Клиент-центрированная разговорная психотерапия

 

ТЕОРИЯ

 

«Клиент-центрированную разговорную психотерапию» ставят в один ряд с психоанализом и поведенческой терапией, понимая ее как метод «гуманистиче­ской психологии», «третьей силы» (Petzold, 1984). Она была разработана в на­чале 40-х годов Карлом Р. Роджерсом в США и главная ее особенность - опти­мистичный образ человека и акцент на свободу выбора. Роджерс рассматрива­ет человека как изначально хорошее, социальное и находящееся в согласии с самим собой существо, особо отмечая его способность при определенных бла­гоприятных условиях понимать себя, свои страхи и конфликты, а также пре­одолевать их для реализации предполагаемой потребности в самоактуализа­ции. Боммерт (Bommert, 1979) предлагает следующее определение разговор­ной терапии:

 

«Разговорная психотерапия - это системная селективная и плано­мерная форма вербальной и невербальной коммуникации и соци­ального взаимодействия между двумя или несколькими людьми: терапевтом (терапевтами) и клиентом (клиентами). Ее цель заклю­чается в уменьшении испытываемых клиентом психических нару­шений, которые являются следствием новой ориентации клиента в переживаниях и поведении, возникающей в результате дифферен­цированного само- и мировосприятия; разговорная психотерапия основана на принципах научной психологии, в особенности психо­логии научения и социальной психологии» (там же, с. 11).

 

Для обстоятельного представления разговорной психотерапии сделаем ссылку на следующие учебники и оригинальные работы Роджерса, на которые частично опирается и наша работа: Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995; Bommert, 1979/1987; Finke, 1994a; Howe und Minsel, 1984; Rogers, 1942/72, 1951/73, 1961/73, 1962, 1978, 1983; Sachse, 1992; Speierer, 1994; Tausch, 1975; Tausch und Tausch, 1979.

 

Историческое развитие

 

Клиент-центрированная разговорная терапия неразделимо связана с име­нем и личностью своего основателя Карла Р. Роджерса (1902-1987), и рассмат­ривать ее стоит прежде всего в контексте жизни этого человека.

 

– 417 –

 

Во время работы в колледже Роджерс занимался консультированием по про­блемам воспитания и выступал с критикой психоанализа 3. Фрейда и позже по­веденческой терапии. Впоследствии он 12 лет проработал клиническим психо­логом в команде, состоявшей из специалистов разных профессий, занимаясь де­линквентными и находящимися в сложной семейной ситуации детьми и юноша­ми. Одним из основных его наблюдений этого времени было то, что директивное и авторитарное поведение дает только поверхностный и кратковременный эф­фект, а клиенты раньше понимают свои проблемы, равно как и пути их решения, когда терапевты создают для них благоприятные условия. Роджерс укрепился в этом мнении после знакомства с психологом и психоаналитиком Отто Ранком (1884-1939). Ранк более 20 лет был одним из ближайших коллег Фрейда, но по­степенно начал все дальше отходить от его теоретических положений, в особен­ности от модели инстанции, и ставил на первый план значение «Эго» как «носи­теля творческой воли» (Pfeiffer, 1980, с. 95). Поэтому Ранка можно рассматри­вать как предшественника сегодняшней «эго-психологии». В центр терапевтических усилий он ставил актуальные переживания пациента и замещал толкова­ние и осознание бессознательного осознанием того или иного переживания, при­чем понимал это как шаг, который пациент делает самостоятельно. Роджерс пе­ренял эти идеи и сделал их основными положениями разговорной терапии.

То, что Роджерс разработал свой собственный подход в области психоло­гии, стало ясно уже в 1942 году, после опубликования им книги «Консультиро­вание и психотерапия». В разработке Роджерсом этого терапевтического на­правления можно выделить три фазы. Первая фаза (приблизительно с 1940 года) может быть обозначена как «недирективная психотерапия» (Rogers, 1942/72). Здесь подчеркивается ненаправляющий и разрешающий образ действий тера­певта и создание свободной от страха атмосферы.

