В результате усилий, направленных на создание систематизированной и интерсубъективно сравнимой (проверяемой), ориентированной на психоанализ диагностики, которую в то же время нужно было отграничить от рассматривающей симптомы диагностики, опирающейся на нозологические регистры ICD-10 и DSM-IV, в сентябре 1992 был создан межрегиональный Комитет по ОПД, т. е. операционализированной психодинамической диагностике. Задача этого Комитета - разработка клинических и эмпирических руководств. Первые формулировки совместно работающих здесь групп уже собраны и опубликованы (1996). Для этих первых формулировок общей психоаналитической многоуровневой диагностики исследователи обозначили 5 осевых направлений.
Направление 1: восприятие болезни и предпосылок для терапии
Для установления показаний к терапии имеют значение вид переживания болезни и специфика возможного ее лечения. На основании диагностического интервью оцениваются следующие переменные: степень сложности соматических или психических данных, степень страдания, нанесение вреда переживанию самости, мера телесных ограничений, вторичное приобретение болезни, способность к пониманию психодинамических и соматических взаимосвя-
– 189 –
зей, оценка подходящих форм лечения, мотивации, проявлений симптомов, психосоциальной интеграции, а также личностные ресурсы, социальная защищенность и соразмерность субъективного повреждения.
Направление 2: отношения
На этом уровне диагностическое восприятие прежде всего направлено на привычное поведение пациента в отношениях, то есть на интерперсональные установки и образцы, которые проявляются как доминирующие и в большей или меньшей степени эффективные (их можно выявить, наблюдая за демонстрируемым поведением и анализируя рассказанные пациентом эпизоды), а также на реакции диагноста (контрперенос) на предложенные пациентом отношения. Как дисфункциональное привычное поведение в отношениях обозначается специфическая констелляция, которая формируется из типичного поведения пациента и типичных реакций его социального партнера. Для упорядочивания на выбор предлагается 30 основных категорий:
Вариант А = вариант переживаний пациента
Пациент всегда воспринимает себя так, что...
Пациент всегда воспринимает других так, что...
Вариант Б = вариант переживаний интервьюера
Исследователь ощущает, что пациент его всегда...
Исследователь воспринимает себя в отношении пациента всегда так, что...
Направление 3: Конфликт
Конфликты, существенные для психодинамики, становятся доступными в результате клинического описания воспринимаемых способов поведения и переживаний в ходе анамнестической беседы; они проявляются как на уровне субъекта, так и на уровне объекта. На каждом уровне обнаруживается пассивный и активный (контрафобический) модус как выражение переработки конфликта. Исследователь должен выделить из следующего списка два важнейших конфликта:
• зависимость или автономия;
• контроль или подчинение;
• забота или автаркия;
• ценность самости или объекта (конфликты самоценности);
• конфликты Суперэго и вины;
• эдиповы и сексуальные конфликты;
• конфликты идентичности.
Направление 4: Структура
Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и основной тематики отношений пациента, представляет собой важнейшую задачу психодинамической диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа «структура самости в отношении к окружающим» (Rudolf, 1993), которая описана посредством 6 структурных категорий:
– 190 –
Самовосприятие: способность к рефлексии в отношении себя, которая предполагает образ собственной самости и чувство идентичности, а также определение собственных аффектов.
Саморегуляция: способность интегрировать и регулировать собственные потребности, аффекты и чувство самоценности, и на этом основании развивать способность распоряжаться собой, доверие к себе и чувство самоуважения.
Защита: способность поддерживать или восстанавливать душевное равновесие во внешних и внутренних конфликтах при помощи определенных механизмов защиты.
Восприятие объекта: четкое различение самости и объекта, связанное со способностью признавать за внешними объектами их собственные права и намерения, способность сжиться с объектом.
Коммуникация: способность эмоционально настраиваться на других, быть откровенным с другими и понимать их аффективные сообщения. П ривязанность: способность выстраивать внутренние репрезентации собеседника и их аффективно обслуживать; способность выбирать между привязанностью и отдалением и вырабатывать правила взаимодействия для сохранения привязанности.
Из отдельных суждений исследователь строит структурированный профиль и определяет структурированный уровень обобщенности. Чтобы различать меру и качество структурных нарушений, были определены и посредством эталонных примеров описаны четыре уровня интеграции структуры (хорошая, достаточная, слабо интегрированная, дезинтегрированная).
Направление 5: Диагностика синдромов по главе 5 (F) ICD - 10
«Настоящим должна быть адаптирована кодировка диагнозов по ICD - 10 к требованиям диагностики в психотерапии и психосоматической медицине. При этом основным диагнозом должен служить тот, который с точки зрения клиники и психодинамики обладает наибольшей релевантностью. Дальнейшие (другие) диагнозы могут быть поставлены только тогда, когда они могут существенно повлиять на понимание общей картины или отражают аспекты, модифицирующие течение терапии» (OPD, 1996, с. 80).
В тщательном полуструктурированом интервью, содержащем составные части психоаналитического первичного интервью (с. 104) и ориентированного на глубинную психологию (с. 106) биографического анамнеза, терапевт пытается выяснить основные жалобы и ожидания пациента, на основании текущих и прошлых эпизодов отношений понять осознанные и бессознательные образцы отношений, раскрыть существенные для нарушений бессознательные констелляции конфликтов, при помощи фокусировки на самовосприятии и саморегуляции, защите, восприятии объектов и объектных отношениях (способность к коммуникации и привязанностям), выяснить меру нарушения структуры или уровня интеграции психической структуры (понимаемой как структура самости по отношению к другим) и, наконец, поставить диагноз.
– 191 –
