VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септи­ческой) формы чумы. 5 страница

В том случае, если защитные механизмы не срабатывают, бру-целлы сохраняются в фагоцитирующих клетках на неопределен­но длительное время. Больше всего их оседает в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, т.е. в тканях, наиболее бо­гатых макрофагами. Острый процесс стихает, но спровоцировать его обострение и возвращение проявлений болезни может любой фактор, снижающий защитные силы организма, — стресс, перене­сенное заболевание (особенно инфекционное) и т.д. В этом случае наступает очередная генерализация процесса, но основным дейс­твующим началом будут уже не бруцеллы (специфические антите­ла все же ограничат интенсивность бактериемии), а аллергические реакции, интенсивность которых будет нарастать тем больше, чем дольше сохраняются бруцеллы в организме и чем чаще наступают обострения. Наиболее выражены аллергические реакции в местах избирательной локализации бруцелл (очагах), поэтому в них фор­мируются более отчетливые очаговые изменения, определяющие степень нарушения функции различных органов и систем и отсю­да — клиническую симптоматику с четкими очаговыми проявления­ми. Наибольшие изменения формируются в соединительной ткани, сосудах, нервной системе, лимфатическом аппарате. Следует отме­тить, что у людей, страдающих различными аллергическими забо­леваниями, такие очаговые изменения могут отчетливо выявляться уже в острой фазе болезни.

234-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Внедрение бруцелл

JL

Незавершенный фагоцитоз. Регионарный лим­фаденит. Размножение и накопление бруцелл

Формиро­вание ГЗТ

Периодическое поступление бруцелл в

кровь с формированием дополнительных

очагов повреждения

Генерализация

Эндоток-сикоз

Активация

Т-лимфо-

цитов

Активация

системы

цитокинов

Активация

В-лимфо-

цитов

 

Формирова­ние метастати­ческих очагов

Уничтоже­ние клеток, содержащих

бруцеллы

Актива­ция мак­рофагов

Образование специфичес­ких антител

 

Нарас­тание ГЗТ

Воспаление в очагах поражения. Органные поражения

Неполное очище­ние организма

Завершенный фагоцитоз

Полное очище­ние организма

Уничтоже­ние вне­клеточных возбудите­лей

Резидуальные явления Наибольшие изменения — в соединительной ткани, сосудах, НС

Ремиссия. Латенция

Выздоровление полное

Ж

Обострение. Рецидив (основной поврежда­ющий фактор — аллергены)

JL

Хронический бруцеллез с поли­органными повреждениями

Рис. 13

Схема патогенеза бруцеллеза

БРУЦЕЛЛЕЗ

235

Бруцеллезные гранулемы, которые начинают формироваться еще в острый период, постепенно подвергаются фибринозному превра­щению и склерозированию, хотя отдельные гранулемы могут даже нагнаиваться. Морфологические изменения приводят к стойкому нарушению функции отдельных органов.

Процесс может продолжаться годы. В отдаленные сроки роль ал­лергии бывает столь велика, что такие проявлени, как артралгии, ра-дикулалгии, невралгии, астеновегетативные состояния, могут быть спровоцированы даже любым неспецифическим аллергеном.

Схематически патогенез бруцеллеза представлен на рис. 13.

Безусловно, никакая схема не может дать полного представления о всех процессах, происходящих в организме в ходе развития болез­ни, тем более, что все они взаимосвязаны, многие протекают парал­лельно, хотя выраженность их в различные периоды может сущест­венно различаться.

В табл. 7 представлены основные патогенетические механизмы, участвующие в формировании некоторых симптомов и синдромов, выявляющихся у больных бруцеллезом в различные периоды болезни.

