В том случае, если защитные механизмы не срабатывают, бру-целлы сохраняются в фагоцитирующих клетках на неопределенно длительное время. Больше всего их оседает в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, т.е. в тканях, наиболее богатых макрофагами. Острый процесс стихает, но спровоцировать его обострение и возвращение проявлений болезни может любой фактор, снижающий защитные силы организма, — стресс, перенесенное заболевание (особенно инфекционное) и т.д. В этом случае наступает очередная генерализация процесса, но основным действующим началом будут уже не бруцеллы (специфические антитела все же ограничат интенсивность бактериемии), а аллергические реакции, интенсивность которых будет нарастать тем больше, чем дольше сохраняются бруцеллы в организме и чем чаще наступают обострения. Наиболее выражены аллергические реакции в местах избирательной локализации бруцелл (очагах), поэтому в них формируются более отчетливые очаговые изменения, определяющие степень нарушения функции различных органов и систем и отсюда — клиническую симптоматику с четкими очаговыми проявлениями. Наибольшие изменения формируются в соединительной ткани, сосудах, нервной системе, лимфатическом аппарате. Следует отметить, что у людей, страдающих различными аллергическими заболеваниями, такие очаговые изменения могут отчетливо выявляться уже в острой фазе болезни.
234-
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Внедрение бруцелл
JL
Незавершенный фагоцитоз. Регионарный лимфаденит. Размножение и накопление бруцелл
Формирование ГЗТ
Периодическое поступление бруцелл в
кровь с формированием дополнительных
очагов повреждения
Генерализация
Эндоток-сикоз
Активация
Т-лимфо-
цитов
Активация
системы
цитокинов
Активация
В-лимфо-
цитов
Формирование метастатических очагов
Уничтожение клеток, содержащих
бруцеллы
Активация макрофагов
Образование специфических антител
Нарастание ГЗТ
Воспаление в очагах поражения. Органные поражения
Неполное очищение организма
Завершенный фагоцитоз
Полное очищение организма
Уничтожение внеклеточных возбудителей
| |||||||||
 | |  | |||||||
 | |||||||||
 |
| Резидуальные явления Наибольшие изменения — в соединительной ткани, сосудах, НС |
| Ремиссия. Латенция |
Выздоровление полное
Ж
Обострение. Рецидив (основной повреждающий фактор — аллергены)
JL
Хронический бруцеллез с полиорганными повреждениями
Рис. 13
Схема патогенеза бруцеллеза
БРУЦЕЛЛЕЗ
235
Бруцеллезные гранулемы, которые начинают формироваться еще в острый период, постепенно подвергаются фибринозному превращению и склерозированию, хотя отдельные гранулемы могут даже нагнаиваться. Морфологические изменения приводят к стойкому нарушению функции отдельных органов.
Процесс может продолжаться годы. В отдаленные сроки роль аллергии бывает столь велика, что такие проявлени, как артралгии, ра-дикулалгии, невралгии, астеновегетативные состояния, могут быть спровоцированы даже любым неспецифическим аллергеном.
Схематически патогенез бруцеллеза представлен на рис. 13.
Безусловно, никакая схема не может дать полного представления о всех процессах, происходящих в организме в ходе развития болезни, тем более, что все они взаимосвязаны, многие протекают параллельно, хотя выраженность их в различные периоды может существенно различаться.
В табл. 7 представлены основные патогенетические механизмы, участвующие в формировании некоторых симптомов и синдромов, выявляющихся у больных бруцеллезом в различные периоды болезни.
