Тактика оказания неотложной помощи.

Тактика зависит от выраженности симптоматики, высоты и стойкости АД, в частности, диастолического, а также от причины, вызвавшей повышение АД и характера осложнений.

Выбор препарата, дозы, и пути введения.

При лечении внезапного повышения АД, не сопровождающегося бурной клинической картиной и развитием осложнений, требуется обязательное врачебное вмешательство, которое, однако, не должно быть агрессивным. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии – медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровообращения с развитием ишемии головного мозга. Особенно постепенно и осторожно (не более чем на 25% от исходного в течение 1-2 часов) следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической

Таблица 5. Перечень вопросов, обязательных при диагностике ГК

 

Вопрос	Примечание
1. Регистрировались ли ранее подъемы АД?	Как правило, ГК – обострение симптомов, присущих артериальной гипертензии, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания
2. Каковы привычные и максимальные цифры АД?	Как правило, при ГК уровень дАД превышает 100 – 120 мм.рт.ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200 / 110-120 мм.рт.ст.)
3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД? Каковы клинические проявления в настоящее время?	Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД часто не требует неотложной терапии
4. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?	Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или на фоне отмены терапии (например, b-блокаторы, клофелин)
5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?	При кризе АД нарастает в течение минут, часов
6. Чем раньше удавалось снизить АД? Был ли эффект?	Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие – либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначенным препаратом

 

симптоматики; при этом больной должен находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью резкого снижения АД.

Существующие рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе еще предусматривают парентеральное применение медикаментов. В то же время, согласно мировым требованиям, для лечения ГК с успехом используются пероральный путь введения антигипертензивных препаратов. Лечение неосложненных ГК нужно начинать с перорального приема препаратов с быстрым началом действия (таб. 7). Выбор препарата в зависимости от типа криза и его осложнений представлены на рис.3.

Терапия неосложненных ГК.

Большинство ГК относятся к данной категории и в подавляющем большинстве случаев для лечения внезапного повышения АД возможно пероральное применение лекарственных препаратов в виде монотерапии или комбинации оральных препаратов (таб. 6), обеспечивающих постепенное снижение АД. В связи с этим, при обеспечении надлежащего контроля в большинстве случаев терапия неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях.

В настоящее время Американской коллегией кардиологов не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован нередко слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотонии, снижением АД, нежелательным с точки зрения обеспечения адекватной перфузии чувствительных к ишемии органов. Описаны случаи развития приступов стенокардии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового и корковой слепоты на фоне применения сублингвальных капсул нифедипина. В сравнительном исследовании с клофелином последний обеспечивал более плавное снижение АД. При изучении применения нифедипина сублингвально показана плохая всасываемость препарата слизистой полости рта, доказано, что основная масса лекарственного вещества абсорбируется слизистой тонкого кишечника.

Однако, согласно рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи в РФ (С-Петербург, 2004), утвержденными МЗ РФ, Национального

Таблица 6. Антигипертензивные средства для перорального купирования ГК.

Препарат (синонимы)	Дозировка	Начало / продол-жит-ть действия	Примечание
Нифедипин * (коринфар, кордафлекс, кордафен, кордипин, адалат и др.,	5-10 мг внутрь после разжевывания; при необходимости – повторно по 5-10 мг каждые 15-30 минут	15 мин / 3-6 час	Не показан (особенно п/я или после разжевывания) у больных с тяжелой ИБС (III и IV), нестабильной стенокардии, инфарктом миокарда, стенозом устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии
Клофелин (клонидин)	0,075-0,15 мг внутрь, п/я; затем по 0,075 мг каждые 30-60 мин до эффекта	15-30 мин (п/я), 30-60 мин per os / 6-12 час	Выраженные побочные эффекты – вялость, сухость во рту
Каптоприл (капотен, апо-капотен, капокард, ангиоприл, алкадил и др.)	12,5-25 мг внутрь, п/я	10 –30 мин (п/я), 15-60 мин per os / 2-6 час	Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий. Противопоказан у больных с значимым стенозом устья аорты, митральным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией; при беременности, в т.ч. при эклампсии
Метопролол (эгилок, корвитол беталок и др.)	25-50 мг п/я	15 мин / 6 час	Возможно развитие СА и АВ – блокады, брадикардии, бронхообструкции (несмотря на кардиоселективность). Противопоказания: острая сердечная недостаточность, ХСН в стадии декомпенсации, беременность.
Пропранолол (анаприлин и др	20-40 мг внутрь	????? / 6 час	(Смотри метопролол). Противопоказан при ХОБЛ
Карведилол	12,5-25 мг внутрь	30-60 мин / 6-12 час.	Возможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции. Терапия с указанных доз противопоказана при ХСН
Фуросемид	40-80 мг внутрь	3-60 мин / 4-8 час	При ХСН и как дополнение к терапии другими препаратами.

* - рекомендован к применению в РФ. Однако в настоящее время Американская коллегия кардиологов не рекомендует применять короткодействующий нифедипин ввиду нередко слишком быстрого и значительного, вплоть до гипотонии, снижения АД.

научно-практического общества скорой медицинской помощи (Москва, 2003), Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2002) применение нифедипина для купирования ГК в РФ рекомендовано к применению.

Многоцентровое (12 городов России) клиническое исследование по применению кордафлекса (нифедипина) в условиях скорой помощи у больных с неосложненным кризом (n=822) показало, что этот препарат вызывает выраженную гипотонию (систолическое АД ниже 110 мм.рт.ст.) у некоторых пациентов только с I типом ГК. В связи с этим, нифедипин не рекомендуется применять у больных с ГК I типа, а при его назначении необходимо учитывать и противопоказания (таб. 6).