Естественное вскармливание

БИЛЕТ № 1

Питание грудных детей, кормление после 6 месяцев.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответс­твующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормя­щей женщины. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соот­ветствуют функциональным возможностям желудочно- кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных фак­ торов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка. За счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секретор­ного иммуноглобулина А, лактоферрина и других био­логически активных веществ грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры. В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке. Поэтому дети, находящиеся на естественном вскар­мливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакци­нальный иммунитет.

Протективные свойства женского молока не ограничи­ваются только противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертони­ческая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти. Естественное вскармливание оказывает благоприят­ное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубо­ кое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и добро­ желательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами ста­новятся внимательными и заботливыми родителями. По некоторым данным у детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК), необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки. В крови детей, находя­щихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание Белок женского молока состоит в основном из сывороточных протеинов (70—80%), содержащих незаменимые аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20—30%). Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70—75% и 25—30% соответственно. В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбуми­на (25—35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбуминспособствует росту бифидобактерий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка. В составе женского молока присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот, им принадлежит важная роль в поддержа­нии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференци­ровкиэнтероцитов. Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кисло­ ты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризу­ется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концент­рация которых в женском молоке в 12—15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК — предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, являющихся важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кис­ лоты — арахидоновая и докозогексаеновая содержатся в женском молоке в небольшом количестве (0,1—0,8% и 0,2—0,9% от общего содержания жирных кислот, соот­ветственно), но существенно более высоком, чем в коро­ вьем молоке. Жиры материнского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, кроме того в грудном молоке содержится фермент липа­ за, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости. Содержание холестерина в женском молоке относи­тельно высокой колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16—20 мг%. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D. Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом-лактозой (80—90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отли­чие от а-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.). Олигосахариды — углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются рас­щеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротавирусов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связы­вание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы, лежат в основе пребиотических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста. Минеральный состав женского молока значитель­ но отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец. Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются — с мочой, калом, потом, слущенным эпителием и волосами. Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптималь­ным соотношением с другими минеральными вещества­ ми (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечи­вают также транспортные белки женского молока, в час­тности, лактоферрин — переносчик железа, церулоплаз- мин — меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%). Недостаточность микроэлементов, являющихся регу­ляторами обменных процессов, сопровождается сниже­нием адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению процессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов. В женском молоке присутствуют все водо- и жирорас­ творимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании. Дефицит витаминов приводит к нарушениям фер­ментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного микронутриента. Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обес­печить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсирует­ся относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компо­нент женского молока — жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окон­чанию, так и в течение дня. Углеводы — более стабиль­ная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока. Организация естественного вскармливания В родильном доме с целью становления достаточ­ной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.

АРГУМЕНТАЦИЯ ЭТОГО МЕТОДА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

2. Сосание ребенка способствует энергичному выбро­су окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки;

3. Контакт матери и ребенка: - оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон; - способствует через механизмы импринтинга усиле­нию чувства материнства, увеличения продолжи­тельности грудного вскармливания; - обеспечивает получение новорожденным материнс­ кой микрофлоры. Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств: • содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интен­сивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний; • оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует раз­ витию желтухи; • способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиоло­гического дисбактериоза; • содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка. Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объём лактации выше, чем при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармли­вание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком. Для поддержания лактации особенно значимы ноч­ные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорово­го ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в осо­бенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обуслов­ленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др. Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий.

Вероятными признаками недостаточ­ной лактации являются: • беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления; • необходимость в частых прикладываниях к груди; • длительное кормление, при котором ребенок совер­шает много сосательных движений, при отсутствии глотательных; • ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет; • беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик; • скудный редкий стул Однако наиболее достоверными признаками недо­статочного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешива­ния ребенка в домашних условиях после каждого кормле­ния в течение суток («контрольное» взвешивание). В отдельных случаях даже при достаточном количест­ве молока мать не может накормить ребенка грудью: • ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало; • при попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется; • после непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача; • ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой.

