Диагностика в психоаналитической терапии

ИСТОРИЯ КАТАРИНЫ - ВВЕДЕНИЕ В ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ БЕСЕДУ

Теперь мы попытаемся представить, как терапевту, ориентированному на психоанализ, удается при первом контакте с пациентом поставить диагноз, выявить клинические причины развития заболевания. Применяемый при этом метод, первичное психоаналитическое интервью, был в общих чертах разработан уже Фрейдом; он состоит в ориентации в сфере психического, исходя из которой осуществляется проникновение во взаимосвязанный мир переживаний, напрямую сознанию недоступный. В то же время речь идет о попытках зафиксировать как перенос пациента, так и собственный контрперенос и понять его; при этом особенный интерес представляет та смена переноса и контрпереноса, из которой формируются условия, со всем своим ходом, содержанием и ролями, которые взяли на себя участники реинсценировки, являющие собой исходный патогенный опыт.

Фрейд в своих работах описал ход беседы такого рода. Одна из бесед, которую он проводил сам, позволяет сделать отчетливо различимыми диагностические модели поведения, поскольку она возникла случайно и была проведена спонтанно; из-за необычности ситуации оба участника беседы, врач Фрейд и молодая девушка Катарина, оказались в состоянии чрезвычайной близости и особенной восприимчивости друг друга.

Речь идет об истории болезни, которую Фрейд описал в «Катарина...» (ПСС I, 1895, с. 184-195). Содержательно там говорилось о разъяснении истерического припадка, который случился давно, но от последствий которого девушка продолжает страдать. Это объяснение основывается на реинсценировке патогенной ситуации, которая сначала совершенно не была осознана обоими участниками, в том числе врачом-интервьюером Фрейдом.

Изложение этой истории болезни вызывает определенные поэтические ассоциации и тем отличается от других показательных примеров, приводимых Фрейдом. Фрейд, размышляя о патогенезе истерии, отправился на горную прогулку; он хотел отдохнуть и отвлечься, гуляя по горам, вдали от Вены и многочасовых бесед с тяжело больными венскими дамами и от изнурительной исследовательской работы. В небольшом домике для отдыха на горе высотой в 2000 м у него произошла встреча, благодаря которой появилась история Катарины.

– 177 –

Молодая девушка Катарина, не племянница, как она сказала вначале, a дочь хозяйки, что выяснилось несколько позже, обслуживала Фрейда во время его обеда в ресторане, лицо ее имело весьма угрюмое выражение; после того, как она по записям в книге для гостей установила, что приезжий - это доктор, врач; она обратилась к нему с просьбой дать ей совет в связи с нервным заболеванием, от которого она страдает уже некоторое время. Встреча произошла вне дома, так как Фрейд расположился на улице, чтобы, как он написал, наслаждаться превосходным видом. Появление девушки не было для него совсем уж неприятным, несмотря на угрюмое выражение ее лица, так как он - несмотря на его желание отдохнуть от рабочих будней - был готов откликнуться на ее просьбу о помощи и совете. Уже после первых фраз девушки Фрейд предположил, что речь идет о неврозе. Он пишет:

«Так я снова оказался среди неврозов, поскольку ни о чем другом не могло идти речи у этой большой и сильной девушки со скорбным лицом. Меня заинтересовало, что и на высоте в 2000 м неврозы столь же распространены; я стал расспрашивать дальше.

- И чем же Вы страдаете?

- У меня бывают трудности с дыханием, не всегда, но иногда бывает так, что мне кажется, что я задохнусь.

Поначалу ее слова были достаточно спокойны, но в то же время мне показалось, что это должно было быть только замещающее обозначение для приступов страха. Из комплекса ощущений страха она неумышленно отметила только момент, связанный с трудностями в дыхании.

- Садитесь, пожалуйста. Опишите мне, каково это состояние недостатка воздуха?

- Оно появляется неожиданно. Оно проявляется сначала как давление на мои глаза, голова становится такой тяжелой и шумит в ушах, и это невозможно выносить, и у меня начинает кружиться голова так, что мне кажется, что со мной что-нибудь случится, и затем мне сжимает грудь так, что я не могу сделать и вдоха.