Таблица 7. Генез отдельных проявлений бруцеллеза
| Проявление | Генез |
| Токсикоз Лихорадка Лимфаденопатия Бледность и влажность кожных покровов Боль в суставах Трофические нарушения (ломкость ногтей, выпадение волос, сухость и шелушение кожи) | Гематогенная диссеминация бруцелл, эндотоксин в крови Проявление септического процесса Вегетативные реакции (возможны при хроническом бруцеллезе) Пролиферативная реакция РЭС в ответ на внедрение бруцелл Реакция вегетативной нервной системы Артралгии (токсико-аллергическое действие, преимущественно при остром бруцеллезе) Артриты (очаговые поражения воспалительно-аллергического характера) Артрозы (структурные изменения в суставах как исход бруцеллеза) Поражение вегетативной нервной системы Вторичный авитаминоз и гиповитаминоз |
236-
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Продолжение табл. 7
Проявление
Генез
Гипотензия
Корешковая боль
Бурситы, тендоваги-ниты, фиброзиты Миокардит
Пневмония
Поражение почек (гломерулонефрит)
Орхит, эпидидимит Аборты
Гепатолиенальный синдром
Миокардит
Гипофункция надпочечников
Нарушение вегетативной иннервации
Токсико-аллергическое действие (местное)
Местное воспаление только межпозвонковых
дисков (хондрит) или с вовлечением в процесс
костной ткани (остеохондрит)
Токсико-аллергические или воспалительные периартикулярные поражения мягких тканей
Интерстициальный (как следствие повышения проницаемости стенки кровеносных сосудов сердца на фоне интоксикации) Инфекционно-аллергический (на фоне эндо-васкулитов с образованием узелков в интиме мелких сосудов сердца)
Специфическая (бруцеллезная) с образованием типичных гранулем в легочной ткани Вторичная инфекция
Общетоксическое действие на фоне генерализации процесса
Очаговые изменения при наличии метастатических поражений
Очаговые или диффузные изменения в клубочках на фоне гиперергического воспаления (при хроническом бруцеллезе)
Специфическое (бруцеллезное) воспаление
Стимуляция сокращений мышц матки под действием токсинов
Нарушение кровообращения в плаценте (следствие эндоваскулита) и обменных процессов Воспаление в плаценте
Паренхиматозная диффузия Застойные явления и отек в результате поражения сосудов
Признаки формирующегося вялотекущего гранулематозного гепатита
ЗАБОЛЕВАНИЕ
237
| Проявление | Генез |
| Диспептические явления Функциональные нарушения нервной системы (эмоциональная лабильность, потливость, быстрая утомляемость, слабость) Менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, миелит | Снижение ферментативной функции органов пищеварения на фоне бруцеллезной интоксикации Длительная медикаментозная терапия (токсическое действие, дисбактериоз) Нарушение функции печени, поджелудочной железы Токсическое действие на ЦНС и вегетативную нервную систему Инфекционно-аллергическое поражение вегетативных центров и симпатических узлов Воспалительные изменения в веществе головного и спинного мозга (поражение мелких сосудов, образование гранулем |
Клиника. /. Острый бруцеллез. Длительность инкубационного периода зависит от вида возбудителя, его дозы, попавшей в организм, способа заражения, реактивности организма, поэтому он колеблется в широких пределах — от 2 дней до 2 мес (чаще 2—3 нед).
Начало заболевания может быть острым и постепенным. Б первом случае у больного температура тела с ознобом повышается до 39—40"Сна 3—4-й день. Б тех случаях, когда температура нарастает более постепенно (она может достигать максимальных цифр лишь спустя 7—14 дней и позже), говорят о постепенном начале болезни. Острота развития зависит от многих факторов, в частности от вида и дозы возбудителя, степени предшествовавшей сенсибилизации организма и т. д.
