О диагностике объектных отношений

 

Важным шагом разъяснения на пути формирования клинических заключе­ний в психоаналитической диагностике может служить отделение неврозов конфликта от нарушений, обусловленных патологиями развития, или травма­тогенных. В качестве особенно важного критерия дифференциации выступает при этом мера индивидуальности или неиндивидуальности доминантных объек­тных отношений.

Диагностика объектных отношений в ходе диагностической беседы может производиться посредством реинсценировок, определенных переносом и контр­переносом в ситуации врач-пациент. Спонтанная аффективная реакция диагно­ста на первоначальное предложение отношений, которое осуществляет пациент, это важный индикатор того, стремится ли пациент к персональным отношениям (персональный перенос) или у него есть тенденция делать терапевта субститу­том важного для него внутреннего частного объекта (примитивный перенос), то есть возраст и инаковость партнера не принимается во внимание. Предложение переноса персональных отношений, как правило, не является тревожащим, че­ловеку оставляется возможность для дружественно-дистанцированного интере­са, тогда как тенденция к инструментализации, к «гашению личности другого», которая содержится в образце отношений к частным объектам, вызывает у диаг­носта (тотчас или через некоторое время) более или менее интенсивные аверсив­но-агрессивные реакции, хотя это может проявляться и в форме несильной анти­патии. Замедление таких реакций может иметь место в том случае, если пациент возводит диагноста в ранг идеализированного частного объекта и направляет на него соответствующие ожидания; затем может случиться так, что терапевт сна­чала реагирует позитивными аффектами с состраданием, симпатией, желанием помочь и дать совет, заботой, а агрессивно-аверсивные аффекты проявляются только тогда, когда идеализация становится тяжелым разочарованием для паци­ента. Только когда терапевт допускает такие аффекты и понимает причины их возникновения, когда он таким образом защищает свою личность, то у него по­является возможность относиться к пациенту с отстраненностью и дружеским интересом, пережить отграничение, которое соответствует его профессиональ­ной роли терапевта и помощника, защищая которую, он, поддерживая постоян­ное внимание, может сделать доступными для процесса диагностического про­яснения собственное внутреннее пространство субъективного опыта, воспоми­наний, фантазий, чувств, ощущений, импульсов, мотиваций.

Способность к персональным объектным отношениям связана с допуще­нием трехсторонности, с включением «третьего объекта», принятием автори­тета инаковости; поэтому при дифференциальном диагнозе персональных либо аперсональных объектных отношений всегда следует обращать внимание и на признаки трехсторонности.

 

– 199 –

 

В соответствии с этим следует прояснить, переживает ли пациент схожесть объекта и своей самости, создает близость, мотивирует выбор симпатии, то есть дает возникнуть личностным отношениям обмена, или отождествляет объект со своей собственной самостью или частями собственной самости, пе­реживает его как конгруэнтный и, тем самым, строит аперсональные частные объектные отношения. При дифференциальном диагнозе должно быть уточне­но, имеет ли пациент по отношению к объекту установку «ты - как я» или уста­новку «ты - это я», хотя это сформулировано не совсем правильно, поскольку в переживании «ты» объект уже определяется как отделенный от самости. Не­восприятие индивидуальности другого фактически означает его упразднение, удаление; партнер не рассматривается как сущность, личность с собственны­ми правами. Это также происходит, если пациент отождествляет диагноста с плохим/хорошим частным объектом (интроектом), который он воспринимает не как часть своей самости и которого он отныне в другом отвергает, ненави­дит, презирает и которому сопротивляется.

Дифференциально-диагностическое прояснение индивидуальности отно­шений в противоположность аперсональности, трехсторонности в противопо­ложность псевдодиаде и монаде, важно также и для показаний к терапии: «оза­рение» и «толкование», равно как и «конфликт», представляют собой существен­ные элементы психоаналитически интерпретируемых вариантов подхода триа­дических констелляций. Их применение обосновано тогда, когда пациент спо­собен переживать существование третьего объекта; не показан такой подход для пациентов с тенденцией к построению псевдодиадических или монадных отношений (Heigl-Evers, 1993).

Если пациент располагает доминантным личностным образцом объект­ных отношений, тогда следует обратить внимание на вопрос о значимой для патологии ранней трехсторонней констелляции, как она отражается в поле от­ношений диагностической ситуации.

При этом речь идет об:

• определении особого положения данной личности (пациента) в треуголь­нике (на каком месте она расположена?);

• определении инстинктивных и нарциссических потребностей, которые хотят удовлетворить друг за счет друга партнеры в треугольнике (чего хочет данная личность [пациент] и от кого?);

• определении модели взаимодействия в треугольнике (кто, как, с кем об­ращается?) (Heigl-Evers und Weidenhammer, 1988, с. 127).

Информация, необходимая для ответа на эти вопросы, может быть получе­на как в поле взаимодействий в ходе диагностики, так и на основании взаимо­действий в пусковой ситуации и актуальных социальных взаимодействиях па­циента, а также с учетом данных о взаимодействии со значимыми ранними референтными личностями.

 

– 200 –

 

В качестве третьего объекта в рамках отношений переноса-контрперено­са возникающих в ходе диагностического процесса, может быть представлена мать, которая реагирует в форме ревности и стремится помешать тому, чтобы пациентка (дочь), занимаясь психотерапией, посещала терапевта (отца). Это может стать заметно для терапевта тогда, когда он обнаруживает неудоволь­ствие и досаду в отношении этой матери, так как она стоит на пути его влияния на выздоровление и благополучие ребенка. Таким образом намечается базовая трехсторонняя модель, в которой пациент находится между обоими ревностно соперничающими друг с другом объектами. Такой же образец может быть с большой долей вероятности обнаружен в текущих отношениях, возможно, так­же и в пусковой ситуации.