Таблица 7. Генез отдельных проявлений бруцеллеза

 

Проявление

Генез

Токсикоз Лихорадка Лимфаденопатия Бледность и влаж­ность кожных покро­вов Боль в суставах Трофические нару­шения (ломкость ног­тей, выпадение волос, сухость и шелушение кожи)

Гематогенная диссеминация бруцелл, эндо­токсин в крови Проявление септического процесса Вегетативные реакции (возможны при хрони­ческом бруцеллезе) Пролиферативная реакция РЭС в ответ на внедрение бруцелл Реакция вегетативной нервной системы Артралгии (токсико-аллергическое действие, преимущественно при остром бруцеллезе) Артриты (очаговые поражения воспалитель­но-аллергического характера) Артрозы (структурные изменения в суставах как исход бруцеллеза) Поражение вегетативной нервной системы Вторичный авитаминоз и гиповитаминоз

236-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Продолжение табл. 7

Проявление

Генез

 

Гипотензия

Корешковая боль

Бурситы, тендоваги-ниты, фиброзиты Миокардит

Пневмония

Поражение почек (гломерулонефрит)

Орхит, эпидидимит Аборты

Гепатолиенальный синдром

Миокардит

Гипофункция надпочечников

Нарушение вегетативной иннервации

Токсико-аллергическое действие (местное)

Местное воспаление только межпозвонковых

дисков (хондрит) или с вовлечением в процесс

костной ткани (остеохондрит)

Токсико-аллергические или воспалительные периартикулярные поражения мягких тканей

Интерстициальный (как следствие повыше­ния проницаемости стенки кровеносных со­судов сердца на фоне интоксикации) Инфекционно-аллергический (на фоне эндо-васкулитов с образованием узелков в интиме мелких сосудов сердца)

Специфическая (бруцеллезная) с образовани­ем типичных гранулем в легочной ткани Вторичная инфекция

Общетоксическое действие на фоне генерали­зации процесса

Очаговые изменения при наличии метастати­ческих поражений

Очаговые или диффузные изменения в клу­бочках на фоне гиперергического воспаления (при хроническом бруцеллезе)

Специфическое (бруцеллезное) воспаление

Стимуляция сокращений мышц матки под действием токсинов

Нарушение кровообращения в плаценте (следствие эндоваскулита) и обменных про­цессов Воспаление в плаценте

Паренхиматозная диффузия Застойные явления и отек в результате пора­жения сосудов

Признаки формирующегося вялотекущего гранулематозного гепатита

ЗАБОЛЕВАНИЕ

237

 

Проявление

Генез

Диспептические яв­ления Функциональные на­рушения нервной сис­темы (эмоциональная лабильность, потли­вость, быстрая утом­ляемость, слабость) Менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, миелит

Снижение ферментативной функции органов пищеварения на фоне бруцеллезной интокси­кации Длительная медикаментозная терапия (ток­сическое действие, дисбактериоз) Нарушение функции печени, поджелудочной железы Токсическое действие на ЦНС и вегетативную нервную систему Инфекционно-аллергическое поражение ве­гетативных центров и симпатических узлов Воспалительные изменения в веществе голов­ного и спинного мозга (поражение мелких со­судов, образование гранулем

Клиника. /. Острый бруцеллез. Длительность инкубационного пе­риода зависит от вида возбудителя, его дозы, попавшей в организм, способа заражения, реактивности организма, поэтому он колеблет­ся в широких пределах — от 2 дней до 2 мес (чаще 2—3 нед).

Начало заболевания может быть острым и постепенным. Б пер­вом случае у больного температура тела с ознобом повышается до 39—40"Сна 3—4-й день. Б тех случаях, когда температура нарастает более постепенно (она может достигать максимальных цифр лишь спустя 7—14 дней и позже), говорят о постепенном начале болезни. Острота развития зависит от многих факторов, в частности от вида и дозы возбудителя, степени предшествовавшей сенсибилизации ор­ганизма и т. д.