Во второй фазе (приблизительно с 1950 года) на первый план выступает «клиент-центрирование» (Rogers, 1951/73), тем самым подчеркивается значе­ние вчувствования терапевта в мир чувств и переживаний клиента. К этому времени Роджерс разрабатывает также свою теорию личности.

Третья фаза начинается с появлением книги «Необходимые и достаточ­ные условия терапевтических изменений личности» (Rogers, 1957). Здесь автор прежде всего подчеркивает важность терапевтического поведения в рамках разговорной терапии, которое далее систематизировалось и опера­ционализировалось. Также систематически анализировался терапевтический процесс; Харт и Томлинсон (Hart and Tomlinson, 1970) впоследствии разра­ботали для этого шкалу процесса и осуществили ряд эмпирических иссле­дований.

В дальнейшем концептуальном развитии разговорной психотерапии боль­шое значение придается актуальным переживаниям, для этого Гендлин (Gendlin, 1970, 1974) разработал свою собственную теорию личностных изменений.

 

– 418 –

 

Клиент-центрированная разговорная терапия была введена в Германии в 1956 году Р. Таушем; теперь она принадлежит к наиболее полно разработан­ным психотерапевтическим методам. «Общество научной разговорной психо­терапии» (GwG), включающее около 7500 активных членов (из них 350 врачей и 4500 дипломированных психологов), является самым большим психотера­певтическим объединением в ФРГ. Кроме того, существует «Врачебное обще­ство разговорной психотерапии» (AGG), объединяющее около 600 врачей, за­нимающихся разговорной психотерапией.

Клиент-центрированный подход находит свое применение не только в рам­ках психотерапии в узком смысле, но и в других сферах. Здесь следует назвать профилактику и медицинское сопровождение после выздоровления, консуль­тирование, заботу о душевном здоровье и социальную работу, а также педаго­гику, пенитенциарную систему и экономику (сопровождение персонала). В последние годы перед своей смертью Роджерс, так же как и Тауш в Германии, расширил рамки клиент-центрированного подхода до «центрированных налич­ности форм жизни».

 

Представление теории

 

Теоретическая концепция клиент-центрированной разговорной психотерапии Роджерса охватывает следующий ряд теорий:

• теория терапии и изменений личности;

• теория личности;

• теория полноценно функционирующей личности;

• теория межличностных отношений;

• теории практической работы.

Первоначальная модель нарушений и неврозов ориентирована не на нозологию или диагноз (в отличие от соответствующей психоаналитической модели), а на концепцию неконгруэнтности (несогласованности). Таким образом, теоретический акцент в рамках разговорной психотерапии делается в первую очередь на тщательно проверенной и эмпирически хорошо обоснованной теории терапевтического процесса и терапевтического отношения. Однако в 80-х годах началась теоретическая разработка специфического для нарушений учения о болезнях на основании концепции несогласованности внутри разговорной психотерапии (см. ниже, ср. также Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995).

Многие понятия в рамках теорий разговорной терапии могут быть лучше поняты во взаимосвязи, и здесь полезным может оказаться чтение оригинальной литературы; особенно следует отметить перевод опубликованной Роджерсом (1959/87) статьи «Теория терапии, личность и межличностные отношения, как они разработаны в клиент-центрированном подходе».

Ниже мы должны коротко остановиться на «теории терапии и изменений личности» и на модели нарушений, предложенных Роджерсом.

