Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции

 

В этой части мы должны коснуться того, какую роль играют психоанали­тические концепции в рамках разговорной психотерапии.

 

– 424 –

 

1.3.1. Перенос

 

В общем Роджерс не отрицал, что перенос имеет место в терапевтиче­ском процессе. По мнению многих терапевтов, работающих в рамках разго­ворной психотерапии, сильное подчеркивание отношений переноса внутри психоанализа (по меньшей мере, ортодоксального) не противоречит реальному человеческому аспекту терапии (см. Rogers, 1965). Мидор и Роджерс (Meador and Rogers, 1973) также рассматривают продолжительное протека­ние переноса, проявления которого имеют место не только в начале терапии, в рамках разговорной психотерапии как неправильное развитие терапевтического процесса.

На уровне терапевтической практики Граэсснер (Graessner, 1984) видит основную проблему в решении вопроса о том, какие чувства «переносятся» и какие помогают реальной личности. Само собой, после принятия этого непро­стого решения проблемы не устранились бы, так как необходимая при перено­се техника толкования является основным элементом психоанализа, а не разго­ворной психотерапии. Это противоречит основным принципам разговорной психотерапии, то есть принятию клиента «здесь и теперь как подлинной лич­ности» (с. 89).

Келер-Вайскер (Koeler-Weisker, 1978) перенимает из психоаналитического подхода то, что феномены переноса играют роль в разговорной психотерапии (мягкий позитивный перенос). Однако это не настоящий перенос в аналити­ческом смысле, «так как о нем можно вести речь, строго говоря, только тогда, когда отношения устанавливаются в инфантильной форме, поддерживаются и расширяются манифестные отношения» (с. 845).

Сходство классического психоанализа и клиент-центрированной разговор­ной психотерапии относительно концепции переноса Пфейфер (Pfeiffer, 1987b) видит в следующем:

 

«Оба направления признают, что в терапевтических отношениях встречаются реальные и ирреальные (перенос, проекция) аспекты, и оба стараются упразднить ирреальность и таким образом преодо­леть искажение реальности. На самом деле, речь идет прежде всего о различиях в постановке акцентов. В то время как психоанализ концентрирует свои усилия на переносе (как известно, вплоть до целенаправленного провоцирования «невроза переноса»), он скло­няется к пренебрежению реальными отношениями. С другой сторо­ны, клиент-центрированная терапия так сильно ориентируется на реальные отношения, что из поля ее зрения легко ускользают ирре­альные составляющие» (с. 351).

 

Повсеместная распространненость переноса не отрицается также и Пфей­фером (Pfeiffer, 1987b), который четко выделил четыре точки расхождения (с. 348-349).

 

– 425 –

 

Различные взгляды на тему переноса. Вто время как в психоанализе в цен­тре внимания стоит перенос и эта проблема активно разрабатывается, в разго­ворной психотерапии на первый план выходят терапевтические отношения между клиентом и терапевтом. По сравнению с психоанализом в разговорной психотерапии терапевт играет более активную роль и рассматривается как ре­альная личность.

Влияние приспособления. Классическая обстановка психоанализа являет­ся благоприятной для возникновения процессов переноса и регрессивных процессов (а именно, терапия на кушетке, уменьшения числа зрительных кон­тактов), в то время как обстановка разговорной психотерапии (терапия в по­ложении сидя, контакт глазами с терапевтом и также то, что терапевт делится своими мыслями и чувствами с клиентом) не способствует возникновению переноса.

«Влияние методики». Под этим Пфейфер понимает терапевтические тех­ники и формы воздействия (при психоанализе - свободные ассоциации и заос­трение внимания на ранних периодах жизни). Напротив, в разговорной психо­терапии работа сконцентрирована на текущих переживаниях, даже при пере­работке проблем из прошлого.

«Форма терапевтического отношения». В рамках психоанализа сознатель­но подчеркивается асимметрия терапевтических отношений; в противополож­ность этому, в разговорной психотерапии часто предпринимают попытки лик­видировать или отрицать существующую асимметрию. (Примечание авторов: образ терапевтической ситуации в психоанализе с акцентом на асимметрии терапевтического отношения Хофштэттер (Hofstetter, 1957, с. 169) обозначает как «вспышку гения» Фрейда.)

В этом сравнении Пфейфер исходит из принципов классического психо­анализа. В модифицированных методах глубинной психологии, например «ди­намической психотерапии» по Дурссену (Duerssen, 1988) или терапии струк­турных нарушений, в рамках аналитически ориентированных методов припи­сывается большее значение реальным отношениям, и все же при этом процес­сам переноса и феноменам сопротивления уделяется большее внимание, чем в разговорной психотерапии (Bechmann, 1988).