В дальнейшем во всех случаях температура приобретает вол­нообразный характер: периоды высокой лихорадки сменяются суб­фебрилитетом и даже снижением ее до нормы, отражая особеннос­ти течения процесса на каждом этапе — обострения, рецидивы и ре­миссии. В пределах каждой лихорадочной волны температура может быть самой различной — ремиттирующей, интермиттирующей, гек-тической и даже на каком-то отрезке времени постоянной. Длитель­ность первой волны чаще регистрируется в пределах 1—3 нед, сни­жение лихорадки происходит постепенно — «крупными уступами» (Н.К. Розенберг, 1934). У многих больных заболевание может огра-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

238 ------------------------------------------------------------------------------------

ничиться одноволновой лихорадкой, после которой наступает стиха­ние процесса и даже выздоровление. Но без лечения лихорадка ча­ще все-таки приобретает волнообразное течение. Число лихорадоч­ных волн, их длительность, как и длительность периодов ремиссии, весьма вариабельны: в случае, если лечение начато своевременно и проводится грамотно, заболевание может заканчиваться даже после одной волны лихорадки, у нелеченых больных лихорадочный пери­од со сменой обострений и ремиссий может продолжаться месяца­ми, переходя последовательно в подострую, а затем и хроническую форму.

Уже с первых дней повышения температуры тела больные жалу­ются на недомогание, повышенную утомляемость, ознобы и потли­вость, умеренную головную боль, снижение аппетита. Потливость (вплоть до профузных потов) и ознобы (от легкого познабливания до потрясающих) тем более выражены, чем значительнее перепа­ды температуры тела (они отчетливо фиксируются при измерении температуры через 3 ч). Выраженность триады признаков — лихо­радка, озноб и потливость — в значительной степени коррелируют с тяжестью течения бруцеллеза. В последующем может появиться «летучая» боль в крупных суставах и позвоночнике. Интенсивность боли может усиливаться при возникновении очередной лихорадоч­ной волны.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных по­кровов: и при наличии высокой температуры можно выявить лишь гиперемию шеи и лица. Для больных бруцеллезом весьма характер­на постоянная влажность кожи и особенно ладоней, даже при нор­мальной температуре тела. Высыпания не характерны, их появле­ние может быть обусловлено дополнительными аллергическими или токсическими факторами.

У большинства больных можно обнаружить увеличение лимфа­тических узлов — отдельных групп (чаще шейных, подчелюстных, подмышечных) или генерализованное; они не достигают больших размеров, чаще бывают величиной с крупную горошину (отсюда на­звание «полимикроаденит» при генерализованном их увеличении), почти безболезненны, не спаяны между собой, кожа над ними не из­менена.

На 2—3-й неделе болезни у некоторых больных уже можно вы­явить увеличение селезенки, реже — печени. Гепатолиенальный син­дром становится более отчетливым по мере прогрессирования забо­левания, хотя и не всегда выявляется. Нарушение функции печени не характерно и может обнаруживаться иногда лишь с помощью ла­бораторных показателей, тем не менее описаны отдельные случаи развития паренхиматозного гепатита с умеренной желтухой на фо­не острого процесса.

БРУЦЕЛЛЕЗ

239

С первых дней болезни отмечаются изменения со стороны сер­дечно-сосудистой системы: тенденция к умеренной гипотензии; приглушенность сердечных тонов, иногда выслушивается систо­лический шум (функциональный). Мнения о характере изменений сердечного ритма расходятся — описывают как брадикардию, так и тахикардию. Но на высоте лихорадки у больных все же чаще бы­вает относительная брадикардия, тогда как при ее снижении — та­хикардия. Безусловно, на характер пульса влияние может оказать и состояние сердечной мышцы, тем более, что миокардит и даже эндо­кардит могут возникать на фоне острого процесса, особенно улиц с отягощенным анамнезом. Нарушения сердечного ритма при остром бруцеллезе бывают редко.

На фоне генерализации процесса с 3-го месяца болезни можно выявить и поражения половой сферы. У мужчин это чаще проявля­ется орхитом, эпидидимитом (преимущественно односторонними), у женщин — нарушением менструального цикла, абортами, оофо-ритом, эндометритом. Все воспалительные явления при своевре­менном лечении в большинстве случаев проходят без следа. Если женщине удается сохранить беременность, то может наступить за­ражение плода (антенатальное) или ребенка при кормлении грудью (в молоке больных женщин обнаруживали бруцелл). Жизнеспособ­ность даже неинфицированных детей, родившихся у больных мате­рей, резко снижена.