В дальнейшем во всех случаях температура приобретает волнообразный характер: периоды высокой лихорадки сменяются субфебрилитетом и даже снижением ее до нормы, отражая особенности течения процесса на каждом этапе — обострения, рецидивы и ремиссии. В пределах каждой лихорадочной волны температура может быть самой различной — ремиттирующей, интермиттирующей, гек-тической и даже на каком-то отрезке времени постоянной. Длительность первой волны чаще регистрируется в пределах 1—3 нед, снижение лихорадки происходит постепенно — «крупными уступами» (Н.К. Розенберг, 1934). У многих больных заболевание может огра-
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
238 ------------------------------------------------------------------------------------
ничиться одноволновой лихорадкой, после которой наступает стихание процесса и даже выздоровление. Но без лечения лихорадка чаще все-таки приобретает волнообразное течение. Число лихорадочных волн, их длительность, как и длительность периодов ремиссии, весьма вариабельны: в случае, если лечение начато своевременно и проводится грамотно, заболевание может заканчиваться даже после одной волны лихорадки, у нелеченых больных лихорадочный период со сменой обострений и ремиссий может продолжаться месяцами, переходя последовательно в подострую, а затем и хроническую форму.
Уже с первых дней повышения температуры тела больные жалуются на недомогание, повышенную утомляемость, ознобы и потливость, умеренную головную боль, снижение аппетита. Потливость (вплоть до профузных потов) и ознобы (от легкого познабливания до потрясающих) тем более выражены, чем значительнее перепады температуры тела (они отчетливо фиксируются при измерении температуры через 3 ч). Выраженность триады признаков — лихорадка, озноб и потливость — в значительной степени коррелируют с тяжестью течения бруцеллеза. В последующем может появиться «летучая» боль в крупных суставах и позвоночнике. Интенсивность боли может усиливаться при возникновении очередной лихорадочной волны.
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов: и при наличии высокой температуры можно выявить лишь гиперемию шеи и лица. Для больных бруцеллезом весьма характерна постоянная влажность кожи и особенно ладоней, даже при нормальной температуре тела. Высыпания не характерны, их появление может быть обусловлено дополнительными аллергическими или токсическими факторами.
У большинства больных можно обнаружить увеличение лимфатических узлов — отдельных групп (чаще шейных, подчелюстных, подмышечных) или генерализованное; они не достигают больших размеров, чаще бывают величиной с крупную горошину (отсюда название «полимикроаденит» при генерализованном их увеличении), почти безболезненны, не спаяны между собой, кожа над ними не изменена.
На 2—3-й неделе болезни у некоторых больных уже можно выявить увеличение селезенки, реже — печени. Гепатолиенальный синдром становится более отчетливым по мере прогрессирования заболевания, хотя и не всегда выявляется. Нарушение функции печени не характерно и может обнаруживаться иногда лишь с помощью лабораторных показателей, тем не менее описаны отдельные случаи развития паренхиматозного гепатита с умеренной желтухой на фоне острого процесса.
БРУЦЕЛЛЕЗ
239
С первых дней болезни отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тенденция к умеренной гипотензии; приглушенность сердечных тонов, иногда выслушивается систолический шум (функциональный). Мнения о характере изменений сердечного ритма расходятся — описывают как брадикардию, так и тахикардию. Но на высоте лихорадки у больных все же чаще бывает относительная брадикардия, тогда как при ее снижении — тахикардия. Безусловно, на характер пульса влияние может оказать и состояние сердечной мышцы, тем более, что миокардит и даже эндокардит могут возникать на фоне острого процесса, особенно улиц с отягощенным анамнезом. Нарушения сердечного ритма при остром бруцеллезе бывают редко.
На фоне генерализации процесса с 3-го месяца болезни можно выявить и поражения половой сферы. У мужчин это чаще проявляется орхитом, эпидидимитом (преимущественно односторонними), у женщин — нарушением менструального цикла, абортами, оофо-ритом, эндометритом. Все воспалительные явления при своевременном лечении в большинстве случаев проходят без следа. Если женщине удается сохранить беременность, то может наступить заражение плода (антенатальное) или ребенка при кормлении грудью (в молоке больных женщин обнаруживали бруцелл). Жизнеспособность даже неинфицированных детей, родившихся у больных матерей, резко снижена.
Реакция со стороны почек чаще ограничивается лихорадочной альбуминурией, но не исключается и развитие нефрита (чаще фокального), а в моче обнаруживаются бруцеллы.