 

1.3.2. Бессознательное

 

Подчеркивание свободы самоопределения человека в рамках разговорной психотерапии можно с очень большим трудом объединить с пониманием бес­сознательного психоанализом. В психоаналитическом учении о неврозах цент­ральную роль играет принятие бессознательных процессов, в то время как для теории нарушений разговорной психотерапии эта концепция решающего зна-

 

– 426 –

 

чения не имеет. Из этого убедительнейшим образом следует также и различная терапевтическая практика. Бессознательные процессы как таковые не отрица­ются психотерапевтами, работающими в рамках разговорной психотерапии, однако им не приписывается центрального значения в рамках теорий лично­сти, нарушений и терапевтического процесса. Шпейерер (Speierer, 1987) пи­шет по этому поводу следующее:

 

«Разговорная психотерапия не знает понятия "бессознательное". То, что Роджерс подразумевал под выражением "мало осознанное или на грани осознания", - это состояние сознания, которое, пожалуй, соответствует предсознательному в психоаналитической модели. Посему приравнивание бессознательного и того, что находится на грани осознания, невозможно как с позиций разговорной психоте­рапии, так и с точки зрения психоанализа» (с. 517).

 

Также Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1983) отмеча­ют, что понятие бессознательного в разговорной психотерапии не концептуа­лизировано...

 

«в ходе терапии размышление о клиенте не должно перейти эти рамки. Если при этом условии нельзя охватить то, что необходимо понять о клиенте, чтобы иметь возможность эмпатийно реагировать на него, терапевт должен бы задуматься о себе самом. Это, конечно, не означает, что приобретение психоаналитических знаний о человеке следует рассматривать как в какой-либо мере вредящее разговорным психотерапевтам. Здесь лишь имеется в виду, что нехорошо ограничиваться этим знанием, когда следует отвечать себе на вопрос о том, почему я как терапевт не понимаю своего клиента» (Там же, с. 72-73).

 

Авторы также подчеркивают, что концепции психоаналитической теории не являются необходимыми для разговорной психотерапии, хотя описанные феномены как таковые не отрицаются. Скорее, решающим следует назвать ре­ализацию терапевтических отношений, как она описана в главе 2.

1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты

 

Понятие сопротивления нечасто встречается в литературе по разговорной психотерапии, так, Роджерс (1942/72) видит в поведении сопротивления указа­ние на ошибку терапевта в подходе к клиенту. В рамках терапевтических отно­шений терапевт должен создать такой климат, который характеризовался бы ощущением эмпатии и безусловного принятия клиента. Клиент сам определя­ет тему встречи, цель терапии и темп, в котором он хочет работать, и поэтому сопротивление проявляется в значительно меньшем объеме, чем оно проявля­лось раннее в директивных терапиях.

 

– 427 –

 

Противостояние рассматривается в рамках клиент-центрированной концеп­ции для понимания значения и функций, которые сопротивление имеет для кли­ента. Если между клиентом и терапевтом устанавливаются отношения, в кото­рых реализуются три базовые терапевтические переменные - эмпатия, безуслов­ное принятие и конгруэнтность - сопротивление должно стать меньше и клиент сможет открыть для себя восприятия, ранее недоступные вследствие защиты.

Здесь становится ясно, что понятие «сопротивление» в разговорной психо­терапии понимается изначально по-другому, чем в психоанализе: как (оправ­данное) сопротивление против чрезмерно форсированного терапевтического процесса и тем самым против такого образа действий, который на ранней фазе психоанализа проявляется почти всегда!

С точки зрения психоанализа сопротивление является результатом дея­тельности «Я», бессознательные составляющие которого оказывают проти­водействие сознательно желаемому прогрессу терапии (Hoffmann und Hochapfel, 1995). В «анализе сопротивления» прорабатывается прежде всего вид сопротивления (даже в меньшей степени чем то, что защищается с помо­щью сопротивления) как нечто очень характерное для данной личности и как необходимая на более ранних фазах жизни форма преодоления конфликтов. При этом анализ сопротивления - это не самостоятельный метод, а часть бо­лее общего психоаналитического процесса. При проявлении сопротивления оно сразу же прорабатывается. Проработка обозначает также прежде всего принятие и понимание сопротивления как осмысленной защиты клиента (Greenson, 1981).

Итак, относительно обхождения с феноменами сопротивления между дву­мя направлениями терапии обнаруживается полное согласие.

