ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
“ Кисты и кистомы яичников”.
Факультет: педиатрический
Курс: 5
Составили: доц. Шамарин С. В.
Асс. Хатунцев А. В.
Тема №4: Кисты и кистомы яичников (Гинекологическое отделение).
Цель занятия: Изучение клиники, диагностики и лечения кист и доброкачественных опухолей яичников и ознакомление студентов с осложнениями при этих заболеваниях, требующими неотложной помощи (перекрут ножки, разрыв капсулы).
Мотивация темы занятия. Студенты должен знать основные виды кист и кистом яичника, клинику и диагностику доброкачественных опухолей и ретенционных образований яичников, уметь обследовать больную, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения.
Теория занятия.
Опухоли яичников занимают второе место среди опухолей женской половой сферы, очень разнообразны по своему гистологическому строению. Смертность от рака яичников стоит на первом месте.
Различают: истинные опухоли яичников, пролиферирующие - кистомы (66 %). Термин кистома предложен Вирховым; и опухолевидные образования (34 %) - непролиферирующие, которые образуются в результате накопления жидкости - ретенционные кисты (И.С.Краевская). Они могут образовываться в результате врастания покровного эпителия с поверхности яичника в корковый слой его. Различают следующие кисты яичников:
1.Фолликулярная киста (30 %) образуется в результате гормональных и воспалительных заболеваний. Ирд и Маркирьян (1963 г.) считают, что фолликулярные кисты возникают в результате недостатка в организме лютеинизирующего гормона. Частота их с воспалительными заболеваниями составляет 51 % (Н. Д. Селезнёва, В. И. Бычков).
2. Кисты желтого тела - лютеиновые от 2,7 % до 5,1 %;
3. Текалютеиновые кисты при пузырном заносе.
4. Тубоовариальные кисты воспалительного характера (51,6 %).
5. Шоколадные-эндометриоидные кисты.
6. Пароовариальные из придатка яичника, расположенного в мезосальпинксе.
Для опухолевидных образований характерны:
а) медленный рост;
б) небольшие размеры (до 8-10 см);
в) не малигнизируются;
г) могут подвергаться обратному развитию.
И. Л. Брауде, К. М. Скробанский считают, что при точной диагностике, бессимптомном их течении, отсутствии их роста опухолевидные образования (кисты) можно не оперировать.
Решая вопрос об операции (К. М. Жмакин) нужно провести дифференциальную диагностику между кистой и кистомой. Показаниями к операции являются: перекручивание ножки кисты, рост опухоли, подозрение на малигнизацию.
Объем операции: чревосечение, цистэктомия или вылущивание кисты, или резекция яичника.
Истинные опухоли яичников - кистомы, пролиферирующие образования весьма разнообразные по гистологическому строению.
Гистологическая классификация опухолей яичников принята В0З в 1973 году:
I. А Эпителиальные опухоли
а) доброкачественные
б) пограничные
в) злокачественные
Б Псевдомуцинозные или муцинозные опухоли
а), б), в)
В Эндометриоидные опухоли
а), б), в)
Г Светлоклеточные опухоли
а), б), в)
Д Опухоли Бреннера
а), б), в)
Е Смешанные эпителлиальные опухоли
а), б), в)
Ж Недифференцированная карцинома
З Неклассифицируемые эпителиальные опухоли полового тяжа -
гормонопродуцирующие
II.А Гранулёзо-стромальные опухоли
1. Гранулёзоклеточная или фолликулома, доброкачественная,
злокачественная
2. Группа теком-фибром
3. Смешанные
Б Андробластомы
В Гинандробластомы
Г Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
III. Липидноклеточные опухоли
IV. Герминогенные (оогенные опухоли)
А Дисгерминома
Б Опухоль эндодермального синуса
В Эмбриональная карцинома
Г Полиэмбриома
Д Хорионэпителиома
Е Тератомы
1. Зрелые
2. Незрелые
V. Гонадобластома
А Чистая
Б Смешанная
VI. Опухоли мягких тканей неспецифичных для яичников
VII. Неклассифицированные опухоли
VIII. Вторичные (метастатические опухоли)
IX. Опухолевидные процессы, образования
Клинико-гистологическая классификация предложена Пфаненштилем, М.С. Малиновским, К.Н. Скробанским, М.Ф. Глазуновым.
