Особенности оформления диагнозов

БОЛЕЗНЕЙ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ПО МКБ-10)

Остановимся на некоторых особенностях оформления диагнозов наиболее распространенных заболеваний, классы которых будут подробно рассмотрены ниже.

Инфекционные болезни. После вскрытия умершего от инфекционного заболевания с соблюдением соответствующих правил безопасности для медперсонала в ряде случаев может быть сформулирован лишь предварительный патологоанатомический диагноз, хотя исследование мазков тотчас после вскрытия или срочное гистологическое исследование (бактериоскопический метод) позволяют этот диагноз в значительной мере уточнить. Окончательный диагноз ставят лишь после сопоставления результатов, полученных при морфологическом и микробиологическом исследованиях, с данными клинического наблюдения и эпидемиологического обследования. Оценивая результаты бактериологического исследования органов трупа, нередко говорят о быстром посмертном размножении в теле человека имевшихся там микроорганизмов (так называемый посмертный микробизм). На самом деле посмертное размножение подавляющего большинства микробов не имеет столь существенного значения. Следует сказать, что иногда приходится ставить противоположный вопрос - о посмертной гибели возбудителя и невозможности проведения бактериологического исследования трупного материала. Ориентировочные сроки бактериологического исследования трупного материала для разных возбудителей устанавливают бактериологические лаборатории.

Диагнозы основного заболевания имеют этиологическое содержание. Однако одна нозологическая единица, например сепсис, может рассматриваться и как основное заболевание (инфекционный эндокардит, септицемия, септикопиемия после вакцинации, незначительных травм, криптогенный сепсис), и как осложнение основного заболевания или как звено в цепи патогенеза при сибирской язве, гонококковой, герпетической, менингококковой инфекциях.

Острые патологические процессы, обусловленные инфекционным агентом, в диагнозе обозначают названием нозологической единицы (туберкулез и т.д.), а отдаленные их последствия - прилагательным по отношению к возникшему в результате развития процесса патологическому состоянию (туберкулезный и т.д.).

Заключительный диагноз в случае летальных исходов должен формулироваться с учетом результатов прижизненных и посмертных дополнительных исследований (клинических, биохимических, микробиологических, вирусологических и прочих). В тех случаях, когда у секционного стола вопрос об этиологии остается неясным и для выяснения нозологической единицы требуются дополнительные исследования, диагноз сразу после вскрытия может быть оформлен следующим образом: «Инфекционная патология» с соответствующим морфологическим обоснованием.

Инфекционное заболевание может быть основным, сопутствующим и осложнением в зависимости от его роли и «веса»

В процессе танатогенеза с указанием его этиологии. Если возбудитель остается неизвестным, то инфекционное заболевание классифицируют по органному принципу. Диагноз в этом случае выглядит следующим образом: «Кишечная инфекция неясной этиологии» (с морфологической расшифровкой).

Современные методы морфологического и лабораторного исследований позволяют доказать, что инфекционные поражения органов дыхания, пищеварения и даже центральной нервной системы очень часто являются не моноинфекциями, а сочетанными инфекциями, когда имеют место различные сочетания вирусных, бактериальных, микоплазменных поражений и поражений простейшими. Эти массивные инфекционные воздействия проявляются в виде остро протекающих заболеваний и нередко наслаиваются друг на друга. В таких случаях диагноз основного заболевания должен быть комбинированным, а именно сочетанным, и в ряде случаев основным с фоновыми, в зависимости от времени возникновения и тяжести течения каждого процесса. Большая часть пневмоний по своей этиологии являются острыми вирусно-бактериальными, реже встречаются острые вирусные или чистые бактериальные пневмонии. К выяснению этиологии пневмонии необходимо стремиться во всех случаях, так как лишь при знании причины пневмонии можно принимать соответствующие лечебные и эпидемиологические меры (например, появление атипичной пневмонии).

Оформление клинического и патологоанатомического диагноза на основании нозологического принципа с учетом этиологии и патогенеза болезни приводит к тому, что при наличии пневмонии (вирусной, бактериальной, вирусно-бактериальной) во время или в исходе болезни основным заболеванием в диагнозе будет ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция), а пневмония в зависимости от значения в танатогенезе - проявлением вирусной инфекции или осложнением.

В качестве основного заболевания диагностируются крупозная (чаще пневмококковая), пневмоцистная, стрептококковая пневмония и пневмония, вызванная палочкой инфлюэнцы. Они имеют характерную морфологию, клинику, этиологию и патогенез.

При поражениях со смешанной микрофлорой данные бактериологического исследования должны оцениваться очень осторожно, так как иначе можно без достаточных оснований придать излишнее значение какому-либо одному микробу. Особенно легко подобная ошибка может произойти при наличии в очагах воспаления микроорганизмов, требующих для выращивания особых сред. Для выяснения истинного значения тех или иных микроорганизмов существенную роль играет серологическое исследование с использованием парных сывороток. Определенную помощь в диагностике может оказать даже исследование одной сыворотки, взятой посмертно. Однако надо иметь в виду, что нарастание титра антител, в частности, при вирусных респираторных инфекциях может происходить различно у разных больных, что несколько снижает ценность этого метода.

