Опираясь на клинические знания, мы хотим указать на три патогенетических предположения, три образца возникновения нарушений.
1. В первой из называемых здесь гипотез речь идет о патологии развития в узком смысле (A. Freud, 1978). В ранних и самых ранних отношениях матери и ребенка не сложились или недостаточно проявились взаимное согласование
– 155 –
и гармония; не сформировались процессы, которые позволили бы в достаточной степени развиться врожденному потенциалу автономии ребенка; не реализовалась необходимая для этого мера стимуляции (гипер- или гипо-стимуляция). Не образовались коммуникативные структуры, которые способствовали бы развитию у ребенка как базального доверия к объектам (первичное доверие в понимании Эриксона, так и развитию веры в собственный потенциал, доверия к самости в поле напряжений между стремлением к автономии и потребностью в опоре и зависимости, при колебаниях между отделением и повторным сближением. По сути, при таком генезе речь идет о нарушениях в интеракциональной составляющей ранних объектных отношений. Краузе говорит в этой связи о «нарушениях коммуникативной структуры в ранней диаде родители - ребенок» (Krause, 1990, с. 643).
2. При долгосрочной терапии пациентов с пограничными нарушениями всегда обнаруживаются указания на травматический опыт на ранних этапах развития (Dulz und Schneider, 1995, с. 7; Gast, 1997, с. 249; Hirsch, 1997; Rohde-Dachser, 1994, с. 84; Sachse, 1995); при этом речь может идти о том, что ребенка внезапно покинули, или о грубых враждебных или сексуальных действиях одного или обоих родителей или других людей или, например, об экзогенном, обусловленном несчастным случаем, силовом влиянии, или об организменных потрясениях в связи с тяжелыми заболеваниями, или также об исчезновении матери из-за ее смерти. Этот опыт был получен на той фазе развития, когда ребенок еще не способен перерабатывать массивное влияние внешней реальности, когда он переживает этот опыт в большей степени как переизбыток раздражителей. Частые у таких больных и кажущиеся искаженными объектные репрезентации на этом фоне следует понимать как переработку реального травматического опыта. Они создаются посредством отказа от проверки реальности во время травматического события и, тем самым, формируется ослабленное Эго, а запускающийся из-за этого паникоподобный переизбыток страха (паника = страх из-за травмы переизбытка раздражителей = страх без сигнальной функции) ведет к регрессии, и к частой у таких больных фиксации Эго на ступени расщепления (Fenichel, 1937; Heigl-Evers und Heneneberg, 1985, 1986; Khan, 1963).
Воздействие доминантных (частных) объектных отношений на структуру Эго пациентов с ранними нарушениями можно, конечно, понимать и по-другому: доминантные (частные) объектные отношения пациента с такими нарушениями могут выступать как единственно возможный вариант репрезентаций внутреннего мира и отношений субъекта к «миру объектов». Чтобы гарантировать эту регуляцию, Эго, связанное как с внешней, так и с внутренней реальностью, осуществляет адаптационные процессы, при исполнении которых оно свои собственные функции или редуцирует, или компенсаторно усиливает; и, как правило, при таком развитии ущемляется проверка реаль-
– 156 –
ности. Исходя из этой точки зрения, доминантное частное объектное отношение влияет на Эго, которое, в свою очередь, оказывает стабилизирующее действие на это отношение.
Кроме того, нужно обратить внимание на упоминавшийся выше тезис, в соответствии с которым в ходе травмирующей ситуации из-за переизбытка раздражителей исключается проверка реальности, которая, по мнению Ференчи, в значительной степени идентична с Эго (Ferenczi, 1932). Травма протекает без представлений; пострадавший субъект не может понять ее, не может отследить ее возникновение и найти каузальное обоснование. Каузальное обоснование восстанавливается затем с помощью бессознательной фантазийной деятельности Эго, которая осуществляется под влиянием содержания Ид. Таким образом, это не представленные в травматической ситуации реальные объекты, которые ведут к искажениям реальности, а фантазии (репрезентации), возникшие на ранних и самых ранних фазах, привлекаются для дополнительного объяснения травмирующего события (см. также Eagle, 1988; Higitt und Fonagy, 1992; Zerf, Weiderhammer und Baur-Morlock, 1986).