Реакция со стороны почек чаще ограничивается лихорадочной альбуминурией, но не исключается и развитие нефрита (чаще фо­кального), а в моче обнаруживаются бруцеллы.

При остром бруцеллезе легкие редко вовлекаются в процесс, пре­имущественно при воздушно-пылевом способе заражения. Возника­ющие у отдельных больных бронхиты, пневмонии не имеют каких-либо специфических черт, поэтому не всегда связываются с бруцел­лезной инфекцией. Но описывают отдельные, хотя и очень редкие случаи специфического бруцеллезного абсцедирования легких.

Поражение нервной системы при бруцеллезе бывает столь час­то, что некоторые клиницисты выделяют даже как отдельную кли­ническую форму нейробруцеллез. Изменения нервной системы но­сят преимущественно функциональный характер. Слабость, потли­вость, психоэмоциональная лабильность — постоянные проявления реакции вегетативной нервной системы. Редко, но возможно разви­тие менингита, менингоэнцефалита с типичными симптомами и из­менениями в спинномозговой жидкости (см. Методы обследования); описаны случаи развития острых бруцеллезных психозов.

Очень характерным для острого бруцеллеза является несоответс­твие между высотой лихорадочной реакции и общим состоянием больного: даже на высоте лихорадки большинство из них сохраня-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
240 -------------------------------------------------------------------------------------

ют активность, читают, охотно отвечают на вопросы. Эта активность будет постепенно уменьшаться по мере прогрессирования заболева­ния и формирования стойких очагов и органных поражений.

Течение острого бруцеллеза преимущественно среднетяжелое и легкое. Критерии тяжести — длительность и характер лихорадки, характер реакции различных органов и систем. Острый бруцеллез может заканчиваться излечением и полным освобождением от воз­будителя. В этом случае остаточные явления обычно не успевают сформироваться, однако на длительное время сохраняется сенсиби­лизация к антигенам бруцелл. Поэтому повторное заражение (реин-фекция) может привести к возвращению проявлений болезни, но с более ранним формированием очаговых поражений.

Отличить реинфекцию от рецидива болезни бывает очень непрос­то, тем более, что латентный период после острого бруцеллеза может длиться месяцы и даже годы.

Острый бруцеллез может переходить в подострый и затем в хро­нический, а иногда после длительной ремиссии (латенции) — сразу в хронический.

Считают, что для острого бруцеллеза формирование очаговых изменений не характерно (а именно наличие или отсутствие оча­говых поражений положено в основу деления в некоторых класси­фикациях на острую и хроническую формы). Тем не менее, в конце 2-го — начале 3-го месяца болезни у отдельных больных возможно появление локальных метастатических очагов в некоторых органах с четкими клиническими проявлениями, которые были описаны вы­ше. Однако такие очаги нестойкие, хорошо поддаются лечению и не приводят к формированию резидуальных явлений.

Вероятно поэтому деление на острые и подострые формы на осно­вании длительности течения болезни и сроков появления очаговых изменений весьма условно. Ведь первые клинические проявления бруцеллеза могут быть обусловлены не первичным заражением, а обострением бруцеллеза, ранее протекавшего субклинически, при этом очаговые изменения могут выявляться уже на 2-й неделе болез­ни. Поэтому целесообразность выделения подострой формы болезни признается далеко не всеми, учитывая большую долю субъективиз­ма при обосновании такого диагноза. Даже диагноз «хронический бруцеллез» достоверным считается прежде всего в том случае, если у больного выявляются стойкие персистирующие воспалительные очаги в различных органах — в костях, суставах, печени, селезенке, почках. Наличие только структурных изменений, достоверно обус­ловленных бруцеллезной инфекцией, и связанных с ними клиничес­ких проявлений без признаков активности процесса расценивается как резидуальные явления (постбруцеллезные осложнения).

//. При хроническом бруцеллезе, для которого характерны реци-

БРУЦЕЛЛЕЗ

241

дивирующее течение, смена периодов обострений и ремиссий, бо­лее разнообразными «пестрыми» бывают жалобы больных: головная боль, слабость, быстрая утомляемость, диспептические явления, тя­жесть в правом подреберье, боль в суставах, неприятные ощущения в области сердца, плохой сон и т. д. Многообразие жалоб нередко утомляет не только врача, работающего с больным, но и близких лю­дей. Тем не менее развивающиеся органные (а иногда и полиорган­ные) поражения постепенно могут стать причиной инвалидизации такого пациента.

