После окончания сбора анамнеза проводится обсуждение данных. Имеющиеся симптомы должны быть объединены в синдром, по которому можно предположить то или иное заболевание. Например, у больной имеется задержка менструаций, болевой приступ с иррадиацией в прямую кишку, беспорядочные кровянистые выделения в виде тёмной «мазни» - эти 3 симптома укладываются в синдром, характерный для внематочной беременности.
Принято выделять следующие группы гинекологических заболеваний:
- воспалительные заболевания (острые, хронические);
- новообразования (доброкачественные, злокачественные);
- смещения половых органов (опущение, выпадение);
- нейрогуморальные нарушения (дисфункциональные маточные кровотечения);
- патология беременности (угрожающий выкидыш, внематочная беременность).
Таким образом, до объективного обследования возникает предположение об имеющемся заболевании и, приступая к обследованию, его надо проводить целенаправленно, при этом накапливаются подтверждения для решения вопроса о диагнозе. Если анамнестические данные не находят подтверждения при объективном исследовании, сбор анамнеза следует начать снова. «Анамнез должен подходить к статусу, как ключ к замку» (В.Ф.Снегирёв).
- ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Краткие сведения о состоянии при поступлении. Осмотр женщины. Внешний вид (угнетена, безразлична, сонлива, возбуждена). Цвет кожных покровов (нормальный, бледный, цианоз, желтушность). Наличие или отсутствие сыпи на коже. Кожа сухая или влажная. Отёки. Положение больной (обычное, вынужденное). Температура тела.
Язык (сухой, влажный), наличие или отсутствие налёта, характер налета.
Система органов дыхания: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), частота дыхания в 1 мин., глубина дыхательных движений. Границы лёгких. Аускультация лёгких. Наличие хрипов.
Сердечно-сосудистая система. Границы сердца. Тоны сердца. Наличие шумов, характер их. Пульс, характер его, частота, ритм. Соответствие пульса и температуры тела. Дефицит пульса. АД на обеих руках.
Молочные железы, их форма, консистенция.
Осмотр живота. Конфигурация живота (вздут, выпячен, запавший), симметричный или нет; при значительном увеличении живота измеряется его окружность, высказывается суждение о причине увеличения живота (ожирение, опухоль, асцит, метеоризм). Изменение формы живота при перемене положения тела. Расширение вен, рубцы после операций и беременности. Видимая перистальтика кишечника. Участие в дыхательных движениях. Печень, её край, болезненность. Селезёнка пальпируется или нет. Пальпация живота: болезненна, безболезненна. Болезненность локальная, разлитая. Симптом Щёткина-Блюмберга, выраженность его, локализация. Напряжение мышц брюшной стенки. Наличие инфильтратов. Перкуссия живота, наличие или отсутствие участков притупления. Совпадение границ перкуторной тупости и пальпаторной границы. Болезненность перкуссии. Аускультация живота. Наличие кишечных шумов, шума плеска, шума падающей капли, шума трения брюшины.
Специальное исследование. Осмотр наружных половых органов. Гиперемия вульвы, отёчность её. Симметричность развития половых губ. Наличие рубцов на промежности. Зияние половой щели. Осмотр области анального отверстия. Геморроидальные узлы.
Осмотр зеркалами. Цвет слизистой влагалища и шейки матки (розовая, бледная, синюшная, гиперемирована, с геморрагическими пятнами, блестящая). Наличие эрозии, опухолей (в виде полипов, цветной капусты). Кратерообразные язвы. Наличие синюшных «глазков» на шейке и в заднем своде.
Бимануальное исследование. Ширина влагалищного входа. Состояние мышц тазового дна – пальпация леваторов. Состояние стенок влагалища (выраженная складчатость, сглаженность, наличие зернистости, папилломатозных разрастаний, пороков развития). Инфильтрация стенок влагалища.
Своды, их характеристика (симметричность, глубокие, сглаженные, выпячивание, нависание, болезненность).
Состояние наружного зева. Форма его (округлая, щелевидная, неправильная). Зев открыт, закрыт. Имеются ли разрывы шейки матки.
Шейка матки. Форма шейки (коническая, цилиндрическая, удлинённая, плохо выраженная – атрофичная, деформированная разрывами). Гипертрофия шейки. Размеры в см. Плотность её (плотная, склерозированная, размягчена, отёчная).