Первая большая группа:
I. Эпителиальные опухоли (70%) возникают из покровного зародышевого (низкого кубического) эпителия яичника. Доброкачественные эпителиальные опухоли (49%): простая серозная кистома; серозно-папилярная цистаденома (7,5%); пограничные (31,8 %); злокачественные: первичный рак яичников (4,5%), вторичный рак яичников (25-51 %).
Солидная аденома.
Псевдомузинозная (муцинозная) кистома (18,8 %), составляет - 4,5% всех раков яичников.
Эпителиальные кистомы могут иметь большие размеры, стенка их выслана кубическим эпителием, продуцирующим серозную жидкость, их эпителий напоминает трубы, состоит из 3-х слоев.
Серозные кистомы (цистаденомы) небольших размеров, одно или 2-х камерные (реже многокамерные). На внутренней поверхности могут иметь бородавчатые разрастания в виде цветной капусты (сосочки), в 25-50 % малигнизируются (вторичный рак яичников), дают асцит (синдром Мейгса – асцит, анемия, гидроторакс); опухоли, как правило, двухсторонние; ножка кистомы склонна к перекручиванию. Рост сосочков в 10 % эвертирующий (наружу); в 30 %- инвертирующий (внутрь); в 60 %- смешанный.
По клиническому течению различают бессимптомные и симптомные кистомы яичников. Эпителиальные опухоли могут быть в любом возрасте (чаще 20-40 лет). Клиника: боли, увеличение живота, похудание, слабость, ускоренное СОЭ. При влагалищном исследовании находят опухоль тугоэластической консистенции, гладкую или бугристую в зависимости от роста сосочков. Лечение: хирургическое, в молодом возрасте при доброкачественной кистоме - односторонняя овариотомия; после 45 лет - надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника. При пограничных опухолях с пролиферацией после операции 1 курс монохимиотерапии алкилирующими препаратами: тио-теф по 20 мг через день, или 10 мг ежедневно. Суммарная доза 200 мг; или циклофосфан по 200 мг ежедневно - суммарная доза 6 мг.
Псевдомуцинозные (муцинозные) кистомы самые крупные опухоли яичников (119-130 кг), многокамерные, односторонние, малигнизация в 5%; перекручивание ножки редко из-за больших размеров, чаще разрыв капсулы с последующей псевдомиксомой брюшной полости. Кистома наполнена псевдомуцином.
Микроскопически стенка кистомы выслана цилиндрическим эпителием, заполненным слизью с ядром у основания (эпителий напоминает кишечный, цервикального канала). Клиника: муцинозные опухоли могут протекать бессимптомно. При осложнении разрыва стенки кистомы, сращение с другими органами и инфицировании могут появиться боли; нарушение менструального цикла.
Лечение: при доброкачественней псевдомуцинозной кистоме в молодом возрасте - односторонняя овариотомия; после 45 лет и при пограничных опухолях - надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника с последующей рентгенотерапией и химиотерапией.
II. Строматогенные опухоли (из соединительной ткани - 3%); к ним относятся доброкачественные опухоли - фибромы и фибромиомы яичника. Эти опухоли односторонние, плотные, небольших размеров, дающие асцит.
К злокачественным относятся - саркома яичника и эндотелиома.
III. Тератоидные (оогенные, герминогенные) опухоли яичников. Доброкачественные (зрелая тератома) или дермоидная кистома; злокачественная – (незрелая, недифференцированная тератобластома - дисгерменома и эмбриома).
Опухоли состоят из 3 зародышевых листков: эктодермы, энтодермы и мезодермы.
Доброкачественные медленно растут, неравномерной консистенции, плотные, содержат волосы, сало, кости и т.д. часто двухсторонние.
При дермоидной кистоме - односторонняя овариотомия, резекция второго яичника. При злокачественной - экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника с последующей рентгенотерапией и химиотерапией.
IV. Гормонопродуцирующие опухоли встречаются в 1-4 %, имеют солидное строение. Различают феминизирующие опухоли:
1) гранулёзно - кистозная или фолликулома;
2) текома - текобластома из тека- клеток яичника - 1,7 %;
Эти опухоли у девочек вызывают преждевременное половое развитие, в детородном возрасте - аменорею; в менопаузе - маточные кровотечения. Могут быть как доброкачественными, пограничными и злокачественными, очень медленно растут, небольших размеров, плотные.