 

– 419 –

 

1.2.1. Теория личности

 

По мнению Роджерса, восприятие, мышление, чувства, переживания и по­ведение человека существенно определяются его Я-концепцией, a Я-концеп­ция понимается как конденсат, сгусток всех субъективных знаний о самом себе. Неблагоприятный опыт может привести к тому, что новые знания не будут ин­тегрированы в ставшую ригидной Я-концепцию, а посему вступят в противо­речие с ней - человек просто перестает доверять своим собственным ощуще­ниям и знаниям. Противоречия между переживаемым и Я-концепцией вызыва­ют страхи, чувство вины, самообесценивание, равно как и отрицание и иска­жение этого нового знания. Разговорная терапия должна дать клиенту возмож­ность реорганизовать свою Я-концепцию таким образом, чтобы восприятия и чувства, которые до сих пор не могли быть актуализированы, реинтегрирова­лись в единую структуру. Это достигается с помощью сочувствующей, уважи­тельной и искренней атмосферы. При этом в качестве теоретической аксиомы принимается тенденция к самоактуализации. Она может быть описана как стрем­ление организма к большей дифференцированности, независимости и ответ­ственности перед собой.

Итак, в разговорной психотерапии господствует оптимистический и пози­тивный образ человека с акцентом на его способность к развитию при благо­приятных внешних условиях (которые могут быть созданы в ходе терапии).

Психоаналитическая теория личности не отрицает эту основополагающую способность человека к развитию. Она подчеркивает важность потребности в повторении, в силу которой люди «снова и снова вызывают одни и те же жиз­ненные кризисы и стечения обстоятельств» (Duhrssen, 1972, с. 34) в смысле «Ты не спасешься бегством».

 

1.2.2. Теория нарушений и диагностика

 

Первоначально Роджерс считал постановку диагноза в рамках разговор­ной психотерапии ненужной и даже вредной для терапевтического процес­са, поскольку таким путем могло было быть потеряно непредвзятое отно­шение к клиенту. На этом основании он разрабатывал теорию нарушений и неврозов, не ориентированную на диагнозы и нозологию. Центральное по­ложение его теории нарушений - воспринятая клиентом неконгруэнтность между Я-концепцией и переживаниями/поведением. Это положение Роджер­са о роли диагностики в рамках разговорной психотерапии современные терапевты уже не разделяют. Так, Боммерт (Bommert, 1980) подчеркивает, что осознанная ответственная работа невозможна без диагностики. Также Тауш уже в 1975 году высказывает мнение, что диагностика обеспечивает более полное и глубокое понимание клиента. Сейчас эта точка зрения об-

 

– 420 –

 

щепринята, а посему в курс обучения разговорной психотерапии включено ознакомление со схемой постановки диагноза и психоаналитическими и би­хевиоральными моделями неврозов.

Неконгруэнтность также может быть понята как «проявление застоя в са­моразвитии и тем самым как нарушение переработки переживаемых событий» Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995, с. 98). В рамках разработанной в дальнейшем теории нарушений внутри клиент-центрированного подхода для различных психических нарушений были описаны типичные застои развития Я-концепции и, соответственно, типичные проявления неконгруэнтности. В свя­зи с этим следует упомянуть следующие работы: Speierer, 1994; Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 19951; Biermann-Ratjen, 1993a, b; Finke und Teusch, 1992). Для полноценного представления следует назвать теорию нарушений погра­ничных пациентов (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995), в которой авто­рам удалось соединить психоаналитические концепции и положения (особен­но Rohde-Dachser, 1994) с ключевыми принципами клиент-центрированного

подхода.

Бирманн-Ратьен (Biermann-Ratjen, 1993a, b) особенно подчеркивает необходимость создания клиент-центрированной теории развития личности и делает акцент на значение процесса идентификации для развития самости.

Шкала способов переработки знаний Сахсе и Мауса (Sachse und Maus, 1991) делает возможным моментальный диагноз дисфункциональной схемы личности в рамках «ориентированной на цель разговорной психотерапии» (Sachse, 1992). Эта шкала, клиническая и эмпирическая валидность которой может считаться доказанной, позволяет проводить диагностику и целеполагание для достижения нормального функционирования схемы переработки знаний.

