Эффективность, показания и интеграция

2.2.1. Эффективность

Разговорная психотерапия, наряду с психоаналитически ориентированными и поведенческими методами, относится к тем трем психотерапевтическим направлениям, действенность которых можно рассматривать как научно доказанную. (см. Grawe, Donati und Bernhauer, 1994; Meyer et al., 1991). Между тем как психоаналитики, так и сторонники разговорной психотерапии высказывают предположения о том, что в рамках мета-анализа Граве эффективность разговорной психотерапии и психоанализа систематически недооценивается. Основанием для этого замечания является, например, то, что средняя продолжительность курсов разговорной терапии, использованных для мета-анализа, составляет «чаше всего менее 20 встреч» (Grawe et al., с. 696). Столь краткая работа осуществляется чаще всего с помощью «квази-экспериментального» подхода в терапевтических группах или с использованием контрольных групп и рандомизации. На практике уже в 50-е годы продолжи-

– 434 –

тельность курсов разговорной психотерапии (Rogers and Dymond, 1954) составляла более 31 встречи. Экерт и Вухнер (Eckert und Wuchner, 1994), проведя репрезентативный опрос 300 опытных терапевтов, работающих в рамках разговорной психотерапии, со средним опытом терапевтической работы около 14 лет, обнаружили, что средняя продолжительность терапии составляет 69,2 часа и варьируется в зависимости от картины нарушений. То есть можно предположить, что изученные в рамках мета-анализа сеансы разговорной психотерапии не являются показательными. Так как по меньшей мере в отношении количества часов терапии существует четкая взаимосвязь между продолжительностью терапии и успехом лечения (Howard et al., 1986, Orlinsky and Howard, 1986), можно вслед за Бирманн-Ратьеном, Экертом и Шварцем (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) предположить, «что эффективность.разговорной психотерапии в проведенных до сих пор мета-аналитических исследованиях систематически недооценивалась». При прямом сравнении разговорной психотерапии и психоаналитической терапии систематические различия в эффективности этих обеих форм терапии, по мнению Граве и его коллег, не обнаруживаются.

Проведенное Граве сравнение разговорной психотерапии и ориентированных на поведенческую терапию методов опирается в общем только на 9 исследований, в которых Граве обнаружил превосходство поведенческой психотерапии над разговорной психотерапией. В более современных мета-аналитических исследованиях (Greenberg, Elliot and Lietaer, 1994; Elliot, 1996) такое превосходство поведенческой терапии над разговорной психотерапией не обнаруживается. Этому можно найти несколько причин. Одна из них кроется в том, что в более новых мета-исследованиях принимаются во внимание также исследования, которые были опубликованы после 1982/83, другая - в том, что учитываются методы, представляющие собой дальнейшее развитие классической клиент-центрированной психотерапии (например, подход Райса и Гринберга (Rice and Greenberg; 1984). Кроме того, в мета-анализе Граве недооценивается долговременное действие исследуемых форм терапии.

2.2.2. Показания

Вопросы показаний стали актуальными для психотерапии только в рамках различных психотерапевтических исследований, которые с 1967 года финансировались больничной кассой Германии, а также в рамках вопроса об интеграции различных терапевтических методов (см. ниже). Этот общий обзор показывает, что при рассмотрении вопроса об интеграции наряду с научными играют роль также и другие интересы. В целом, можно отметить, что до сих пор не существует необходимых контрольных критериев для дифференциальных показаний, то есть для ответа на вопрос о том, «какая форма психотерапии

– 435 –

какому пациенту подходит» (Zielke, 1979) или, по меньшей мере, единых нозологических и диагностических подходов. Тем самым показания часто зависят от теоретической подготовки терапевта, что может привести к различным решениям для одного и того же пациента. На вопрос о показаниях к разговорной психотерапии Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995), используя клиент-центрированный подход, отвечают следующим образом:

«Разговорная психотерапия как лечебная процедура рекомендована тогда, когда:

1) нарушение является психическим, то есть в основе его лежит неконгруэнтность;

2) у клиента задана Я-концепция и некоторая способность строить отношение к самому себе;

3) клиент в определенной степени воспринимает свою неконгруэнтность как таковую и это восприятие связано с желанием изменений;

4) клиент может воспринять и принять предложение отношений разговорной психотерапии;

5) в устранении неконгруэнтности в переживаниях клиента можно увидеть как минимум первый шаг к преодолению его психических нарушений или к решению его проблем, а также если терапия приведет к прояснению проблемы» (с. 155).