Температура тела в периоды рецидивов может повышаться до 38 °С и более, но чаще отмечается длительный и стойкий субфебри­литет, возможны суточные колебания температуры в пределах Г.

У большинства больных выявляют лимфаденопатию, чаще гене­рализованную, но на это врач при обследовании может не обратить внимание, поскольку лимфатические узлы бывают меньших разме­ров, чем при остром бруцеллезе, плотнее (склерозированные). Но если пациент обращается к врачу в период обострения, при внима­тельном обследовании его на одном и том же участке можно обнару­жить как склерозированные лимфатические узлы, так и более круп­ные и мягкие, что свидетельствует о генерализации процесса.

У всех больных даже в период ремиссии сохраняются и даже по­степенно нарастают признаки поражения вегетативной нервной системы — слабость, эмоциональная лабильность, снижение памя­ти, повышенная потливость, тенденция к гипотенизи и т. д.

Симптоматика, свидетельствующая о поражении отдельных ор­ганов на фоне формирующихся очагов воспаления, может быть до­статочно ограниченной, если речь идет о моноорганной патологии, или очень «пестрой», есди в патологический процесс вовлекаются несколько органов. Чем длительнее протекает хронический бруцел­лез, тем разнообразнее бывают клинические проявления и жалобы больных. В период очередного обострения могут появиться новые метастатические очаги, что сопровождается появлением новых сим­птомов на фоне старых.

Одним из наиболее отчетливых и характерных проявлений хро­нического бруцеллеза является поражение опорно-двигательного аппарата. Обычно возникает одностороннее поражение крупных суставов (коленного локтевого, тазобедренного, т. е. суставов, на ко­торые приходится наибольшая нагрузка): появляются отечность сус­тава, резкая болезненность при движении и пальпации, возможна умеренная гиперемия кожи над ним, но чаще она остается нормаль­ной. При пункции воспаленных суставов можно получить серозную жидкость, хотя в отдельных (нечастых) случаях она может быть гной­ной, а в содержимом обнаруживаются бруцеллы. Бурситы, тендова-гиниты, периартриты часто сочетаются с артритами. При стихании

16 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

242 -------------------------------------------------------------------------------------

острых явлений отечность и боль значительно уменьшаются и даже могут исчезать после первых рецидивов, однако в дальнейшем при прогрессировании заболевания постепенно развивающаяся дефор­мация суставов приводит к ограничению их подвижности и постоян­ной боли, усиливающейся при изменении погоды. Очень характер­ны сакроилеиты, иногда они могут быть единственным проявлением поражения опорно-двигательного аппарата. Воспалительный про­цесс в позвонках, межпозвонковых дисках (межпозвонковый остео-хондрит) приводит к деформации позвоночника, стойким болям.

При хроническом бруцеллезе более отчетливой становится мы­шечная боль даже на фоне субфебрилитета. В мышцах, как и в дру­гих тканях, могут формироваться метастатические очаги. Они вы­являются при пальпации в виде фиброзитов (дистрофически и вос­палительно измененных структур из волокнистой соединительной ткани) преимущественно вокруг суставов, а также в поясничной, крестцовой, ягодичной областях и целлюлитов (фиброзных измене­ний подкожной клетчатки) преимущественно в тканях конечностей. Плотность и размеры этих образований могут варьировать в зависи­мости от остроты и давности процесса.

Особого внимания заслуживают изменения на коже рук у вете­ринаров, имевших дело с инфицированными животными. При оче­редном контакте с материалом, содержащим бруцелл, появляются гиперемия и высыпания, которые могут иметь самый различный характер — краснухоподобные, уртикарные, скарлатиноподобные; возможно появление стойкой экземы и даже множественных под­кожных абсцессов. Подобные изменения могут появиться и у ранее сенсибилизированных людей на месте введения бруцеллезной вак­цины.