При остром бруцеллезе легкие редко вовлекаются в процесс, преимущественно при воздушно-пылевом способе заражения. Возникающие у отдельных больных бронхиты, пневмонии не имеют каких-либо специфических черт, поэтому не всегда связываются с бруцеллезной инфекцией. Но описывают отдельные, хотя и очень редкие случаи специфического бруцеллезного абсцедирования легких.
Поражение нервной системы при бруцеллезе бывает столь часто, что некоторые клиницисты выделяют даже как отдельную клиническую форму нейробруцеллез. Изменения нервной системы носят преимущественно функциональный характер. Слабость, потливость, психоэмоциональная лабильность — постоянные проявления реакции вегетативной нервной системы. Редко, но возможно развитие менингита, менингоэнцефалита с типичными симптомами и изменениями в спинномозговой жидкости (см. Методы обследования); описаны случаи развития острых бруцеллезных психозов.
Очень характерным для острого бруцеллеза является несоответствие между высотой лихорадочной реакции и общим состоянием больного: даже на высоте лихорадки большинство из них сохраня-
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
240 -------------------------------------------------------------------------------------
ют активность, читают, охотно отвечают на вопросы. Эта активность будет постепенно уменьшаться по мере прогрессирования заболевания и формирования стойких очагов и органных поражений.
Течение острого бруцеллеза преимущественно среднетяжелое и легкое. Критерии тяжести — длительность и характер лихорадки, характер реакции различных органов и систем. Острый бруцеллез может заканчиваться излечением и полным освобождением от возбудителя. В этом случае остаточные явления обычно не успевают сформироваться, однако на длительное время сохраняется сенсибилизация к антигенам бруцелл. Поэтому повторное заражение (реин-фекция) может привести к возвращению проявлений болезни, но с более ранним формированием очаговых поражений.
Отличить реинфекцию от рецидива болезни бывает очень непросто, тем более, что латентный период после острого бруцеллеза может длиться месяцы и даже годы.
Острый бруцеллез может переходить в подострый и затем в хронический, а иногда после длительной ремиссии (латенции) — сразу в хронический.
Считают, что для острого бруцеллеза формирование очаговых изменений не характерно (а именно наличие или отсутствие очаговых поражений положено в основу деления в некоторых классификациях на острую и хроническую формы). Тем не менее, в конце 2-го — начале 3-го месяца болезни у отдельных больных возможно появление локальных метастатических очагов в некоторых органах с четкими клиническими проявлениями, которые были описаны выше. Однако такие очаги нестойкие, хорошо поддаются лечению и не приводят к формированию резидуальных явлений.
Вероятно поэтому деление на острые и подострые формы на основании длительности течения болезни и сроков появления очаговых изменений весьма условно. Ведь первые клинические проявления бруцеллеза могут быть обусловлены не первичным заражением, а обострением бруцеллеза, ранее протекавшего субклинически, при этом очаговые изменения могут выявляться уже на 2-й неделе болезни. Поэтому целесообразность выделения подострой формы болезни признается далеко не всеми, учитывая большую долю субъективизма при обосновании такого диагноза. Даже диагноз «хронический бруцеллез» достоверным считается прежде всего в том случае, если у больного выявляются стойкие персистирующие воспалительные очаги в различных органах — в костях, суставах, печени, селезенке, почках. Наличие только структурных изменений, достоверно обусловленных бруцеллезной инфекцией, и связанных с ними клинических проявлений без признаков активности процесса расценивается как резидуальные явления (постбруцеллезные осложнения).
//. При хроническом бруцеллезе, для которого характерны реци-
БРУЦЕЛЛЕЗ
241
дивирующее течение, смена периодов обострений и ремиссий, более разнообразными «пестрыми» бывают жалобы больных: головная боль, слабость, быстрая утомляемость, диспептические явления, тяжесть в правом подреберье, боль в суставах, неприятные ощущения в области сердца, плохой сон и т. д. Многообразие жалоб нередко утомляет не только врача, работающего с больным, но и близких людей. Тем не менее развивающиеся органные (а иногда и полиорганные) поражения постепенно могут стать причиной инвалидизации такого пациента.
