Пациентов с тяжелыми нарушениями становится все больше, и это привело к разработке таких модификаций диагностической процедуры, где принимается в расчет специфика каждого конкретного заболевания. Между тем, в связи с прогрессом психоаналитической теории и терапии возникла необходимость более точного понимания психических структур (Ид, Эго, Суперэго) и возникающих здесь интра- и интерпсихических конфликтов, равно как и понимания хода и уровней развития структуры в целом и ее функций; при этом прежде всего речь шла о различимых при переносе моделях и уровнях объектных отношений, а также способностях больного к ауто- и аллопластической адаптации (см. также Streeck, 1983, 1984; Weiderhammer, 1987).
В этом направлении работала Анна Фрейд и ее коллеги и именно благодаря их усилиям были осуществлены эти модификации; ими был представлен профиль взрослого человека с детализированными критериями оценки личности (Freud, Nagera und Freud, 1965).
– 187 –
Бланк и Бланк (Blanck und Blanck, 1981, с. 119) представили свои психоаналитически-клинические представления в концепции «описательного диагноза развития», на которой основывается оценка структуры Я, включающей симптом.
Ниже мы остановимся на разработанном Кернбергом (Kernberg, 1985, 1985a) «структурированном интервью».
Как показал Кернберг (Kernberg, 1988a), развитие психиатрического интервью в США характеризовалось тем, что акцент под влиянием психоаналитической теории и практики был смещен со стандартных вопросов традиционного психиатрического обследования на взаимодействие между интервьюером и пациентом, и на психодинамически ориентированные стратегии интервью (Deutsch und Murphy, 1955; Fromm-Reichmann, 1950; Gill, Newmann und Redlich, 1954; Sullivan, 1954, см. также Redlich und Freedman, 1970). Структурированное интервью, разработанное Кернбергом, представляет собой второе поколение ранних «динамических интервью». Это была попытка связать историю заболевания пациента и его общее психическое функционирование с его взаимодействием с диагностом. В данном подходе одинаково важная роль отводится как описанию психопатологии, так и анализу отношений; он может использоваться для решения диагностических, прогностических и терапевтических задач первичной беседы (Buchheim, Cierpka und Scheibe, 1988; Ermann, 1980, 1991; см. также Thomae und Kaechele, 1985). Интервью концентрируется на симптомах, конфликтах или сложностях, которые демонстрирует пациент, и на особенных формах, в которых они проявляются в актуальном взаимодействии. Влияние интервьюера приводит к конфронтации, поскольку актуализирует защитные процессы; они связаны с конфликтами идентичности, с проверкой реальности или искажением интернализированных объектных отношений, а также с аффективными и когнитивными конфликтами.
Кернберг описывает следующие формы влияния.
Прояснение относится к общему исследованию всех тех элементов рассказа пациента, которые неопределенны, спутаны, противоречивы или неполны. Целью проясняющего вмешательства является приближение сознательного и бессознательного материала к осознанию без провоцирования пациента.
С помощью конфронтации необходимо обратить внимание пациента на те аспекты взаимодействия, которые предположительно указывают на конфликтное функционирование и процессы защиты, противоречивые представления самости и объектов, а также на уменьшение осознания реальности.
Посредством интерпретации совершается попытка установить связь сознательного или предсознательного материала с гипотетически допускаемыми бессознательными мотивами в ситуации «здесь и сейчас». При этом актуальная информация связывается с лежащими в ее основе страхами, мотивами, конфликтами.
– 188 –
Видимые реакции переноса создают контекст для таких интерпретаций, которые связывают актуальные нарушения в «здесь и сейчас» с опытом пациента прошлом («там и тогда»). С одной стороны, этот подход направлен на то, чтобы прояснить для дифференциального диагноза уровни организации психического функционирования (структура личности больных неврозами, психозами, пациентов с пограничными нарушениями), причем основное внимание направлено на такие аспекты, как степень интеграции идентичности, качество механизмов защиты и способность к проверке реальности. С другой стороны, необходимо получить информацию о существенных прогностических и терапевтических импликациях (мотивация, способность к интроспекции и образованию рабочего союза, потенциал к совершению действий и психотической декомпенсации).
Циркулярная процедура, предложенная Кернбергом, развивается после вводного вопроса по циклу «основных симптомов ключевых патологий», который нанесен на контур круга (см. Kernberg, 1988a, с. 50). Затем, посредством описанных выше форм влияния (прояснение, конфронтация, интерпретация), исследуются модели поведения и проявляющиеся во взаимодействии симптомы.