Вирусологи описывают наряду с типичной динамикой накопления антител:

1) постепенное нарастание титра антител (со 2-3-й недели болезни) с максимальным подъемом к моменту выздоровления;

2) ранний подъем уровня антител и быстрое его падение, что в части случаев можно объяснить присоединением бактериальной пневмонии (в этом случае после разрешения пневмонии наблюдается повторный подъем уровня антител);

3) позднее нарастание антител (через 4-5 нед) в период полной репарации.

Если у умершего обнаружено несколько инфекционных процессов (полипатия), развившихся одновременно или последовательно, вопрос о составлении диагноза затрудняется. Иногда приходится оформлять диагноз как комбинированное основное заболевание. Построение диагноза может быть различным, что решается на основании анализа истории болезни и сопоставления этих данных с результатами морфологического исследования. В одних случаях, например при наличии гриппа, коклюша или пневмоцистоза легких, можно формулировать диагноз следующим образом: «Сочетанная вирусно-бактериально-протозойная респираторная инфекция (грипп, коклюш и пневмоцистоз легких). Если в указанном случае тяжелый грипп развился у ребенка, длительное время страдавшего пневмоцистозом и коклюшем (фоновые заболевания), в стадии затихания целесообразно сформулировать диагноз как грипп, развившийся на фоне пневмоцистоза легких и коклюша. Однако возможно и иное построение, когда одна или две инфекции могут быть вынесены в сочетанные или сопутствующие заболевания.

Можно ли острую респираторную инфекцию, например грипп, рассматривать как сопутствующее заболевание или осложнение? В случаях если это заболевание возникает на фоне другой тяжелой болезни, например лейкоза, это возможно, особенно при прогрессировании гемобластоза. В других случаях, при меньшей тяжести того же лейкоза, например, если больной находился в стадии ремиссии, грипп может рассматриваться как основное заболевание, а лейкоз как фоновое страдание. Если у больных удается выявить достаточно четкую связь острой респираторной инфекции с другой патологией или с проводимым лечением, то острую респираторную инфекцию целесообразно рассматривать как осложнение. Типичным примером этого является пневмоцистоз легких, развившийся на фоне лечения кортикостероидами лейкоза или при ВИЧ-инфекции, Т.е. при угнетении иммунного статуса. Если по той или иной причине инфекционное заболевание не удалось идентифицировать, то диагноз оформляют в зависимости от имеющихся в распоряжении патологоанатома фактических материалов. Например, при пневмонии (острой респираторной инфекции) патологоанатому, помимо клинических данных, могут быть известны лишь результаты макроскопического осмотра внутренних органов и изучения микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. В этом случае, как правило, можно поставить диагноз «острая респираторная инфекция» или «пневмония».

Только при некоторых процессах, например при пневмоцистозе, диагноз может быть точно сформулирован и при наличии указанных выше минимальных сведений. Кроме того, при исследовании прозектором мазков, окрашенных метиленовым синим - основным фуксином, диагноз следует несколько уточнить. Его можно сформулировать как «вирусная, вирусно-бактериальная или иная острая респираторная инфекция». При выявлении структурных изменений, характерных для отдельных инфекций, целесообразно в скобках в диагнозе или в эпикризе указать название исследования, например: «аденовирусная инфекция (по морфологическим данным)».

В том случае, если при иммунофлюоресцентном или микробиологическом исследовании обнаружен какой-то антиген или выделен возбудитель, а сколько-нибудь четких структурных изменений не определяется, то ставить патологоанатомический диагноз лишь на основании одних лабораторных данных в большинстве случаев нельзя. Однако эти данные следует написать в диагнозе (в скобках с указанием исследования, например, «по данным иммунофлюоресцентного исследования») или в эпикризе. Все сказанное в полной мере относится и к другим локализациям инфекционных процессов.

Если диагностировано несколько нозологических единиц (полипатия), то основным заболеванием считают ту инфекцию, которая играла ведущую роль в смертельном исходе, и по ней производят шифровку.

Злокачественные новообразования. В тех случаях, когда основной причиной смерти признается злокачественное новообразование, очень важно установить его первичную локализацию. Следует также принимать во внимание морфологию и характер новообразования.

Термин «рак» - это обобщающее понятие, которое во многих странах мира используется для обозначения любой морфологической группы опухолей, а в нашей стране только опухолей эпителиальной природы. Он не применяется в отношении злокачественных новообразований из нервной, соединительной тканей, лимфатических, кроветворных и родственных им тканей.

Наличие метастазов (вторичных опухолей) означает, что новообразование следует кодировать как первичную опухоль. При обнаружении более одного первичного опухолевого очага их диагностируют по разным локализациям или же по морфологическим типам опухолей. Выставляется диагноз первично-множественного (метахронного или синхронного) онкологического заболевания, которое кодируется специальным шифром.