- А в горле Вы ничего не чувствуете?

- Горло сжимается, как если бы я задыхалась!

- А бывают еще какие-нибудь ощущения в голове?

- Да, в голове стучит, и кажется, что она вот-вот лопнет.

- Да, и при этом Вам не страшно?

- Мне каждый раз кажется, что сейчас я умру, а обычно я смелая, я везде хожу одна, в подвал и вниз через всю гору, но если это такой день, в который у меня происходит приступ, тогда я себе больше не доверяю, мне все время кажется, что кто-то стоит у меня за спиной и внезапно схватит меня!

Это действительно приступ страха и даже сопровождающийся характерной истерической аурой, или, лучше сказать, истерический припадок, содержанием которого является страх».

– 178 –

Здесь интервьюер формулирует первоначальный диагноз. Он развивает и обосновывает его посредством тщательной характеристики симптоматики, к которой он подталкивает свою пациентку заинтересованными, любопытствующими вопросами; при этом ему важно понять аффективное содержание симптома. После этого Фрейд обращается к пусковой ситуации, о которой он старается узнать во всех подробностях и взаимосвязях.

«- Вы думаете об одном и том же, или видите что-то перед собой, когда у Вас случается приступ?

- Да, я всегда при этом вижу такое страшное лицо, которое на меня так ужасающе смотрит, я поэтому пугаюсь.

- Вы узнаете лицо, я имею в виду: это лицо, которое Вы когда-нибудь видели?

- Нет.

- Знаете ли Вы, откуда у Вас эти приступы?

- Нет.

- Когда они у Вас появились впервые?

- В первый раз около двух лет назад, когда я еще жила с тетей на другой горе, у нее раньше дом для отдыха был там, теперь мы вот уже полтора года, как здесь, но они снова начались.

Мог ли я пытаться провести анализ в этом случае? Применять на такой высоте гипноз я не отважился, но, возможно, это удалось бы в простом разговоре. Я должен был попытаться отгадать. Такой страх у молодых девушек я часто наблюдал как следствие ужаса, который охватывает невинную душу, когда она впервые оказывается перед миром сексуальности».

Фрейд основывает предварительное заключение о пусковой ситуации на своем клиническом опыте с другими молодыми пациентками; в своих допущениях он ориентируется на их первые сексуальные переживания и на запущенные в их невинной душе аффекты. Такие фантазии, конечно, ситуативно всплывают в памяти, они оживляются в разговоре с чувственно открытым человеком, открытым благодаря отдыху в полюбившемся ему месте, а также через встречу тет-а-тет с молодой девушкой, которая открыла ему без особых причин и без особых отговорок доступ к своим переживаниям.

«Итак, я сказал:

- Если Вы ничего не знаете, я хочу Вам сказать, в чем я вижу причину появления Ваших приступов. Вы однажды, два года назад, видели или слышали что-то, что Вас сильно смутило, что-то, чего Вы с большим удовольствием не видели бы.

Она на это:

- Господи, да, яже тогда поймала дядю у девушки, у Фрациски, моей кузины.

- Что это за история с девушкой? Не хотите ли Вы мне ее рассказать?»

– 179 –

Фрейд решается после этого, выражаясь методически и технически, на то, чтобы дать пробную интерпретацию. В связи с реинсценировкой он активно, как мужчина, приближается к внутреннему миру своей молодой пациентки. Она демонстрирует определенную готовность и рассказывает ему историю, предположение о которой он делает: Два года назад вместе со своим кузеном она обнаружила дядю (фактически, это ее отец), когда он в темной комнате имел интимный контакт с ее кузиной.

«- И что же?

- Я тут же отошла от окна, прислонилась к стене, мне стало трудно дышать, так это у меня бывает с тех пор, я потеряла сознание, я чувствовала давление на глаза и в голове шумело и звенело.

- Катарина, если бы Вы теперь смогли вспомнить, что тогда произошло с Вами, как у Вас появился первый приступ, о чем Вы при этом думали, тогда Вам стало бы лучше.