3. Для понимания следующих гипотез возникновения нарушений нужно оговориться, что преимущественно либидозные отношения к родительским объектам являются необходимыми для ребенка, чтобы успешно преодолеть внутренние волнения эдиповой фазы развития. Если ребенок воспринимает родителя одного с ним пола как угрожающего, то потому, что его возмездие опасно для инстинктивных желаний. Если бы девочка отобрала отца у матери, и если бы мальчик отобрал мать у отца, то ребенку пришлось бы столкнуться с возмездием. Обращение в фантазиях и играх к эдиповым желаниям и ужасающим последствиями, которые произойдут, если ребенок не откажется от их реализации (они выразительно и образно представлены и символизированы как конфликт безвинности-виновности в мифе об Эдипе), и, наконец, отказ сам по себе может быть достигнут ребенком только тогда, когда образы родителей не связаны с ранним (преэдиповым) травматическим опытом или с тем, что родители в эдиповой фазе производили по отношению к ребенку инцестуальные или агрессивные злоупотребления так, что это оказало на него травмирующее влияние.
Эдипова конфигурация становится для этих пациентов тяжело преодолимым барьером развития: инцест, с одной стороны, и убийство родителя-соперника, с другой стороны, оказываются слишком похожими на реальность. Это угрожающая близость действий становится возможной по ряду причин. Или, как уже говорилось выше, из-за инцестуальных действий, чаще всего со стороны отца или заменяющей его фигуры, упраздняются границы инцеста и, соответственно, мобилизуется агрессия против соперника или соперницы, или ребенок перестает исключать агрессивные злоупотребления из пережива-
– 157 –
ния деструктивных действий в рамках новых отношений. Или один из родителей более или менее скрыто в течение долгого времени унижает и обесценивает личность другого в глазах ребенка и в то же время сообщает ему, что он, собственно, был лучшим партнером. Таким же способом может существовать эдипов двойной импульс: инцест/патрицид значительно усиливается и приближается для ребенка к действию.
Запускаемые этим страхи и чувство вины побуждают ребенка к регрессивному возвращению на те ранние фазы образцов объектных отношений, которые гарантируют определенную защиту от эдипова импульса, за счет того, что они в значительной мере маргинализируют третьего. У этого есть последствие: развитие проверки реальности, как она осуществляется на эдиповой фазе при ненарушенном течении, ограничивается. Кроме того, выпадает акцентирование относительности представлений о всесильности и грандиозности собственной самости, а также объектов.
Вследствие регрессивного обращения от эдипова конфликта не происходит дифференцированного структурирования Суперэго, как оно обычно осуществляется на основании идентификаций с родительскими объектами и их Суперэго на эдиповой фазе. Из-за того, что интернализация ценностей и норм, которые при нормальном развитии все больше деперсонализируются, осуществляется недостаточно (Heigl und Heigl-Evers, 1984), преобладают преэдиповы архаические предшественники Суперэго, такие как возмездие, месть, преследование наказанием.
В дальнейшем страдает также формирование идентичности - на эдиповой фазе и позже, в пубертате. Идентичность остается не очерченной, диффузной, редуцирована ее стабилизирующая и организующая сила.
Делегирование важных функций регуляции, связанное с ранними образцами частных объектных отношений, на частные объекты или их реальные субстатуты ведет к инструментализации субститутов, причем личность остается бледной; продолжают существовать соответствующие зависимости от внутренних и от внешних (частных) объектов. Одновременно ограничивается функция проверки реальности; поэтому речь идет о том, чтобы сохранить иллюзию того, что социальные субституты конгруэнтны внутренним частным объектам и выполняют регулирующую функцию.
Эдипов конфликт при таких нарушениях, аналогично происходящему в античном мифе, слишком близок к действительности; от него уходят с помощью регрессии в направлении модуса проработки внутренней несовместимости, который гарантирует оптимальную дистанцию в роковой эдиповой триаде. Именно таким образом связаны нарушения формирования Суперэго, поиск идентичности и проверка реальности; они препятствуют прогрессивной дифференциации внутренних структур так, как это возможно при здоровом и невротическом преодолении эдипова конфликта во внутренней сфере.
– 158 –
После представления теоретических точек зрения и относящихся к этому концепций и понятий, которые можно использовать для ориентировки в диагностике и терапии, мы хотим наглядно продемонстрировать рассуждения пациентов с заболеваниями или нарушениями, обусловленными патологиями развития, различной симптоматики и различных патогенетических оснований; это, конечно, не должно заменить описаний специфических психопатологий, но может побудить к интенсивному изучению этих вопросов в соответствующей литературе.