Температура тела в периоды рецидивов может повышаться до 38 °С и более, но чаще отмечается длительный и стойкий субфебрилитет, возможны суточные колебания температуры в пределах Г.
У большинства больных выявляют лимфаденопатию, чаще генерализованную, но на это врач при обследовании может не обратить внимание, поскольку лимфатические узлы бывают меньших размеров, чем при остром бруцеллезе, плотнее (склерозированные). Но если пациент обращается к врачу в период обострения, при внимательном обследовании его на одном и том же участке можно обнаружить как склерозированные лимфатические узлы, так и более крупные и мягкие, что свидетельствует о генерализации процесса.
У всех больных даже в период ремиссии сохраняются и даже постепенно нарастают признаки поражения вегетативной нервной системы — слабость, эмоциональная лабильность, снижение памяти, повышенная потливость, тенденция к гипотенизи и т. д.
Симптоматика, свидетельствующая о поражении отдельных органов на фоне формирующихся очагов воспаления, может быть достаточно ограниченной, если речь идет о моноорганной патологии, или очень «пестрой», есди в патологический процесс вовлекаются несколько органов. Чем длительнее протекает хронический бруцеллез, тем разнообразнее бывают клинические проявления и жалобы больных. В период очередного обострения могут появиться новые метастатические очаги, что сопровождается появлением новых симптомов на фоне старых.
Одним из наиболее отчетливых и характерных проявлений хронического бруцеллеза является поражение опорно-двигательного аппарата. Обычно возникает одностороннее поражение крупных суставов (коленного локтевого, тазобедренного, т. е. суставов, на которые приходится наибольшая нагрузка): появляются отечность сустава, резкая болезненность при движении и пальпации, возможна умеренная гиперемия кожи над ним, но чаще она остается нормальной. При пункции воспаленных суставов можно получить серозную жидкость, хотя в отдельных (нечастых) случаях она может быть гнойной, а в содержимом обнаруживаются бруцеллы. Бурситы, тендова-гиниты, периартриты часто сочетаются с артритами. При стихании
16 — 2-3077
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
242 -------------------------------------------------------------------------------------
острых явлений отечность и боль значительно уменьшаются и даже могут исчезать после первых рецидивов, однако в дальнейшем при прогрессировании заболевания постепенно развивающаяся деформация суставов приводит к ограничению их подвижности и постоянной боли, усиливающейся при изменении погоды. Очень характерны сакроилеиты, иногда они могут быть единственным проявлением поражения опорно-двигательного аппарата. Воспалительный процесс в позвонках, межпозвонковых дисках (межпозвонковый остео-хондрит) приводит к деформации позвоночника, стойким болям.
При хроническом бруцеллезе более отчетливой становится мышечная боль даже на фоне субфебрилитета. В мышцах, как и в других тканях, могут формироваться метастатические очаги. Они выявляются при пальпации в виде фиброзитов (дистрофически и воспалительно измененных структур из волокнистой соединительной ткани) преимущественно вокруг суставов, а также в поясничной, крестцовой, ягодичной областях и целлюлитов (фиброзных изменений подкожной клетчатки) преимущественно в тканях конечностей. Плотность и размеры этих образований могут варьировать в зависимости от остроты и давности процесса.
Особого внимания заслуживают изменения на коже рук у ветеринаров, имевших дело с инфицированными животными. При очередном контакте с материалом, содержащим бруцелл, появляются гиперемия и высыпания, которые могут иметь самый различный характер — краснухоподобные, уртикарные, скарлатиноподобные; возможно появление стойкой экземы и даже множественных подкожных абсцессов. Подобные изменения могут появиться и у ранее сенсибилизированных людей на месте введения бруцеллезной вакцины.
