Структурированное интервью

Пациентов с тяжелыми нарушениями становится все больше, и это приве­ло к разработке таких модификаций диагностической процедуры, где принимается в расчет специфика каждого конкретного заболевания. Между тем, в связи с прогрессом психоаналитической теории и терапии возникла необходимость более точного понимания психических структур (Ид, Эго, Суперэго) и возникающих здесь интра- и интерпсихических конфликтов, равно как и пони­мания хода и уровней развития структуры в целом и ее функций; при этом прежде всего речь шла о различимых при переносе моделях и уровнях объектных отношений, а также способностях больного к ауто- и аллопластической адаптации (см. также Streeck, 1983, 1984; Weiderhammer, 1987).

В этом направлении работала Анна Фрейд и ее коллеги и именно благодаря их усилиям были осуществлены эти модификации; ими был представлен профиль взрослого человека с детализированными критериями оценки личности (Freud, Nagera und Freud, 1965).

– 187 –

Бланк и Бланк (Blanck und Blanck, 1981, с. 119) представили свои психо­аналитически-клинические представления в концепции «описательного диаг­ноза развития», на которой основывается оценка структуры Я, включающей симптом.

Ниже мы остановимся на разработанном Кернбергом (Kernberg, 1985, 1985a) «структурированном интервью».

Как показал Кернберг (Kernberg, 1988a), развитие психиатрического ин­тервью в США характеризовалось тем, что акцент под влиянием психоанали­тической теории и практики был смещен со стандартных вопросов традицион­ного психиатрического обследования на взаимодействие между интервьюером и пациентом, и на психодинамически ориентированные стратегии интервью (Deutsch und Murphy, 1955; Fromm-Reichmann, 1950; Gill, Newmann und Redlich, 1954; Sullivan, 1954, см. также Redlich und Freedman, 1970). Структурирован­ное интервью, разработанное Кернбергом, представляет собой второе поколе­ние ранних «динамических интервью». Это была попытка связать историю заболевания пациента и его общее психическое функционирование с его взаимо­действием с диагностом. В данном подходе одинаково важная роль отводится как описанию психопатологии, так и анализу отношений; он может использо­ваться для решения диагностических, прогностических и терапевтических за­дач первичной беседы (Buchheim, Cierpka und Scheibe, 1988; Ermann, 1980, 1991; см. также Thomae und Kaechele, 1985). Интервью концентрируется на симпто­мах, конфликтах или сложностях, которые демонстрирует пациент, и на осо­бенных формах, в которых они проявляются в актуальном взаимодействии. Влияние интервьюера приводит к конфронтации, поскольку актуализирует за­щитные процессы; они связаны с конфликтами идентичности, с проверкой ре­альности или искажением интернализированных объектных отношений, а так­же с аффективными и когнитивными конфликтами.

Кернберг описывает следующие формы влияния.

Прояснение относится к общему исследованию всех тех элементов расска­за пациента, которые неопределенны, спутаны, противоречивы или неполны. Целью проясняющего вмешательства является приближение сознательного и бессознательного материала к осознанию без провоцирования пациента.

С помощью конфронтации необходимо обратить внимание пациента на те аспекты взаимодействия, которые предположительно указывают на конфликт­ное функционирование и процессы защиты, противоречивые представления самости и объектов, а также на уменьшение осознания реальности.

Посредством интерпретации совершается попытка установить связь сознательного или предсознательного материала с гипотетически допускаемыми бессознательными мотивами в ситуации «здесь и сейчас». При этом актуаль­ная информация связывается с лежащими в ее основе страхами, мотивами, кон­фликтами.

– 188 –

Видимые реакции переноса создают контекст для таких интерпретаций, ко­торые связывают актуальные нарушения в «здесь и сейчас» с опытом пациента прошлом («там и тогда»). С одной стороны, этот подход направлен на то, чтобы прояснить для дифференциального диагноза уровни организации психического функционирования (структура личности больных неврозами, психозами, пациентов с пограничными нарушениями), причем основное внимание направлено на такие аспекты, как степень интеграции идентичности, качество механизмов защиты и способность к проверке реальности. С другой стороны, необходимо получить информацию о существенных прогностических и тера­певтических импликациях (мотивация, способность к интроспекции и образо­ванию рабочего союза, потенциал к совершению действий и психотической декомпенсации).

Циркулярная процедура, предложенная Кернбергом, развивается после ввод­ного вопроса по циклу «основных симптомов ключевых патологий», который нанесен на контур круга (см. Kernberg, 1988a, с. 50). Затем, посредством опи­санных выше форм влияния (прояснение, конфронтация, интерпретация), ис­следуются модели поведения и проявляющиеся во взаимодействии симптомы.