Чеулин и Глосснер (Tscheulin und Glossner, 1993), а также Чеулин (Tscheulin, 1995) занимались интеграцией структурного анализа социальных отношений (SASB), который был разработан Лаурой Бенджамин. Этот метод служит для диагностики интрапсихической и интерперсональной неконгруэнтности, которая является важной составной частью концепции разговорной психотерапии. Его использование дает возможность планировать по принципу комплементарности дифференциальные терапевтические предложения. Для ознакомления с SASB-методом в целом следует обратиться к работам Бенджамин (Benjamin, 1982), чтобы узнать о принципах его применения в разговорной психотерапии, стоит изучить работу Чеулина (Tscheulin, 1995).

Разработанный Шпейерером анализ неконгруэнтности (Speierer, 1994, 1996) позволяет классифицировать высказывания пациента соответственно концепции неконгруэнтности на нозологические («какова субъективная теория нарушений пациента и в какой степени его страдания или проблема могут быть поняты в рамках теории неконгруэнтности»), этиологические («какие источники неконгруэнтности могут быть распознаны и в каких от-

 

– 421 –

 

ношениях значимости они находятся друг с другом») и феноменологические («какие симптоматические особенности отличают индивидуальную ди­намику неконгруэнтности»). Вместе с тем могут быть диагностированы как индивидуальные условия возникновения неконгруэнтности, так и ее динамика. В этом случае станет возможной модификация метода соответствен­но индивидуальной динамике неконгруэнтности. Первые данные по клини­ческой валидности этого подхода были предъявлены Шпейерером (Speierer, 1994, 1996).

 

1.2.3. Теория терапии

 

Боммерт (Bommert, 1979) столь коротко и емко описал «Теортерапии» Роджерса (ср. 1959/87), что его высказывания должны быть переданы дословно:

 

«Роджерс исходит из того, что у индивидуума, который в данный момент времени еще не обращается за терапевтической помощью, есть организованная структура восприятия самого себя и самости в отношении к миру. Хотя эта структура в некоторых своих мес­тах подвижна, в целом она стабильна и доступна сознанию. Эта структура самости рассматривается как система гипотез того, как можно преодолевать жизненные трудности, причем эти гипотезы могут быть неточными и неправильными относительно объектив­ного состояния реальности. До тех пор пока противоречивость не будет воспринята, самость может оцениваться позитивно и согла­сованно, поведение соответствует гипотезам и концепциям струк­туры самости, и объем осознаваемого напряжения остается мини­мальным.

Если индивидуум воспринимает противоречия вследствие столкно­вения своих потребностей с реальной ситуацией или организация структуры самости перестает быть эффективной, то терапия стано­вится значимой для индивидуума. Восприятия знаний, которые находятся в противоречии с существующей структурой самости, являются угрожающими и поэтому будут искажаться, отрицаться или ошибочно символизироваться.

В разговорной психотерапии такому индивидууму обеспечивается атмосфера расслабления, эмпатии и принятия, в которой через от­ношения с психотерапевтом снова и снова делается доступным зна­ние о свободном от опасений существовании, которое является для индивидуума совершенно новым. Жесткий, строго ограниченный образ организации самости размягчается и сменяется подвижной нечеткой структурой. Индивидуум, который в этой ситуационной данности - которая в значительной мере может быть организована психотерапевтом и находиться под его влиянием - начинает изу­чать поле своего восприятия, получает новые знания, противореча-

 

– 422 –

 

щие прежней картине самого себя и угрожающие ей. Поэтому ин­дивидуум на определенное время (в промежуточной фазе) возвра­щается к предыдущему менее угрожающему "образу", но затем - благодаря принятию и эмпатии в терапевтическом взаимодействии - медленно, шаг за шагом интегрирует противоречивые знания в но­вый измененный "образ".

Эта новая конфигурация самости содержит восприятия, которые до сих пор отрицались, а также точное символизирование более об­ширного спектра знаний.

После фазы, когда отсутствует жесткая концепция самости, следу­ет фаза "реорганизации", которая в значительной мере становится возможной за счет того, что психотерапевт точно согласовывает вос­приятия самости, до этого момента отрицаемые клиентом, и может их недирективно направлять.