Роджерс (Rogers, 1959/87) тщательно изучал в рамках теории личности и теории нарушений защиту и механизмы защиты. Он исходит из того, что при сильном несоответствии переживаний личности и ставшей ригидной Я-кон­цепции новые восприятия и знания отвергаются, чтобы ничто не угрожало Я-концепции. Защита ведет тем самым к искаженному и селективному вос­приятию.

В качестве механизмов защиты Роджерс рассматривает две основные фор­мы - отрицание и искажение из которых можно вывести все остальные защит­ные механизмы (проекция, рационализация и т. д.).

В этом месте становятся ясным различия в понимании защитных процес­сов в рамках разговорной психотерапии и психоанализа. Рассматриваемые Род­жерсом механизмы защиты направлены против «обнаружения» знаний, кото­рые не соединимы с Я-концепцией. К этому могут также относиться стремле­ния, которые с психоаналитической позиции обозначаются как импульсы вле­чений. Эта модель защиты логично вытекает из представленной выше модели нарушений, существующей в разговорной психотерапии.

 

– 428 –

 

Понимание защиты Роджерсом, с одной стороны является очень широким, однако с другой стороны, в сравнении с учением о защите в психоанализе, слабо дифференцировано.

Для исчерпывающего представления роли сопротивления и механизмов защиты в рамках разговорной психотерапии следует указать на обзор Пфейфера (Pfeiffer, 1987a).

 

МЕТОДИКА ТЕРАПИИ

 

Центральным для техники лечения разговорной психотерапии является предложение отношений терапевта, который должен дать клиенту возможность интегрировать в Я-концепцию до сих пор неконгруэнтные (и в связи с этим не поддающиеся согласованию) знания. Терапевтические влияния (то есть техни­ки) должны базироваться на этой принципиальной позиции.

Если различать со ссылкой на подходы коммуникативных теорий (Watzlawik, Beavkin und Jackson, 1982) уровень содержания и уровень отношений, то каждая терапевтическая техника на уровне содержания имеет последствия для уровня отношений. При условии, что определенное отношение разговорной терапии остается неизменным, на уровне содержания стала бы возможной интеграция моделей из других теорий (например, поведенческих техник) (ср. Jacobs, 1983).

 

Предложение отношений

 

Роджерс сформулировал необходимые и достаточные условия для изменения личности с помощью психотерапии (1957). При этом было определено (см. Tausch und Tausch, 1956) предложение отношений с учетом трех терапев­тических переменных. О рассмотренных Роджерсом необходимых и достаточ­ных условиях Бирманн-Ратьен и его коллеги пишут следующее:

 

«Эти предпосылки содержат необходимые и достаточные условия для конструктивных изменений личности с помощью психотера­пии. Вместе с тем предложение отношений, сделанное психотера­певтом, работающим в рамках разговорной психотерапии, характе­ризуется тремя особенностями: эмпатией, безусловным принятием и согласованностью (конгруэнтностью)» (с. 9).

 

Реализация этого предложения отношений должна быть достаточной и не­обходимой для успеха каждой терапии. Значение этих переменных было дока­зано и многочисленных эмпирических исследованиях (см. Levant und Shilien, 1984; Tausch und Tausch, 1979; Truax und Charknuff, 1967). В рамках обучения

 

– 429 –

 

тренируется реализация терапевтических переменных и посредством стандар­тизованных шкал оценивается и контролируется их осуществление. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают функциональ­ную взаимосвязь условий, связанных со специфическим предложением отно­шений терапевта клиенту в разговорной психотерапии. Авторы подчеркивают, что речь идет не о реализации отдельных переменных и тем самым о «технике беседы», а об установлении терапевтических отношений, которые могут быть определены через три необходимые и достаточные переменные «эмпатия, са­моконгруэнтность и безусловное принятие».

2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)

 

Термином «эмпатия» следует описывать решающую активность терапевта, то самое представление себя во внутреннем пространстве отношений клиента, при котором, с одной стороны, производится четкое ограничение от идентифи­кации с клиентом, а с другой стороны, от общей гуманистической позиции. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают, что эмпатия подразумевает больше чем «вербализацию личностно-эмоционально­го содержания переживаний» и тем самым общие отношения и позицию. Одно только определенное «поведение» во время беседы, которое часто обозначает­ся как «отражение», не гарантирует эмпатийного понимания.