Почти закономерно выявляются изменения сердца по типу токси-ко-аллергического миокардита. Тоны сердца приглушены, нередко тахикардия длительно сохраняется в период ремиссии (латентная фаза), возможны нарушения ритма различного характера, бради-кардия.

Увеличение печени и селезенки обнаруживается у большинства больных. Тем не менее, развитие гепатита с явлениями печеночной недостаточности не характерно. Значительно более серьезным мо­жет оказаться гранулематозное поражение селезенки, поскольку оно иногда сопровождается явлениями гиперспленизма.

Нарушение секреторной функции поджелудочной железы и же­лудка нередко проявляется диспептическими явлениями (вздутие живота, тошнота), непереносимостью жирной пищи.

Изменения в легких выявляются относительно редко (не более чем в 10—12 % случаев) и при хроническом бруцеллезе. Клиничес­кие проявления неспецифические и могут соответствовать клинике

БРУЦЕЛЛЕЗ

пневмонии, бронхита. У отдельных больных может выявляться вы­пот в плевральной полости (серозный или даже гнойный), абсцессы легких. Но только бактериологическое исследование плевральной жидкости и гистологическое исследование легочной ткани позволят провести дифференциальный диагноз между бруцеллезом и вторич­ной инфекцией.

У больных хроническим бруцеллезом может выявляться пато­логия глаз в виде ретинита, увеита, неврита зрительного нерва. Не­редко выявляется поражение желез внутренней секреции (щитовид­ной, надпочечников) со снижением их функции.

При хроническом бруцеллезе могут выявляться те же признаки поражения мочеполовой сферы, что и при остром (у мужчин— ор-хит, эпидидимит, простатит; у женщин — нарушение менструаль­ного цикла, невынашивание беременности, оофорит, сальпингит, мастит). Если в острый период выявлялись изменения в почках (не­фрит), то они могут прогрессировать, очень напоминая по клинике туберкулезное поражение.

Нарастают вегетативные расстройства. Депрессия, астенизация, плохой сон, нарушение памяти, потливость — постоянные проявле­ния болезни. Не характерны тяжелые воспалительные поражения ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит), но чаще регистри­руется поражение периферических нервов — радикулиты, невриты (из черепных нервов чаще в процесс вовлекаются I, III, VI, VII пары).

Таким образом, особенности клинического проявления хроничес­кого бруцеллеза бывают столь «пестрыми», что могут привести боль­ного к любому врачу — ортопеду, невропатологу, кардиологу, гине­кологу урологу и даже психиатру.

///. Последствия перенесенного бруцеллеза могут быть весьма многочисленными и стойкими, что заставляет выделять как отдель­ную клиническую форму резидуальный бруцеллез. Стойкие измене­ния в различных органах и тканях при хроническом бруцеллезе на­чинают формироваться еще на фоне продолжающегося инфекцион­ного процесса и сохраняются даже после освобождения (очищения) организма от бруцелл.

Воспалительные изменения в суставах и окружающих их тканях приводят к развитию артрозов, анкилозов суставов с их деформаци­ей и нарушением функции. В позвоночнике наступает склерозиро­вание межпозвонковых дисков с последующим сдавлением нервных корешков и формированием стойких радикулалгий. Деформация позвонков происходит вследствие развития остеопороза, образова­ния остеофитов. Еще долгие годы после стихания активности про­цесса больных беспокоят боли в мышцах, суставах и позвоночнике, усиливающиеся при перемене погоды.

Сохраняются долгие годы вегетативные нарушения, которые мо-

16*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

244 ------------------------------------------------------------------------------------------------------

гут проявляться длительным субфебрилитетом, что иногда ошибоч­но расценивается как обострение процесса. На фоне диэнцефаль-ного синдрома возможно прогрессирование нарушений психики (навязчивость, явления деперсонализации и дереализации, галлю­цинации и т.д.). Сформировавшийся после перенесенного энцефа­лита адгезивный арахноэнцефалит иногда бывает причиной сильной головной боли, припадков. Поражение п.opticus может привести к слепоте.