В разговорной психотерапии не считаются возможными - так же как и в ориентированных на глубинную психологию методах - положительные показания только на основании схемы классификации (ср. Janssen und Scheinder, 1994; Eckert, 1994). Несмотря на это, имеется положительный опыт для большого числа психоневротических, психореактивных, психосоматических, а также психотических нарушений (Eckert 1994; Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995).

Экерт (Eckert, 1994), а также Бирманн-Ратьен, Экерт и Шварц (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995, c. 160-161) в качестве лучшего показателя для предсказания успешности психотерапии выделяют «способность пациента рассматривать специфическое терапевтическое предложение». Для разговорной психотерапии Экерт и Бирманн-Ратьен (Eckert, Biermann-Ratjen, 1990), а также Амбюэль и Граве (Ambuehl und Grawe, 1988) предоставляют соответствующие эмпирические результаты. Рудольф и его коллеги (Rudolf et al., 1988) сообщают о сопоставимых результатах для психоаналитической терапии.

Дифференциальные, то есть специфические для школ, показания представляют собой особую форму селективных показаний, когда ставится вопрос, подходит ли данный клиент для данной формы психотерапии. При адаптивных показаниях, напротив, оценивают, подходит ли метод клиенту, и модифициру-

– 436 –

ют его соответственно. Цильке (Zielke, 1979), тщательно проанализировав проблему показаний, пришел к выводу о предпочтительности адаптивных показаний. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995, с. 169) высказываются против адаптивной модели показаний, так как

«терапевт всегда находится в той же ситуации, что и клиент», «постольку поступки могут следовать только на основании его вчувствования в переживания клиента и всегда могут быть разработаны только в конкретном терапевтическом процессе».

Противоположный подход представляет Сахсе (Sachse, 1992, 1995; Sachse und Maus, 1991) со своей ориентированной на цель разговорной психотерапией: в ней должны быть созданы специфические предложения отношений для достижения индивидуальных целей клиента. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995) исходят из того, что адаптивная модель показаний нарушает существенные принципы клиент-центрированной концепции. В то же время авторы подчеркивают, что клиент-центрированный подход

«допускает очень сильно дифференцированные действия психотерапевта в рамках разговорной психотерапии, что акцентируют некоторые критики, а также представители разговорной психотерапии» (с. 180).

2.2.3. Интеграция

На проблему интеграции различных психотерапевтических направлений в рамках разговорной психотерапии существуют противоположные точки зрения. Так Чеулин (Tscheulin, 1980) считает необходимым

«в рамках отдельных терапевтических направлений продолжать работу над закладкой теоретического и эмпирического фундамента, чтобы достичь большей точности в описании и объяснении процессов изменения» (с. 64).

Однако сравнить найденные механизмы действия можно только с помощью совместной (мета-) психотерапии и отказа от ортодоксальных точек зрения, поскольку лишь такой подход в конце концов может обеспечить интеграцию.

Подобные аргументы предоставляет Найденбах (Neidenbach, 1982):

«Между подходом разговорной психотерапии и психоаналитическим на самом деле есть существенные отличия, которые не следует недооценивать. Если бы эти дисциплины были одинаковы, для обеих это означало бы потерю их основного ядерного содержания, что повредило бы как научному развитию, так и терапевтической практике» (с. 86).

Немногочисленные попытки интеграции (Wild-Missong, 1983), как правило, остаются чисто теоретическими и эклектичными.

– 437 –

Граве (Grawe, 1995) делает попытку создания метатеории более высокого уровня с помощью своей «общей психотерапии». Существующие до сих пор терапевтические школы он рассматривает в целом как устаревшие, поскольку они не смогли разъяснить кажущиеся противоречивыми знания, полученные в психотерапевтических исследованиях. Поэтому он настаивает на теориях «второго поколения», которые должны интегрировать актуальные эмпирические результаты психотерапевтических исследований. В качестве гарантированных компонентов общей психотерапевтической теории изменений Граве постулирует четыре психотерапевтических принципа действия («активизация ресурсов», «актуализация проблемы», «активная помощь по преодолению проблемы» и «перспективы прояснения») и делает их центральными компонентами своей «общей психотерапии». Если классифицировать существующие терапевтические школы по этим четырем принципам, то, по мнению Граве (с. 141), сутью классического психоанализа является область пересечения «перспективы прояснения» и «актуализации проблемы», в то время как классическая поведенческая терапия не уделяет этой области достаточно внимания.