Третий объект может быть, разумеется, представлен скрыто, тайно; так, па­циент может сам себе говорить о том, что он не справляется с требованиями учебы, которую он выбрал сам, и однозначно не справится с предстоящими экза­менами. Терапевт, исходя из своего контрпереноса, может в таком случае реаги­ровать таким образом, что он будет находить эти жалобы раздражающими и бу­дет настоятельно просить пациента засесть за зубрежку и просто приложить боль­ше сил. Тогда формируется треугольник, в котором пациент чувствует сильное давление, исходящее от обоих объектов, требующего и наказывающего.

Пытаясь ответить на второй вопрос, нужно направлять усилия на то, что­бы выяснить потребности и желания, формирующие конфликт, о которых речь идет при рассмотрении возникновения неврозов (инстинктивные жела­ния, нарциссические потребности, желания отношений, аффективные потреб­ности). Следует - как в ситуации «здесь и сейчас», так и в текущем социаль­ном и в раннем поле отношений, а также в констелляциях пусковой ситуа­ции - определить, какие детерминанты желаний и влечений здесь присутству­ют. В связи с этим можно ориентироваться на следующие описанные в лите­ратуре вопросы (Bothe-Weidenhammer, 1989; Hoffmann und Hochapfel, 1991; Waelder, I960),

• Какая инстинктивная потребность (орального, анального, фаллическо­го, генитального типа) наиболее заметна?

• Какие импульсы либидозного и агрессивного качества проявляются у пациента во взаимодействии? Какое либидозное или агрессивное удовлетворе­ние приобретает пациент в результате своих действий?

• Какое подтверждение выносит он из своего способа презентировать себя и строить отношения с партнером?

• Какие действия по сохранению и контролю, действия в направлении обеспечения принятия себя совершает пациент?

В дополнение следует еще добавить вопрос о том, в какой степени присут­ствует потребность в наказании или потребность в вознаграждении, мести и восстановлении благополучия. Кроме того, следует установить степень выра-

 

– 201 –

 

женности потребности в близости или дистанции, в поддерживающей и весо­мой зависимости или в решительной автономии или автаркии.

Для ответа на третий из приведенных вопросов следует привлечь как ин­формацию о собственно диагностической ситуации, так и о пусковой ситуа­ции, об актуальном социальном поле отношений, а также о ранних констелля­циях. Это необходимо для того, чтобы понять ставшие привычными для паци­ента предложения взаимодействия и ответные реакции его объектов. При этом большую диагностическую значимость имеет установление и точное опреде­ление аффектов, которые придают определенный оттенок таким интеракциям в переживании пациента. В аспекте психологии аффектов здесь имеют значе­ние как направленные на объект, так и направленные на самость аффекты.

Также когда в переживаниях пациентадоминируют аперсональные объек­тные отношения, необходимо исследовать трехсторонние образования и вари­анты развития.

При рассмотрении первого вопроса - об особенном положении пациента в треугольнике отношений - может выясниться, что третий объект не имеет ни­какого личностного существования; что скорее существует (псевдо-) диадичес­кая констелляция, которая в основе своей монадна.

При дальнейшем диагностическом прояснении второго вопроса (чего хо­чет этот человек [пациент] и от кого в треугольнике?) он модифицируется в вопрос о том, чего хочет пациент от относящегося к нему (псевдо-)диадичес­кого объекта. Спектр ответов широк: он, вероятно, хочет, чтобы идеализиро­ванный вследствие этого объект служил преображению его самости, или он хочет, чтобы, взяв на себя защиту от раздражителей, объект обеспечил бы ему благополучие или чтобы он был в постоянном распоряжении для удовлетворе­ния инстинктивных желаний орального характера (постоянный доступ); или он хочет, чтобы объект сдерживал свои агрессивно-садистские инстинктивные потребности или, наоборот, всегда был доступен для удовлетворения мазохис­тских потребностей наказания. (Псевдо-) диадический объект необходим в связи с потребностями в автономии/зависимости, или он рассматривается в отноше­нии эксцессивной зависимости как предмет симбиотического слияния, или жестко отталкивается вследствие потребностей в автономии или автаркии. Нередко (псевдо-) диадический объект становится адресатом сильного аффек­та мести с относящимися к этому импульсами враждебности или же эксцес­сивными требованиями восстановления благополучия.

Вопрос о модели взаимодействия - здесь в псевдодиадической констелля­ции - может преобразоваться так: существуют (аперсональные) формы отно­шений, которые характеризуются односторонним или взаимным преображе­нием или односторонним или взаимным презрением и обесцениванием, даль­нейшими отношениями по образцу страдания и причинения страданий (отно­шения палач-жертва), модусом эксплуатации и бытия эксплуатируемым или

 

– 202 –

 

же модусом получения и слияния, которым, вероятно, соответствует требуемый необходимый объект; речь идет об образце отношений неограниченной зависимости, к которому объект приспосабливается, о формах отношений одержимой скованности, к которым объект идет навстречу с соответствующей готовностью.

Эти модусы взаимодействия проявляются, как правило, в диагностичес­ком процессе ситуативно, через быстро и импровизированно следующие друг за другом инсценировки; для формирования клинических заключений важно определить, можно ли обнаружить и распознать соответствия этому в актуальных социальных отношениях, в отношениях пусковой ситуации и, возможно, в отношениях ранних и более поздних периодов жизни.