Мускулинизирующие опухоли - арренобластома, андробластома, дают признаки вирилизации, чаще наблюдаются в пожилом возрасте.
Гормонопродуцирующие опухоли подлежат оперативному лечению. Объём операции зависит от злокачественности опухоли, при последней - после экстирпации матки с придатками и резекцией большого сальника, назначаются курсы химиотерапии.
Раки яичников составляют 25 % среди всех опухолей яичников (И.С. Краевская) встречаются в 10-15 % случаев.
Различают: 4,5% - первичный;
вторичный;
метастатический (перстневидный) считается как 4 стадия ракового процесса экстрагенитальной локализации (рак желудка, кишечника и т.д.).
Различают 4 стадии рака яичников.
1 стадия - опухоль в пределах одного яичника.
2 стадия - оба яичника, трубы
3 стадия - поражены яичники, трубы, брюшина, близлежащие органы, метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник, имеется асцит.
4 стадия - в процесс вовлечены соседние и отдаленные органы, имеется диссиминация париетальной и висцеральной брюшины, метастазы в сальник, отдалённые регионарные лимфоузлы, асцит, кахексия.
Рак яичников может быть в любом возрасте, чаще от 40 до 60 лет.
Клиника: 1 и 2 стадии рака яичников может протекать бессимптомно, это доклинические формы, затем возникают боли, маточные кровотечения; потеря в весе, общая слабость, недомогание, ускоренное СОЭ.
Объективно: имеется рефлекторная защитная реакция передней брюшной стенки (симптом Фриновского). Бимануально определяется бугристая опухоль в малом тазу. 1 стадия рака яичников диагностируется только у 18,4 %. Ошибочный диагноз ставится гинекологом у 53 % больных.
В 1965 г. профессор И. Д. Нечаева и профессор И. С. Краевская с целью активного выявления рака яичников выделили “группы повышенного риска”:
1) больные с доброкачественными опухолями яичников;
2) с диагнозом миомы матки;
3) хроническое воспаление придатков;
4) неясные жалобы на боли в малом тазу;
5) нарушение менструального цикла;
6) оперированные больные по поводу кист в молодом возрасте;
7) злокачественные новообразования другой локализации;
8) недостаточная детородная функция.
Диагностика: тщательно собранный анамнез, ректо-абдоминальное исследование желудочно-кишечного тракта, грудной клетки, специальные методы исследования:
1) эндоскопические (лапароскопия, кульдоскопия) для дифференциальной диагностики, локализации опухоли, распространения опухолевидного процесса;
2) цитологическое исследование аспирата, пунктата, содержимого при парацентезе;
3) гинекография;
4) УЗИ;
5) флебография (висцеральная, чрезматочная);
6) лимфография;
7) иммунологические маркеры рака яичников;.
8) сканирование печени;
9) уделяется большое внимание роли организованных, расширенных, углубленных профилактических осмотров.
Лечение:
1. Индивидуальный подход (стадия, общее состояние, возраст, гистологическое строение).
2. Комплексное лечение включает:
а) оперативное лечение;
б) химиотерапию;
в) гормонотерапию;
г) лучевую терапию.
Лечение проводят строго индивидуально (ни при одной локализации рака нет такого широкого комбинирования в методах лечения, как при раке яичников), что объясняется многообразием гистологического строения опухоли.
На 2-м всесоюзном совещании онкологов (Таллин, 1978) была принята эмблема, изображающая символическую раковую клетку, на которую направлены 3 разящие стрелы, означающие: хирургический, лучевой и лекарственный методы лечения. Это основные методы лечения, но так как лечат не болезнь, а больную раком, необходима 4 стрела - это общее воздействие на иммунологическую систему. Все стадии рака должны быть оперированы. Противопоказания: кахексия и множественные отдаленные метастазы.
В подавляющих случаях при раке яичников применяют оперативное лечение – радикальная экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника. И.С. Краевская считает, что при раке яичников 1 и 2 стадии достаточно надвлагалищной ампутации с резекцией большего сальника. Second look - через 10-12 дней после химиотерапии.
