Клинический пример психосоматического заболевания

Краткое описание пациента, страдающего Colitis ulcerosa, должно пока­зать необычайную скупость эмоциональных отношений и аффективных реак­ций, высокую степень зависимости от преимущественно обеспечивающей уход в материальной сфере личности (ключевая фигура); в дальнейшем должно быть отмечено, как возможная или случившаяся потеря центрального частного объек­та приводит в действие регрессию на пресимволический, более ранний уро­вень взаимодействия, в связи с чем органы или системы органов становятся субститутами частных объектов: 34-летний пациент приходит в сопровожде­нии своей давней подруги, которую он, как само собой разумеющееся, приво­дит вместе с собой в комнату для обследования. Худой, очень аккуратно оде­тый мужчина, который слегка зажато сидит на передней трети стула, на постав­ленный вопрос начинает отвечать следующей фразой: «У меня Colitis ulcerosa». Затем следует длинная, очень подробная история болезни. В последние 4 года у него начался кровавый понос; понос без крови бывал у него и до этого. Жела­ние своеобразным образом сходить в туалет возникало у него тогда, когда он покидал дом. 10 или 15 или 20 раз он должен был обязательно ходить в туалет.

– 166 –

Если он покидал дом, он каждый раз задавался вопросом: сможет ли он в случае необходимости быстро добраться до туалета? Из-за этого он был очень сильно ограничен в свободе перемещения. Он вынимает из кармана записку и зачитывает особенности медицинского лечения, результаты диагностических обследований, описания различных терапевтических мероприятий и дозировки медикаментов в последнее время.

Этот основательный доклад в дальнейшем разговоре дополняется подробной, хронологически упорядоченной историей жизни, при этом пациент обра­щается к некоторым запискам с пометками. В целом, это выглядит как доклад о фактах, событиях, течении, он очень точен, очень конкретен, от части это вы­зывает потрясение; но все это преподносится без аффективного участия, больше автоматически, механически. Он немедленно отвечает на каждый постав­ленный ему вопрос. При этом он ведет себя скорее чрезмерно приспособитель­но, слегка покорно, но в то же время слегка дистанцированно.

Нa вопрос об ожиданиях от терапии он говорит, что в связи с медикамен­тозным лечением чувствует себя вполне здоровым, диарея стала значительно менее интенсивной и менее частой. От психотерапии он ожидает указаний на дальнейшее развитие своей жизни, было бы хорошо, если бы с помощью ауто­генной тренировки или гипноза или других упражнений можно было повлиять на его состояние.

Он происходит из рабочей семьи. Мать описывала кровного отца как грубого, агрессивного человека; он слишком много и регулярно пил. Физически он был очень сильным, из-за драк он достаточно часто имел дело с полицией. Однажды мать взяла обоих детей и уехала; позже, когда ему было 4 или 5 лет, она развелась. В эти годы он часто оставался у дедушки и бабушки; бабушка, по его утверждению, страдала депрессией и часто бывала в больнице.

О матери у него сохранились хорошие воспоминания; она занималась убор­кой и часто брала его с собой; он тогда должен был тихонько сидеть в углу в чужой квартире. Она очень о нем заботилась, часто водила его к врачу, при этом якобы не находилось ничего серьезного; речь шла о простудах, о наруше­ниях пищеварения, воспалениях ушей, раздражениях на коже, аллергическом насморке и др.

С братом, который был на 5 лет старше, они хорошо понимали друг друга, брат был сильным и упорным в достижении целей, потом, правда, тоже пристрастился к выпивке. Он сам скорее был трусом, его называли «маменькин сынок» и дразнили. В школе он был аутсайдером, не демонстрировал особых достижений, часто отсутствовал из-за своей болезненности. Он избегал всяческих ссор. Его главный девиз всегда звучит так: все можно уладить спокойно и миром. В пубертате он влюбился, но к своей избраннице не подходил. Между тем, мать снова вышла замуж. Этот мужчина ему не понравился; он тоже пил и совершенно о нем не заботился, Поэтому он упрекал мать, что она снова начала отношения с