Тело матки. Положение её (антефлексия-верзия, ретроверзия-флексия, латеропозиция, элевация, опущение, выпадение матки). Величина матки (нормальная, меньше нормы, увеличена до каких размеров). Форма её (правильная, неправильная, ассиметрия) Болезненность матки при пальпации.
Пальпация придатков. Определяются ли придатки, их состояние, величина, при увеличении – размеры, болезненность.
Параметрии (свободные, занятые инфильтратом). Отношение инфильтрата к стенке таза (доходит до стенки таза, не доходит, переходит на стенки таза). Отношение инфильтрата к ребру матки. Размеры инфильтрата, его консистенция (плотная, тестоватая), однородность, консистенция (наличие участков размягчения). Подвижность стенок влагалища над инфильтратом.
Состояние крестцово-маточных связок (их инфильтрация).
Выделения: количество (много, мало), их характер (жидкие, густые, тянучие, разъедающие), цвет (молочно-белые, серозно-кровянистые, гнойные, кровянистые, наличие обрывков некротических тканей), запах (обычный, зловонный, ихорозный, каловый).
Исследование через прямую кишку. Подвижность слизистой над параметральным инфильтратом.
Дополнительные методы исследования. Кольпоскопия. Фазово-контрастная цитология (с поверхности шейки, из наружного зева, цервикального канала и полости матки), прицельная биопсия, диагностическое выскабливание.
Пункция заднего свода влагалища, кульдоскопия, лапароскопия, гистероскопия.
Гистеросальпингография, пневмография, флебография.
Биологические и иммунологические методы диагностики беременности.
Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови, мочи (если имеется несколько анализов – объяснить изменения в них).
Группа крови, резус-принадлежность (титр резус-антител), реакция Вассермана.
Данные о свертывающей системе: коагулограмма (дать её расшифровку в случае отклонений от нормы) и геморрагический синдром (количество тромбоцитов, длительность кровотечения и свертываемость крови).
Другие анализы крови и мочи (на сахар, остаточный азот, мочевину, калий, хлориды, билирубин).
Исследование на гонококк Нейсера. Определение степени чистоты влагалищной флоры.
Исследования на гормональную насыщенность организма, данные о количественном определении гормонов: эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов и др.
Кольпоцитологическое исследование. Симптом «зрачка» и арборизации шеечной слизи. Данные базальной температуры.
- ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Для установления предварительного диагноза перечисляются основные жалобы, объединенные в синдром, данные осмотра, результаты лабораторных и других специальных методов исследования. Всё это позволяет поставить предположительный диагноз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Необходимо провести разбор заболевание, имеющих ряд таких же признаков, как и у курируемой больной. При разборе следует конкретно указать, какие симптомы анализируемого заболевания сходны с симптомами, имеющимися у больной, и в чём они не совпадают.
В таком же плане разбираются данные объективного обследования, анализируются и сопоставляются результаты лабораторных и специальных методов исследования. После указанного сопоставления предлагаемое заболевание отвергается как маловероятное.
Таким образом, после поочерёдного сопоставления ряда сходных заболеваний устанавливается окончательный диагноз. Для его подтверждения следует кратко повторить жалобы, объективные данные, а из лабораторных исследований – только те показатели, которые подтверждают диагноз. Указать сопутствующие заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Излагаются современные взгляды по данному вопросу, применительно к курируемой больной.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
Описываются основные патологоанатомические изменения, лежащие в основе указанного заболевания. Сюда могут быть отнесены данные биопсии, диагностического выскабливания и патологоанатомического исследования удалённого органа или опухоли.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Кратко описываются основные клинические проявления заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ.
Даётся лечение вообще и применительно к курируемой больной. В случае необходимости оперативного лечения указать показания.
ЭПИКРИЗ.
Необходимо дать очень краткое содержание истории заболевания, указав следующие моменты:
1.Фамилия, имя, отчество, возраст, дата поступления в стационар и диагноз.
2. Проведенное обследование в клинике, окончательный диагноз, лечение, послеоперационное течение (гладкое, с осложнением – каким?). Советы при выписке.
Дата Подпись куратора