2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)

 

Эта терапевтическая переменная подразумевает «не зависимое от условий принятие и оценивание» клиента терапевтом, однако под ней не следует пони­мать некритическое принятие нежелательных способов поведения клиента. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) описывают эту пере­менную следующим образом:

 

«Безусловное оценивание - это не долгосрочная позиция терапев­та. Если терапевтические отношения складываются таким обра­зом, что терапевту приходится осуществлять оценивание в тече­ние более длительного времени в отношении своего клиента, это означает, что клиент перенимает именно такое отношение к себе, которое ему предложил терапевт, то есть он интересуется тем, что в нем самом рассматривается как в личности, имеющей ценность. Принятие ничего не значит без понимания. Безусловное оценива­ние терапевтом клиента зависит от того, что и как клиент о себе говорит» (с. 26).

 

– 430 –

 

2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)

 

Самоконгруэнтность означает, что пациент не играет роль пациента, то есть, например, не пытается выразить эмпатию, если он ее не чувствует. Род­жерс (1062) говорит по этому поводу следующее:

 

«В первую очередь я допускаю, что терапевт способствует личност­ному росту тогда, когда он является тем, кто он есть, без обозначе­ния границ или масок, когда он отдает себе отчет в чувствах и впе­чатлениях, которые в настоящий момент на него влияют. Для опи­сания этих условий мы использовали понятие конгруэнтности. Под этим мы имеем в виду, что возникающие у терапевта чувства предо­ставляют ему возможность осознанного отстранения от того, что он способен их переживать и что он способен ими делиться, когда это необходимо.

Это означает, что он является сам собой, не отрицает себя. Никто не достигает этого состояния полностью. Все-таки чем больше тера­певт может принять из того, что он воспринимает, когда прислуши­вается к себе, и чем полнее он может переживать свои чувства в их сложности без страха, тем больше мера его конгруэнтности» (Rogers, 1962, цит. по Bierman-Ratjen et al., 1995, с. 26-27).

 

Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) обозначают тера­певтические отношения в рамках разговорной психотерапии и значение трех основных переменных следующим образом:

 

«Вчувствование, принятие и согласованность в терапевтических отношениях следует определять не только как проявления гумани­стичности, но и как особенности манеры работы терапевта. Эмпа­тия, которая сопровождается переживанием безусловного положи­тельного отношения к клиенту, возможна только на основе конгру­энтности. Она не имеет никакого другого воздействия, кроме опи­санного изменения отношения клиента к себе самому. Тем самым не исключаются другие возможные терапевтические цели, которые в основном составляют и содержание ожиданий клиента в отноше­нии результатов терапии и часто являются критерием успешности терапии» (с. 33).

 

2.1.4. Дополнительные переменные

 

Наряду с этими основными переменными Роджерсом, Труа и Чаркнуффом (ср. также Bommert, 1979) были определены следующие терапевтические пе­ременные (дополнительные переменные), на которых, однако, здесь мы не мо­жем останавливаться подробно:

 

– 431 –

 

• конкретность и специфичность выражения;

• непосредственность в межличностных отношениях;

• самораскрытие терапевта;

• конфронтация клиента с/противоречиями в своем поведении.

 

2.1.5. Сравнение предложения отношений

в разговорной и в аналитической психотерапии

 

Для сравнения предложения отношений психоанализа и разговорной пси­хотерапии Шолль-Швингхаммер и Якобе (Schoell-Schwinghammer und Jacobs, 1987) исследовали предложенные Роджерсом основные терапевтические пере­менные - эмпатию, конгруэнтность и принятие - в разговорной психотерапии и психоанализе. Они охватили 26 выборок из терапевтических сеансов обоих направлений и оценили реализацию определенных выше основных перемен­ных с помощью независимых экспертов. (Использовались записи терапевти­ческих сеансов из «Ulmer Textbank» для психоаналитической психотерапии и из психологического института университета в Геттингене для разговорной психотерапии.) Авторы приходят к выводу о том, что в обоих терапевтических направлениях три постулированные Роджерсом основные переменные тера­певтического поведения реализуются в равном объеме, и интерпретируют его следующим образом:

 

«Так как обе формы терапии соответствуют этим критериям в одинаково высокой мере, они представляют собой не противопо­ложное, а как раз напротив, сходное. Этот результат, конечно, может и не быть столь обескураживающим, если принять во вни­мание выдвинутые самим Роджерсом положения о том. что при рассмотрении основных терапевтических переменных речь идет о распространенных повсеместно особенностях поведения, кото­рые являются предпосылками для любого конструктивного про­цесса изменения, в том числе и в психотерапии. В то время как на явном уровне терапевтической практики можно говорить о существующих соответствиях, в отношении теоретических пост­роений моделей проявляются отчетливые различия» (с. 515-516).

