Качество жизни каждого человека оказывает прямое воздействие на стабильность общества в целом. Социальная политика нашего государства сегодня ориентирована на сокращение числа лиц, живущих за чертой бедности, стимулирование демографического роста населения и создание необходимых условий для улучшения материального положения различных групп населения.
Фонд социального страхования РФ (ФСС РФ) — это один из государственных внебюджетных фондов, созданный в 1991 г. для обеспечения обязательного социального страхования граждан РФ.
Основные функции ФСС РФ:
– страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством: выплата пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, при усыновлении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет и т.п.;
– страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: страховые выплаты, санаторно-курортное лечение, обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и протезами и т.п.;
– обеспечение льготных категорий граждан путёвками на санаторно-курортное лечение и отдых: оплата путевок в санатории, профилактории, детские оздоровительные лагеря, лечебное (диетическое) питание и пр.;
– обеспечение текущей деятельности и содержание аппарата управления Фонда.
ФСС РФ осуществляет свою деятельность по двум направлениям:
1. Обязательное государственное социальное страхование;
2. Обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Средства на обязательное государственное социальное страхование образуются за счет:
– страховых взносов работодателе и граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью (2,9% от ФОТ);
– добровольных взносов граждан и юридических лиц;
– ассигнований из федерального бюджета;
– доходов от инвестирования;
– прочих поступлений (суммы недоимок, штрафов и пр.).
Реализация данного направления осуществляется посредством выплаты пособий.
Пособие – это денежная выплата, назначаемая гражданам ежемесячно, периодически либо единовременно, в установленных законодательством случаях с целью возмещения утраченного заработка либо оказания дополнительной материальной помощи.
В случае невозможности выполнения работником своих трудовых обязанностей в связи с потерей (снижением) трудоспособности вследствие болезни, травмы или иных причин, указанных в законодательстве ему выплачивается пособие по временной нетрудоспособности.
Право на пособие работник имеет с момента заключения трудового договора. При определении размера пособия учитываются продолжительность страхового стажа (до пяти лет — 60% среднего заработка; от пяти до восьми лет — 80%; восемь и более лет — 100%), периода выплаты пособия и др.
Данное пособие выплачивается застрахованным лицам за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств работодателя, а за остальной период, начиная с 4-го дня - за счет средств ФСС РФ. Пособие по уходу за больным ребенком оплачивается с первого дня за счет средств ФСС РФ.
К пособию по временной нетрудоспособности относятся и пособия по уходу за больным ребенком, больным членом семьи, при протезировании, при карантине.
Основанием для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности является листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией.
Пособие по беременности и родам выплачивается только женщинам и представляет собой единовременную выплату за предоставленный отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 календарных дней (70 дней до родов и 70 дней после родов). Он может быть увеличен на 16 дней в случае осложненных родов и на 40 дней при рождении двух и более детей. Пособие выплачивается в размере 100 % среднего заработка, получаемого женщиной в учетном периоде. Безработными женщинам пособие выплачивается службой социальной защиты населения.
Основанием для предоставления отпуска по беременности и родам является листок нетрудоспособности, который выдается лечебным учреждением в установленном порядке.
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, выплачивается, если женщина встала на учет в медицинское учреждение до 12 недель беременности. Данное пособие выплачивается одновременно с выплатой пособия по беременности и родам. Оно призвано выполнять стимулирующую роль для раннего наблюдения беременной медицинским персоналом в целях профилактики осложнений беременности и сохранения здоровья женщины и будущего ребенка.
Основанием для выплаты данного пособия является справка из женской консультации.
Единовременное пособие при рождении (усыновлении в возрасте до 3 месяцев) ребенка выполняет функцию частичного и равного для всех граждан возмещения разовых расходов семьи при рождении (усыновлении) ребенка. Право на данное пособие имеет один из работающих родителей (опекун, попечитель), матери, обучающиеся в учреждениях профессионального образования, не работающие родители. Пособие носит разовый характер. В случае рождения (усыновления) двух и более детей единовременное пособие выдается на каждого ребенка.
Основанием для выплаты данного пособия является свидетельство о рождении ребенка и справка с места работы (учебы, службы) другого родителя о том, что ему пособие не назначалось.
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет выполняет функцию частичной компенсации утраченного заработка лица, находящегося в отпуске по уходу за ребенком раннего возраста. Пособие предоставляется работающим матерям (отцу, опекуну, попечителю) со дня оформления отпуска по уходу за ребенком, но не ранее окончания отпуска по беременности и родам. Пособие выдается по месту работы (учебы) лица, осуществляющего уход за ребенком.
Пособие устанавливается в размере 40% среднего заработка лица, осуществляющего уход за ребенком.
Для получения данного пособия необходимо предоставить следующие документы: заявление, свидетельства о рождении всех детей и справку с места работы одного или обеих родителей, о том, что они не используют отпуск по уходу за ребенком и не получают данное пособие.
Для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет одному из работающих родителей предоставляется 4 дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц. Оплата каждого дня производится в размере среднего заработка за счет средств ФСС.
Для родителей, чьи дети посещают детские сады, предусмотрена компенсация их оплаты: на первого ребенка - 20%, второго – 50%, третьего и последующих - 70%.
В случае смерти работающего гражданина выплачивается пособие на погребение или возмещение специализированной службе по вопросам похоронного дела стоимости гарантированных услуг по погребению за счет средств Фонда социального страхования одному из родственников, взявших на себя обязанность осуществить погребение.