Также Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей «общей модели психотерапии» предлагает концептуальную модель границ психотерапевтического процесса, которая должна способствовать интегративной терапевтической работе. По его мнению, психотерапевтический процесс следует рассматривать с учетом 6 аспектов:

• формальный (терапевтический договор);

• технический (терапевтические мероприятия);

• интерперсональный (терапевтические отношения);

• интраперсональный (внутренняя самоотнесенность);

• клинический (непосредственные действия в ходе терапевтического сеанса);

• временной (последовательно протекающий процесс).

Под девизом «Учись у многих» Орлинский пропагандирует адаптивный терапевтический способ поведения, ведущий к интеграции различных терапевтических школ.

Сблизятся ли различные терапевтические направления в дальнейшем, покажет время. Без метатеории более высокого уровня, которая, помимо всего прочего, должна быть внутренне согласованной, это может быть осуществлено только в том случае, если обе стороны будут стимулировать друг друга к дальнейшей работе, переведут соответствующие понятия в свои теоретические системы отношений и тем самым интегрируют их, не теряя свой профиль.

В действительности, некоторые попытки интеграции были предприняты, но они требуют дальнейшей разработки. Нет окончательного ответа и на вопрос: являются ли они в общем желательными и не пропадут ли из-за интеграции в рамках общей психотерапии характерные черты терапевтических школ (что, в противоположность мнению Граве, рассматривается не как однозначно негативное).

– 438 –

ОБУЧЕНИЕ

(по состоянию на 1996 год, с учетом учебных программ с декабря 1993)

До обучения разговорной психотерапии допускаются дипломированные психологи и врачи. В ФРГ это обучение проходит в рамках Общества научной разговорной психотерапии и делится на два этапа:

Базовое обучение разговорной психотерапии продолжается 1,5 года, охватывает 300 часов обучения теории, практики и самопознания и заканчивается так называемым «А-членством».

Дополнительное обучение разговорной психотерапии проходит параллельно с работой и продолжается по меньшей мере 2 года, охватывает 700 учебных часов (150 часов теории, 150 часов практики, 200 часов терапевтической практики и 200 часов супервизорства терапевтической практики), законченную индивидуальную терапию, а также успешное окончание 5 самостоятельно проведенных и тщательно задокументированных терапевтических курсов, для которых проводят основательную пре-, пост- и сопроводительную диагностику.

По окончании обучения контролируются приобретенные знания и готовность.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

28-летний холостой студент, изучающий сельское хозяйство, обратился за психотерапевтической помощью. У него была обнаружена атопическая экзема, и поводом к обращению было беспокойство о том, что в связи с началом отношений сдевушкой экзема может стать сильнее.

Симптоматика

У пациента со второго года жизни наблюдается аллергическая бронхиальная астма в связи с Rhinitis allergica, из-за которой он непрерывно находится на лечении у специалистов. Острые тяжелые приступы астмы в течение последних лет не наблюдаются, а проявляющаяся особенно сильно по ночам легкая симптоматика хорошо лечится медикаментозно.

С началом первых серьезных отношений 7 лет назад появилась эндогенная экзема, которая явственно уменьшила вероятность большей близости с подругой; при временном пространственном отделении наступало улучшение. На момент обращения у пациента начали формироваться новые отношения, и он намеревался сделать их более близкими, но опасался, что экзема проявится снова. Других симптомов и жалоб не наблюдалось.

Пациент описывает себя как спокойного и сдержанного, ему нелегко выражать свои чувства, но в остальном он вполне доволен собой.

– 439 –

Биография

Пациент является вторым из двух сыновей руководящего pa6отника (+32) и его супруги (+31). Отец очень интеллектуальный и неэмоциональный человек, имеет жесткие (почти ригидные) принципы и всегда оставался очень дистанцированным от детей. В пубертате между ним и пациентом из-за этого часто возникали столкновения. Мать более эмоциональна, к ней пациент относится хорошо, однако в конфликтах она занимала сторону отца. На момент терапии после нескольких стажировок, в том числе и за рубежом, пациент изучает сельское хозяйство и стремится к исследовательской деятельности. Первые прочные отношения продолжались с 20 до 25 лет. Тогда экзема в первый раз очень сильно появилась на лице, локтях и шее. Во время пространственного разделения (когда пациент был за рубежом) симптомы всякий раз исчезали. В последний год отношений пациент жил вместе со своей подругой, что привело к большим сложностям. Пациент чувствовал себя некомфортно, поэтому возвратился домой, подруга чувствовала себя нелюбимой и отвергнутой и поэтому прекратила отношения.

Диагноз

Психологические факторы (ICD-10: F54) при атоническом заболевании бронхиальной астмой и Rhinitis allergica (ICD-10: J45.9) и эндогенной экземой (ICD-10: L125).