- Да, если бы я могла, но я так испугалась, что все забыла.

- А что было потом?

- Мне все время было по-настоящему плохо, я все время думала и думала об этом,... а в понедельник утром у меня опять кружилась голова и меня тошнило и я осталась в кровати, и три дня меня рвало снова и снова.

- Если Вас тошнило три дня после этого, то я думаю, что Вы почувствовали отвращение тогда, когда Вы заглянули в комнату.

- Да, отвращение я ощутила, - сказала она задумчиво, - Но от чего?»

Так в значительной мере прояснилась история возникновения симптомов, пожалуй, и потому, что интервьюер, который сначала сконцентрировался на инстинктивных составляющих переживания своей пациентки и собеседницы, затем же обратил ее внимание на аффект отвращения, используемый для защиты. Пациентка следует за ним со всей готовностью, повинуясь внутренней необходимости создания компромисса между инстинктивными желаниями и защитой.

«- Да, если бы я только знала, от чего я тогда почувствовала отвращение.

Этого я тоже еще не знал. Но я настоятельно попросил ее рассказать о том, что приходит ей в голову, так как я мог с уверенностью ожидать, что она вспомнит именно то, что необходимо для прояснения этого случая».

В ходе дальнейшей беседы для Катарины стало возможным рассказать всю предысторию; так, она рассказывает, что из-за того, что она обнаружила отношения отца и кузины и открыла их матери, родители развелись; далее она рассказывает о сексуальных домогательствах отца по отношению к ней самой во время совместной ночевки в гостинице, когда она неожиданно проснулась и по ее словам, почувствовала его тело. В третьей сцене, о которой

– 180 –

она говорит, она вспоминает себя, Франциску и отца, который лежит между девушками во время ночевки на сеновале, когда она снова наблюдает близость отца и Франциски.

Таким образом, полностью представлено трехстороннее положение: Катарина, которую отец пытался соблазнить, она же - свидетельница полового сношения отца и кузины как сестры-соперницы, и третье - предательство по отношению к матери, которая воспринимается как рассерженная и наказывающая.

Это диагностическое прояснение, вероятно, стало возможным прежде всего как реинсценировка (разговор на улице на фоне восхитительного вида, строгая мать в это время на заднем плане в доме) и благодаря готовности диагноста восприимчиво настроить свой собственный мир переживаний на пациентку; за счет этого появилась возможность ослабления и преодоления ее сопротивления.

Фрейд продолжает:

«После того как она закончила оба ряда повествования, она изменилась. Мрачное, страдающее выражение лица сменилось более оживленным, глаза смотрят более ясно, она как будто стала легче. Мне между тем удалось понять ее случай; то, что она мне, по-видимому, беспорядочно рассказала, в полной мере объясняет ее поведение в сцене обнаружения. Она несла в себе тогда два ряда переживаний, о которых она помнила, но не понимала, не использовала до конца; при взгляде на совокупляющуюся пару она тут же сопоставила оба ряда воспоминаний и новое впечатление, начала понимать и одновременно защищать. Затем последовал короткий период переработки, "инкубация", и на ее основании возникли симптомы конверсии, рвота как замещение морального и психического отвращения. Загадка была разрешена, она испытывала отвращение не от вида совокупляющейся пары, а от воспоминания, которое пробудилось от этого вида, это могло быть только воспоминание о ночном нападении, когда она "почувствовала тело дяди".

Таким образом, случай был прояснен; но подождите, откуда же тогда постоянно появляется повторяющаяся во время приступов галлюцинация головы, которая повергает девушку в ужас? Я спрашиваю ее об этом. Она уже углубила свое понимание и отвечает немедленно:

- Да, теперь я знаю, голова - это голова дяди, теперь я узнаю, но не того времени. Позже, когда потом все эти распри обнаружились, тогда дядя ужасно разозлился на меня, он впал в такую ярость! Он всегда говорил, что я во всем виновата; если бы я не проболталась, то развода не было бы; он всегда угрожал, что сделает что-нибудь со мной; когда он меня видел потом, его лицо перекашивалось от ярости и он шел ко мне с поднятой рукой. Я всегда убегала от него и всегда очень сильно пугалась, он хватал меня как-то внезапно. Лицо, которое я всегда вижу, это его лицо, когда он был в ярости.