Для получения данного пособия необходимо написать заявление в бухгалтерию предприятия и предоставить копию свидетельства о смерти.
Средства на осуществление страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний формируются за счет:
– обязательных страховых взносов страхователей (диапазон страховых тарифов от 0,2% до 8,5%);
– добровольных взносов;
– иных поступлений.
Обеспечение пострадавших осуществляется в виде:
1) пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем;
2) страховых выплат:
- единовременной страховой выплаты;
- ежемесячных страховых выплат;
3) оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица, включая расходы:
- на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;
- посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
- санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно;
- обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному лицу для трудовой деятельности и в быту;
- обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонты и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
- профессиональное обучение (переобучение).
7.4. Фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС)
В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей и средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время в мире имеются три такие модели.
1. Бюджетная модель - финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств. Такие системы действуют преимущественно в четырех странах: Великобритания, Италия, Дания, Ирландия (у них много общего со здравоохранением бывшего СССР, но системы менее централизованы, предполагают большую самостоятельность медицинских учреждений).
2. Бюджетно-страховая модель предполагает, что здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, самих работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Австрия, Швейцария, Швеция, Канада и др.).
3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).
В России с 1993 г. действует бюджетно-страховая модель, предполагающая обязательное медицинское страхование (ОМС).
Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах обязательного медицинского страхования.
Средства ОМС формируются за счет:
– страховых взносов на ОМС (5,1 % от ФОТ в ФФОМС);
– средств федерального и региональных бюджетов;
– доходов от размещения временно свободных средств;
– иных источников.
Участники системы ОМС.
Застрахованные лица (граждане).
Имеют право на:
– бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ;
– выбор страховой медицинской организации;
– замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года;
– выбор медицинского учреждения и врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации;
– возмещение страховой медицинской организацией, медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, ненадлежащим исполнением ими своих обязанностей;
– защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Обязаны:
– предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной помощи;
– подать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации;
– уведомить страховую медицинскую организацию об изменении ФИО, места жительства, в течение 1 месяца с момента изменения;
– осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение 1 месяца.
Страхователи. В качестве страхователя выступают:
- для работающих граждан – работодатели: организации и индивидуальные предприниматели;
- для неработающих граждан - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местная администрация.
Имеют право:
– получать информацию от федерального и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на ОМС.
Обязаны:
– регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;
– своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.
Страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие на основании лицензии медицинское страхование.
Имеют право:
– принимать участие в формировании территориальной программы ОМС, определении тарифов на медицинские услуги;
– выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
– участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
– устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию.
Обязаны:
– работать с застрахованными лицами: выдавать полиса ОМС, защищать их права, вести учет;
– получать и использовать целевые средства на оплату оказанной медицинской помощи;
– работать с медицинскими организациями: заключать договоры на оказание медицинской помощи, контролировать объем, сроки, качество и условия ее предоставления.
Медицинские организации – это имеющие лицензии лечебно-профилактические организации, научно-исследовательские и медицинские институты, другие организации, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Имеют право:
– получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами;
– обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, срока, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Обязаны:
– бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
– вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
– предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи;
– использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;
– предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям, территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях ее доступности и качества;
– предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС.
Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на ОМС и его финансирование.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС):
– участвует в разработке Базовой программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи;
– аккумулируем средства ОМС и управляет ими;
– выравнивает условия проведения ОМС в субъектах РФ;
– разрабатывает нормативные и методические документы по ОМС;
– ведет реестры страховых медицинских организаций, медицинских организаций, застрахованных лиц;
– организует подготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ в системе ОМС.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС):
– участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи;
– аккумулирует средства ОМС и управляет ими;
– выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;
– ведет реестры страховых медицинских организаций, медицинских организаций, застрахованных лиц на соответствующей территории;
– осуществляет контроль за использованием средств.
| Неработающие граждане |
| Работающие граждане |
| Местная администрация |
| Работодатели |
| Страховые медицинские организации |
| Медицинские организации |
Застрахованные Страхователи
Рис. 7.3. Механизм взаимодействия участников системы ОМС
Между гражданами (работающее и неработающее население) и медицинскими организациями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса. Полис - это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения договора обязательного медицинского страхования и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных программами обязательного медицинского страхования.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачебной практики.
Между страхователями и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому она обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Страховая медицинская организация выдает застрахованным гражданам страховые медицинские полисы ОМС.
Между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями заключается договор на предоставление медицинских услуг, на основании которого они обязуются предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования.
Контрольные вопросы
1. Раскройте специфику социально-экономического содержания внебюджетных фондов как звена системы централизованных финансов.
2. Охарактеризуйте классификацию государственных внебюджетных фондов.
3. Объясните, что такое пенсионное обеспечение и дайте характеристику его моделям.
4. Назовите функции Пенсионного фонда РФ.
5. Охарактеризуйте источники формирования и направления использования средств Пенсионного фонда РФ.
6. Назовите виды пенсий.
7. Объясните суть и содержание реформы пенсионной системы в России.
8. Объясните роль Фонд социального страхования в РФ и назовите его функции.
9. Охарактеризуйте источники формирования и направления использования средств Фонда социального страхования РФ.
10. Назовите направления деятельности Фонда социального страхования РФ.
11. Назовите и охарактеризуйте виды пособий.
12. Охарактеризуйте существующие в мире модели финансирования здравоохранения.
13. Назовите права и обязанности участников системы обязательного медицинского страхования.
14. Раскройте механизм взаимодействия участников обязательного медицинского страхования.