Причины могут быть разными, среди которых наибо­лее распространенными являются: • нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди); • избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро; • прорезывание зубов, • заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточ­ность, гастроинтестинальная форма пищевой аллер­гии, острая респираторно-вирусная инфекция, отит, молочница, стоматит и др.). Выяснение причины и проведение при необходимости своевременного лечения помогают сохранить полноцен­ное грудное вскармливание. Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причи­нами, основными из которых являются: отсутствие у жен­щины доминанты лактации (психологического настроя) в связи с плохой подготовкой в период беременности, а также эмоциональный стресс, раннее и необоснован­ное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактацион­ных кризов, под которыми понимают временное умень­шение количества молока, возникающее без видимой причины. Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции — наиболее частые факторы прекра­щения грудного вскармливания. В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно воз­никают на 3—6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3—4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточ­ным более частое прикладывание ребенка к груди в соче­тании с кормлением из обеих грудей. Необходим покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание; тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или пре­паратов за 15—20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия. Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытает­ся докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлини­ки является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов. Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах): • более частые прикладывания к груди; • урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнитель­ного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков); • воздействие на психологический настрой матери; • ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, деду­шек) на поддержку грудного вскармливания; • контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем; • использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием; При этом детские молочные смеси в питание ребёнка без рекомендаций врача не вводятся. Многочисленные наблюдения показывают, что доста­точная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо и что она способна это осуществить.. Более успешное станов­ление лактации и её продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, её активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональ­ные консультации и практическая помощь медицинс­ких работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных». Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармлива­ния отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную под­держку грудного вскармливания, обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естес­твенного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинс­кому наблюдению за детьми грудного возраста, должны обладать способностями оказания практической помощи матери по грудному вскармливанию. В соответствии с международной программой ВОЗ/ ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практи­ки грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде десяти принципов успешного груд­ного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа под­держки грудного вскармливания и утвержден ряд норма­тивно-методических документов (1994, 1996, 1998, 1999, 2000 гг). Согласно этим документам, в лечебно-профилак­тических учреждениях родовспоможения и детства реко­мендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания: • иметь доступную печатную информацию, касающую­ся практики грудного вскармливания, которую следу­ет регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала; • информировать всех беременных женщин о преиму­ществах грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов); • обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требова­нию ребенка; • обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации; • стремиться к проведению в течение первых 4—6 меся­цев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть, не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключе­нием случаев, обусловленных медицинскими показа­ниями; • обеспечивать преемственность в работе женской кон­сультации, акушерского стационара, детской поли­ клиники и детского стационара. Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья, как матери, так и ребенка. Возможными противопоказаниями к грудному вскар­мливанию со стороны матери являются: эклампсия, силь­ные кровотечения во время родов и в послеродовом пери­ оде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые пси­хические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молоч­ной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование. В настоящее время установлено, что ВИЧ — инфи­цированная женщина с вероятностью в 15% заража­ет ребёнка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей рожденных от ВИЧ инфи­цированных матерей рекомендуется кормить адаптиро­ванными смесями. При таких заболеваниях кормящей матери как красну­ха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишеч­ные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, кормле­ние грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к груд­ ному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается. При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафило­кокка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriacae или вида Pseudomonasaeruginosa (Методические рекоменда­ции по бактериологическому контролю грудного моло­ка, Москва, 1984). Абсцесс молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать. Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинс­тво противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира — с осторожностью), противогельминтные препараты, атакже некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нитроимидазолы, хлорамфе ни кол, ко-тримоксазол. Однако препараты альтернативные перечисленным антибиоти­кам не противопоказаны для кормления грудью. Обычно безопасны, используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; антибиотики — ампициллин и другие пенициллины, эритромицин; противотуберкулезные препараты (кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средс­тва (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазо- ла, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахи- на); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды; противодиабе- тические средства; большинство гипотензивных препа­ратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем во время приёма медикаментозных препаратов матерью, необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевремен­ного обнаружения их побочных эффектов. Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацепти­вы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина. Перевод ребенка грудного возраста, особенно ново­ рожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными пре­паратами в терапевтической дозировке несёт в себе опре­деленную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни. Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать обьём вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребёнка раздражительность, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уро­вень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формиро­вать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него. Не должны кормить ребенка грудью матери, страда­ющие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью. Кормление грудью во время наступления новой бере­менности может продолжаться.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка — оценка состояния ново­ рожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно- кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.). К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кеса­рево сечение. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец — в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это повторяют несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка. При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко. Абсолютные противопоказания к грудному вскар­мливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены — наследственные энзимопатии (галактоземия и др.). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально. Следует остановиться на вопросах допаивания детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Практика отечественных педиатров показывает, что ново­ рожденные и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном вскармливании иногда нуждаются в жид­ кости. Такое состояние может быть связано с понижен­ ной влажностью в квартире, повышенной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне и пр. В этих ситуациях можно пред­ложить ребенку воду из ложки, и если он начал охотно пить, то значит нуждался в ней. Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, гипербилирубинемией. В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут про­ являться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому дли­ тельное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования. Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от груд­ного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании ново­ рожденного ребенка желтуха может быть более интенсив­ной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или растворами глюкозы не способствует профи­лактике желтухи, но снижает степень ее выраженности. Важно чтобы ребенок получал адекватное количество молока, поскольку при недостаточном питании развива­ется синдром сгущения желчи. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием — желтуха от материнского молока или желтуха Ариаса раз­вивается у 1—4% детей после первой недели жизни, харак­теризуется повышением уровня несвязанного билирубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недо­статочно, предполагается связь с различными компонен­тами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и используя для кормления пастеризованное материнское молоко в течение 1—2-х суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и можно продолжить грудное вскармливание. Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВО, целесообразно кормить гру­дью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его в течение первых 10—14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) мате­ринским или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови, через 3—5 часов после опе­рации ребенка можно приложить к груди.

Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1—1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после года уменьшается до 1—3 раз в сутки.