 

Келер-Вайскер (Koehler-Weisker, 1978) сравнивает разговорную психоте­рапию с представленным им как «канон технических правил» психоанализом и приходит к заключению, «что разговорная психотерапия развила из одного сег­мента психоаналитической техники самостоятельную технику, которая, очевид­но, также оказывает терапевтическое влияние» (с. 845-846). Автор утверждает, что разговорная психотерапия охватывает только «предпосылки аналитическо­го процесса» (с. 844), после чего может начаться собственно аналитическая работа.

 

– 432 –

 

В противоположность этому Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают:

 

«Центральная тема клиент-центрированного подхода это саморазви­тие. Концепции разговорной психотерапии - изначально концепции процесса, в котором совершается это саморазвитие, и условия этого процесса. Из этих концепций можно вывести и положения теории личности и теории развития, гласящие, что стагнация саморазвития, как правило, имеет свои причины также и в детском опыте. Стагна­ция преодолевается в эффективных терапевтических отношениях, след­ствием которых является все возрастающая открытость для знаний, возрастающая возможность символизировать их значение. Это также означает, что знания осознаются и человек получает возможность пе­реживать их как относящиеся к собственной личности; он может осво­бодить их от жестких конструкций, которые всегда коренятся в про­шлом, объяснить их и привнести их в образ отношений с другими людьми и с самим собой» (с. 41).

 

«Следовательно, попросту неправильно исходить их того, что глав­ная цель психоанализа - исследование бессознательного - играет подчиненную роль в клиент-центрированном подходе. Саморазви­тие в психотерапевтическом процессе обозначено в концепции кли­ент-центрированной психотерапии как независимый от определен­ных условий процесс, который предполагает изменения концепции жизни. Содержание изменений Я-концепции состоит в интеграции знаний, которые до этого момента не могли быть осознаны, в Я-концепцию, и эта интеграция является, в свою очередь, предпосыл­кой успешности процесса саморазвития» (с. 42).

 

Шпейерер (Speierer, 1987) отмечает различия между психоанализом и раз­говорной психотерапией относительно трех упоминавшихся основных переменных. Автор видит причину найденной Шолль-Швингхаммером и Якобсом схожести не в концептуальных совпадениях ортодоксального психоанализа и разговорной психотерапии, а в дальнейшем развитии психоанализа, «при кото­ром на самом деле были открыты элементы разговорной психотерапии и их терапевтическая ценность, хотя чаще всего под другими названиями» (с. 518). Итак, автор объясняет схожесть между разговорной психотерапией и психо­анализом относительно трех основных переменных (эмпатии, конгруэнтности и принятия) дальнейшим развитием ортодоксального психоанализа Фрейда. Здесь следует упомянуть и таких авторов, как Ференчи, Ранк и Балинт. Детали­зированное сравнение клиент-центрированной и психоаналитической (стаци­онарной) групповой психотерапии представляют Экерт и Бирманн-Ратьен

(Eckert und Biermann-Ratjen, 1985).

Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1988) представили сравнительное иссле­дование краткосрочной психотерапии, аналитически ориентированной кратков­ременной терапии и разговорной психотерапии и смогли доказать преимуще-

 

– 433 –

 

ство разговорной психотерапии в 12-летнем катамнезе. Мейер (Meyer, 1991) для объяснения этих результатов определяет разговорную психотерапию как фокальную терапию с «постоянным фокусом», который направлен на восприя­тие и выражение чувств, а также развитие самопринятия. Такому фокусирова­нию за короткое время должны быть обучены большинство клиентов, посколь­ку это приводит к стабильным позитивным результатам.

Следует усомниться в справедливости предпринятой Мейером редукции разговорной психотерапии до фокальной терапии с «постоянным фокусом» (ср. Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995). Скорее, основную часть разго­ворной психотерапии составляет установление позитивных терапевтических отношений, только в рамках которых могут быть возможны терапевтические изменения.

Правда, Хоффманн (Hoffmann, 1992) ставит под вопрос ценность исследо­вания Мейера, так как по его мнению психоаналитическая кратковременная терапия в противоположность разговорной психотерапии может быть проведе­на терапевтом, недостаточно обученным методам такой терапии. Если это ограничение оказывается верным для психоаналитической терапии, то остается открытым, не является ли ограничением и для разговорной психотерапии то, что она не является кратковременным методом (ср. Eckert und Wuchner, 1994). В целом, достаточно спорным является вопрос о том, ведет ли сравнение пси­хотерапевтических методов с атипичными условиями к валидным (то есть к поддающимся обобщению) данным.