Почти закономерно выявляются изменения сердца по типу токси-ко-аллергического миокардита. Тоны сердца приглушены, нередко тахикардия длительно сохраняется в период ремиссии (латентная фаза), возможны нарушения ритма различного характера, бради-кардия.
Увеличение печени и селезенки обнаруживается у большинства больных. Тем не менее, развитие гепатита с явлениями печеночной недостаточности не характерно. Значительно более серьезным может оказаться гранулематозное поражение селезенки, поскольку оно иногда сопровождается явлениями гиперспленизма.
Нарушение секреторной функции поджелудочной железы и желудка нередко проявляется диспептическими явлениями (вздутие живота, тошнота), непереносимостью жирной пищи.
Изменения в легких выявляются относительно редко (не более чем в 10—12 % случаев) и при хроническом бруцеллезе. Клинические проявления неспецифические и могут соответствовать клинике
БРУЦЕЛЛЕЗ
пневмонии, бронхита. У отдельных больных может выявляться выпот в плевральной полости (серозный или даже гнойный), абсцессы легких. Но только бактериологическое исследование плевральной жидкости и гистологическое исследование легочной ткани позволят провести дифференциальный диагноз между бруцеллезом и вторичной инфекцией.
У больных хроническим бруцеллезом может выявляться патология глаз в виде ретинита, увеита, неврита зрительного нерва. Нередко выявляется поражение желез внутренней секреции (щитовидной, надпочечников) со снижением их функции.
При хроническом бруцеллезе могут выявляться те же признаки поражения мочеполовой сферы, что и при остром (у мужчин— ор-хит, эпидидимит, простатит; у женщин — нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, оофорит, сальпингит, мастит). Если в острый период выявлялись изменения в почках (нефрит), то они могут прогрессировать, очень напоминая по клинике туберкулезное поражение.
Нарастают вегетативные расстройства. Депрессия, астенизация, плохой сон, нарушение памяти, потливость — постоянные проявления болезни. Не характерны тяжелые воспалительные поражения ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит), но чаще регистрируется поражение периферических нервов — радикулиты, невриты (из черепных нервов чаще в процесс вовлекаются I, III, VI, VII пары).
Таким образом, особенности клинического проявления хронического бруцеллеза бывают столь «пестрыми», что могут привести больного к любому врачу — ортопеду, невропатологу, кардиологу, гинекологу урологу и даже психиатру.
///. Последствия перенесенного бруцеллеза могут быть весьма многочисленными и стойкими, что заставляет выделять как отдельную клиническую форму резидуальный бруцеллез. Стойкие изменения в различных органах и тканях при хроническом бруцеллезе начинают формироваться еще на фоне продолжающегося инфекционного процесса и сохраняются даже после освобождения (очищения) организма от бруцелл.
Воспалительные изменения в суставах и окружающих их тканях приводят к развитию артрозов, анкилозов суставов с их деформацией и нарушением функции. В позвоночнике наступает склерозирование межпозвонковых дисков с последующим сдавлением нервных корешков и формированием стойких радикулалгий. Деформация позвонков происходит вследствие развития остеопороза, образования остеофитов. Еще долгие годы после стихания активности процесса больных беспокоят боли в мышцах, суставах и позвоночнике, усиливающиеся при перемене погоды.
Сохраняются долгие годы вегетативные нарушения, которые мо-
16*
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
244 ------------------------------------------------------------------------------------------------------
гут проявляться длительным субфебрилитетом, что иногда ошибочно расценивается как обострение процесса. На фоне диэнцефаль-ного синдрома возможно прогрессирование нарушений психики (навязчивость, явления деперсонализации и дереализации, галлюцинации и т.д.). Сформировавшийся после перенесенного энцефалита адгезивный арахноэнцефалит иногда бывает причиной сильной головной боли, припадков. Поражение п.opticus может привести к слепоте.