Паллиативные операции направлены на удаление основной массы опухолей, в наибольшей степени определяют эффективность последующей химиотерапии.
Роль лучевой терапии пересмотрена. Применяется после радикальной операции в качестве дополнительного воздействия при неэффективности химиотерапии. Исключение из этого составляет дисгерминома, которая обладает высокой радиочувствительностью. В послеоперационном периоде применяют дистанционную гамма-терапию. Дисгерминома тает как весенний снег при лучевой терапии. Асцит, сосочки чувствительны к тио-тефу.
В клинической практике лекарственные препараты делят на 6 групп:
1. Алкилирующие (тио-теф, циклофосфан, бонзо-теф, сарколизин), действующие на раковую клетку, на ДНК, белки. В результате клетка гибнет.
2. Антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил, 6-меркаптопурин). Они блокируют нормальные биохимические процессы в клетке, действия на ДНК.
3. Противоопухолевые антибиотики (актимицин Д, бруномицин, и др.) нарушают синтез ДНК и РНК.
4. Препараты растительного происхождения (винластин, винкристин, колхамин и др.) блокируют митоз клетки - растительные яды.
5. Прочие противоопухолевые препараты (миелосан, a-аспарагиназа и др.).
6. Гормональные препараты (андрогены, прогестины). Они эффективны, а только в сочетании с химиотерапией. Угнетают:
1) ФСГ.
2) Стимулируют синтез белка, усиливают защитные силы, косвенно действуют на опухоль.
Назначаются длительно и непрерывно.
Т-тестостерон пропионат 5 % - 1,0 в/м 1 раз в день от 3 до 6 гр.
17 ОПК до 25 гр.
В1, В6 - стимулирует рост опухоли.
Преднизолон 20 мгр ежедневно.
1. Метилурацил 0,5 ´ 3 р. 6. Лейкотромбоплазма.
2. Лейкоген 0,02 ´ 2 р. 7. Димедрол.
3. Оротат калия 0,5 ´ 3 р. 8. Фурасемид (при асците).
4. Гамма-глобулин 3 раза через 1 день.
5. Спленин по 2 мл в/м. 9. Диета без углеводов.
Профилактика: профосмотры 2 раза в год, санпросветработа, диспансерное наблюдение по группам повышенного риска.
Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику доброкачественных опухолей и ретенционных образований яичников, уметь обследовать больную, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения.
Хронокарта занятия.
8.15-9.00. Опрос студентов с применением программированного контроля.
9.00-9.15. В студенческой комнате проводится краткий опрос студентов по заданной теме, обращается внимание на классификацию ретенцнонных образований и доброкачественных опухолей яичников, строение анатомической и хирургической ножки.
9.15-10.55. Работа в перевязочной. Разбор больных, в основном курируемых студентами, с кистами и доброкачественными истинными опухолями яичников. Фиксируется внимание на диагностике и выборе метода лечения. Студентов знакомят с дополнительными методами исследования для постановки правильного диагноза. При отсутствии больных по отдельным формам заболевания проводится разбор историй болезни. Изучается техника операции при различных доброкачественных опухолях яичников. Демонстрируются макропрепараты.
10.55-11.15. Перерыв.
11.15-12.00. Работа в операционной. Студенты присутствуют на операции по поводу доброкачественной опухоли яичника. По ходу операции разъясняются ее этапы и особенности.
12.00-12.45. Решение задач для контроля усвоения темы занятии.
Оборудование занятия:
Наглядные пособия.Макропрепараты ретенционных и доброкачественных опухолей яичников, препараты для микроскопии из доброкачественных опухолей яичников, диапозитивы ретенционных образований и доброкачественных опухолей яичников, по технике операций.
Таблицы:
1. Кисты яичников.
2. Доброкачественные опухоли яичников.
3. Перекрут ножки опухоли яичника.
4. Моменты техники операции удаления придатков матки.
План занятия:
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
· Решение ситуационных задач.
· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Основная литература.
- Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.
- Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.
Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.
1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.
2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.
3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 1998г.
4. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003.
5. Методические рекомендации к самостоятельной работе для преподавания студентам 5 курса педиатрического факультета по гинекологии. / Воронеж. гос. мед. акад-я; сост.: Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В., Хороших Н. В., Ельшина И.И., Корж Е. В. – Воронеж, 2006. – 40 с.