– 167 –

таким «типом». Но он нечасто говорил об этом с матерью, так или иначе, она тоже сожалела об этом. Он мог понять брата, который очень скоро ушел из дома. Через два года снова дошло до развода. Он в это время очень заботился о матери, раньше времени уходил из дома, был разнорабочим. Мать часто болела; она была в депрессии и однажды предприняла попытку самоубийства. Он тоже чувство­вал себя не очень хорошо, возможно, именно тогда у него начались проблемы с кишечником. В этот период он тоже подумывал о самоубийстве, запасся таблет­ками, но больше для успокоения и для сна; некоторое время он злоупотреблял алкоголем и распустился. В больнице он познакомился с сестрой, которая очень мило заботилась о матери. Они очень много разговаривали, из этого возникла дружба, продолжающаяся несколько лет. Он чувствует себя с ней очень спокой­но и даже съехался с ней. Побуждаемый подругой, он стал посещать вечернюю школу и тайно начал учиться. Семья подруги не должна была узнать, что он был разнорабочим. Прежде всего, отец подруги не должен был ничего знать о его невысоком социальном статусе; он импонировал пациенту; он был дружелюб­ным, успешным человеком, который очень заботился о семье и о дочери. Он очень быстро закончил учебную программу вечерней школы, для этого ему при­шлось приложить немало усилий. Подруга в этот период заботилась обо всем, в частности, и о финансовой ситуации.

Тогда снова проявилась диарея; мать и подруга очень беспокоились. Под­руга демонстрировала большое понимание и очень опекала его. В ее присут­ствии он чувствовал себя очень уверенно. Конечно, совместная свобода пере­движений была сильно ограничена из-за диареи, вследствие этого подруга на­стояла на том, чтобы он обратился за психотерапевтической помощью.

Переполненный подробностями рассказ пациента, с одной стороны, вызы­вает у исследователя определенную усталость и утомление, с другой стороны, все возрастающее напряжение и страх. Это смешение покорности и сухого, бес­чувственного доклада вызывает отвращение с желанием отослать пациента, по­рекомендовать продолжение медикаментозного лечения. С другой стороны, вид пары вызывает сочувствие и желание помочь; они сидели там так, будто не хоте­ли уходить, не получив достаточной помощи, совета и защиты.

Этот случай должен показать, насколько сильной может быть эмоциональ­ная скудность, в связи с которой возникает психосоматическое заболевание, скупость, которая в дальнейшем определяет собственные отношения больно­го. Мать этого пациента - уборщица - обращала внимание преимущественно на телесные потребности, особенно в связи с заболеваниями, в то время как ее эмоциональное обращение к нему, ее личная ориентация на ребенка были очень ограничены. Отцы - оба алкоголики, слабые и одновременно жестокие и аг­рессивные и в глазах ребенка «сильные» - не смогли достаточно четко офор­миться в его переживаниях, они только частично проявляются, снова исчезают и уступают ему односторонне ориентированную мать. С матерью, после того,

– 168 –

как исчезли отец и брат, развились довольно тесные отношения взаимной зави­симости. Эти отношения были воспроизведены в дружбе с женщиной, профессией которой было обеспечение ухода (медицинская сестра) и с которой он познакомился в связи с обеспечением ухода (сначала в отношении его матери) и проникся к ней уважением.

Бросается в глаза бедность аффективных переживаний пациента, который способен - даже когда он говорит об ужасных вещах - оставлять слушателя равнодушным.

Пусковым моментом заболевания пациента были депрессивные расстрой­ства матери, связанные с попытками самоубийства. Угроза потери этого цент­рального, важного для него объекта (частного объекта) привела к сильной не­уверенности, возможно, также к беспомощности, по-видимому, сложился эмо­циональный настрой, связанный с чувством вины, так как он был не в состоя­нии обеспечить мать. Он сначала реагировал попытками восстановить себя через медикаменты, алкоголь, то есть через материальные средства, что ему очевид­но не удалось. Тогда началась внутренняя переориентировка на ранние фазы пресимволического взаимодействия при включении органов и систем органов, в особенности кишечника. В любом случае гипотеза о таком понимании тече­ния болезни кажется наиболее очевидной. Кишечник, вероятно, отныне стано­вится разновидностью субститута частного объекта, потеря которого воспри­нимается как угроза. Орган - как субститут частного объекта - отягощен ожи­даниями и диффузной агрессией, возникающей, когда эти ожидания не оправ­дываются (подробнее о психопатологии психосоматических нарушений и за­болеваний см. Alexander, 1948; Braeutigam und Christian, 1986; Hahn, 1991; Klussmann, 1992; Loch, 1989; Schubart, 1985; Tress, 1992; Uexkuell, 1981; Wesiak, 1984; Zander, 1989; Zepf, 1967, 1986a, b).