакса.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011г.