– 181 –

- Вы рассказали тете также и другие истории, как он преследовал Вас?

- Да, не сразу, чуть позже, когда уже шла речь о разводе. Тогда тетя сказала: "Мы не будем говорить об этом, если будут сложности в суде, тогда расскажем"».

Этот пример диагностической беседы, которую провел сам Фрейд и которая была ясно прокомментирована Аргеландером (Argelander, 1976, 1978), уже позволяет выделить важные элементы диагностического подхода, прежде всего ситуативный элемент, который побудил обоих партнеров по разговору - сначала бессознательно - к реинсценировке, в которой повторяется патогенный образец отношений и которая теперь может быть организована таким образом, что становится возможным диагностическое объяснение.

Ход этой диагностической беседы или интервью уже позволяет отметить важные и до сих пор еще актуальные позиции и техники: опора на психическую основу, все более значительная ориентировка на патогенное ядро, выделяемое постепенно при помощи предположений, проработка пусковой ситуации, выяснение патогенного конфликта из его взаимосвязей при учете достаточного равновесия между компонентами конфликта (дериваты инстинктов и защита), идентификация и прояснение аффектов в связи с патогенным комплексом, обнаружение реакций Суперэго и связанного с ними чувства вины, преследование реминисценций, а также ассоциаций с актуальной ситуацией, исходя из ее внутренней логики, и в этой связи отыскание бессознательной мотивации, внимание к пропускам и противоречиям, и, наконец, формулировка сопровождаемого теорией конечного заключения из полученного материала.

По поводу другого примера, «случая Доры», Фрейд обратил внимание на значение провалов и противоречий в рассказе об истории болезни. Он пишет:

«Тогда я начинаю лечение именно с просьбы рассказать мне всю историю болезни и жизни, но того, что я извлекаю из этого, не всегда достаточно для ориентировки... Эти рассказы могут информировать врача о том или ином периоде жизни в полной мере и взаимосвязанно, но затем следует другой период, информация о котором становится поверхностной, появляются пропуски и загадки, а в другой раз оказываешься перед совершенно непонятным периодом, про который вообще нет никаких полезных сообщений. Связи, также и кажущиеся, по большей части разрываются, причинно-следственные отношения различных событий неясны; во время рассказа больной сам исправляет высказывание или дату, чтобы затем после долгого молчания что-то снова добавить к первому высказыванию. Неспособность больного к упорядоченному представлению его истории жизни, насколько она совпадает с историей болезни, не только характерна для неврозов, но и имеет большую теоретическую значимость» (ПСС V, 1905, с. 173).

– 182 –

В более поздних работах Фрейд высказывался о диагностике достаточно сдержанно и критически (ПСС XV, 1933, с. 167) и рекомендовал для введения в лечение вместо нее использовать пробный анализ (ПСС VIII, 1913, с. 455), чтобы таким образом прояснить показания для психоанализа.

О РАЗВИТИИ ВАРИАНТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА

В последующее время появилось очень небольшое число работ, посвященныхпсихоаналитической диагностике (Deutsch, 1939; Deutsch und Murphy, 1955; Fenichel, 1930; Stekel, 1938). Только Гилл, Ньюман и Редлих (Gill, Newman and Redlich, 1954) разрабатывали первичное интервью как самостоятельный метод психоаналитическогообследования, предшествующий терапии, при применении которого в отношениях пациента и аналитика следует обращать внимание как на диагностические, так и на терапевтические элементы.

В 1961 году Балинт и Балинт стали указывать как в психиатрическом анамнезе, так и в психоаналитическом интервью, прежде всего на пренебрежение аспектом отношений; они разрабатывают представление о «диагностическом интервью», которое, исходя из положений теории объектных отношений, уже учитывает отношения «здесь и сейчас» диагностической ситуации и взаимное проникновение переноса и контрпереноса (Balint und Balint, 1961).