Через символизирование и точное определение приобретенного и рас­ширенного фона знаний структура самости становится прочнее: она становится надежным основанием для поведения, позитивное само­сознание и установки уходят на задний план и индивидуум рас­сматривает меньшее количество знаний как угрожающее, так как новая самость существенно лучше согласуется с единством знаний. Движущую силу этого единого развития Роджерс видит в основополагающей тенденции индивидуума к сохранению и дальнейшему развитию организма и самости (с. 25-26).

 

1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие

 

Для объяснения протекающих внутри клиент-центрированной терапии процессов существуют наряду с теорией о Я-концепции Роджерса и более современные теоретические положения. Якобе уже в 1983 году представил эти подходы; речь идет об учебно-теоретической (Martin, 1976), информацирнно-теоретической (Wexler, 1984), феноменологической (Gendlin, 1970), деятельностно-теоретической (Bense, 1981) и коммуникативно-теоретической (Watzlawik, Beavin and Jackson, 1982) моделях. Якобе (Jacobs, 1983), однако, подчеркивает особенное значение сформулированной теории терапевтического отношения, как она была представлена уже Роджерсом (1959/87) и позже (Biermann-Ratjen et al., 1995; Binder and Binder, 1982, 1991).

C начала 90-х годов начинает формироваться новая теоретическая ориен­тация, а также происходит дальнейшее развитие существующей теоретической модели внутри разговорной психотерапии; к сожалению, здесь мы не можем подробно остановиться на их специфике. Как уже ранее упоминалось, Роджерс продолжал разработку модели нарушений в разговорной психотерапии, и в осо­бенности модели неконгруэнтности. Критический обзор определений и пони-

 

– 423 –

 

мания понятия неконгруэнтности представляет Хойер (Ноуег, 1996). Финке (Finke, 1994a, b) приводит определение модели неконгруэнтности Роджерса и ясно показывает параллели и различия с психоаналитической моделью конфликта, Шпейерер (Speierer, 1994) разрабатывает в рамках своей дифференци­альной модели неконгруэнтности (DIM) специфические и неспецифические для нарушений доли конгруэнтности при различных заболеваниях. Дальней­шую разработку методики лечения представляет собой ориентированная на цель разговорная психотерапия Сахсе (Sachse, 1992, 1995), где в центре внимания стоит ориентированная на цель и на действие позиция терапевта. При этом особенное значение получает разработка и разъяснения (эксплицирование) внутренних границ отношений пациента. Задачей терапевта является требова­ние от пациента процесса прояснения этих границ; такое требование становит­ся возможным вследствие установления с пациентом эмпатийных отношений и осуществляется с помощью специальных предложений воздействия, а также конкретных вмешательств. В рамках своей дифференциальной разговорной психотерапии Чеулин (Tscheulin, 1992, 1995) считает важным более гибкий те­ рапевтический образ действий, при котором могут быть удовлетворены инте­ракциональные возможности и потребности пациента с помощью подобающе­го поведения терапевта; Чеулин выделяет это как одну из целей описанной им терапевтической методики. Свилденс (Swildens, 1991) тщательно исследует протекающие внутри разговорной психотерапии процессы и дифференциальное применение клиент-центрированных принципов при лечении психических заболеваний и представляет свой собственный учебник по этой теме. Яркими представителями «интеракционального» направления в разговорной психоте­рапии выступают ван Кессель и ван дер Линден (v. Kessel and v. der Linden, 1993). Авторы подчеркивают значение терапевтических отношений и включе­ния для терапевтического процесса; здесь становится ясной содержательная близость с актуальными психоаналитическими позициями.

Бирманн-Ратьен, Экерти Шварц (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) подчеркивают - именно ввиду многообразия новых теоретических направле­ний - значение предложения отношений внутри разговорной психотерапии, которое было бы неправильно понимать как «терапевтическую технику». Вме­сте с тем авторы фокусируют внимание на основной части целей разговорной психотерапии.