Ряд обусловленных болезнями системы кровообращения острых и терминальных состояний у онкологических больных принимается за непосредственные причины смерти. Паранеопластические процессы с учетом влияния на состояние больного и значимости для танатогенеза относят к осложнениям или записывают в сопутствующие заболевания. Инфекционные заболевания, возникшие после проведения радио- и химиотерапии, также относятся к непосредственным причинам смерти, а злокачественную опухоль, если она была первоначальной причиной смерти во всех случаях, - к основному заболеванию.

Болезни системы кровообращения. Учет местной манифестации нарушений кровообращения, требующей про ведения специальных медицинских мероприятий, а не проявлений ее отдаленной первичной причины, позволил сделать логическое ударение на тех патологических состояниях, которые ранее считались только осложнениями атеросклероза, гипертонической болезни, вторичной артериальной гипертензии, сахарного диабета и в настоящее время признаются самостоятельными нозологическими единицами. Например, внутримозговые кровоизлияния, инфаркты мозга рассматриваются в МКБ-10 в качестве самостоятельных нозологических единиц, имеющих значение основного заболевания и требующих специальной неврологической и нейрохирургической терапии. В этих случаях гипертоническая болезнь (после исключения травмы и разрывов аневризм) учитывается в данной ситуации не в качестве основного заболевания, а как фоновое заболевание, входящее в виде необходимого компонента в комбинированный диагноз. Заметим, что в качестве самостоятельного основного заболевания учитывается только первичная гипертоническая болезнь. Широко применявшийся в медицинской практике диагноз «общий атеросклероз» в соответствии с МКБ-10 относят к неуточненным причинам смерти, так как этот патологический процесс развивается почти у всех людей пожилого и старческого возраста, а истинная причина летальных исходов остается не диагностированной. Поэтому термин «атеросклероз» в качестве основного заболевания как нозологическая единица учитывается только при наличии клинических проявлений в трех случаях: атеросклероз аорты с осложнениями, атеросклероз почечных артерий, атеросклероз артерий нижних конечностей.

В заключение еще раз подчеркнем, что в любом диагнозе всегда требуется четкая формулировка конкретной нозологической единицы.

Если больной длительно страдал стенокардией, перенес несколько инфарктов миокарда, но умер от острой очаговой ишемической дистрофии миокарда, то основным заболеванием становится только данная острая ишемическая дистрофия. Кроме того, при патолого-анатомических исследованиях летальных исходов от болезней органов кровообращения должны быть усилены детализация и объективизация описаний патологических изменений в сосудистой системе. Этой части работы должно быть уделено особое внимание для обоснования каждого диагноза и заключения о причине смерти.

В МКБ-10 имеются соответствующие коды для учтенного в качестве основного заболевания атеросклероза аорты, почечной артерии и артерий нижних конечностей, которые могут быть выставлены при наличии их смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.).

Степень доказанности каждого диагноза всегда является важнейшим юридическим требованием. При упоминании в диагнозе атеросклеротического поражения артерий или аорты следует обязательно указать степень и стадию атеросклероза.

Дифференциальный диагноз между нозологическими единицами из группы ишемических болезней сердца: диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом и гипертонической болезнью с преимущественным поражением сердца также часто представляет большую трудность. Основными критериями являются клинические данные (например, стенокардия и другие проявления ишемических болезней сердца), а также стадия и степень выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца, гипертрофия стенки левого желудочка и артериолонефросклероз. Дифференциальный диагноз между первичной (эссенциальной) гипертонической болезнью и вторичными (симптоматическими) артериальными гипертензивными синдромами требует уделять особое внимание состоянию аорты, почечных и сонных артерий, почек, органов эндокринной и нервной систем. Таким образом, диагноз гипертонической болезни ставится методом исключения в случаях, когда отсутствуют признаки ишемических болезней сердца и вторичныx артериальных гипертензивных синдромов. Во многих таких случаях требуется детальный клинико-морфологический анализ.

Болезни органов дыхания. При формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует употреблять термины действующих отечественных классификаций, которые в МКБ-10 иногда представлены синонимами или отсутствуют (например, крупозная пневмония). При этом, однако, нельзя использовать устаревшие и отвергнутые термины, такие, например, как хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).

Формулировка диагноза и кодирование первоначальной причины смерти (основного заболевания) по МКБ-10 для класса болезней органов дыхания имеет следующие основные особенности, которые важно учитывать.

Грипп и большая часть пневмоний с учетом их этиологических факторов включены в этот класс, а не в класс инфекционных болезней по прагматическим соображениям (оценка эпидемиологической ситуации) и не требуют дополнительных кодов для верификации возбудителя. Следует обратить внимание на то, что независимо от формы гриппа (острый миокардит, гастроэнтерит, энцефалит) это заболевание включено в класс «Болезни органов дыхания» и шифруется представленными именно здесь кодами.

Как исключение из правил МКБ-10 при болезнях органов дыхания в стадии обострения кодируется не их острая форма, как, например, в других классах заболеваний (болезни системы крови, органов кровообращения, органов пищеварения и др.), а именно обострение хронической формы, для чего имеются свои коды.

Рекомендуется очаговую пневмонию (бронхопневмонию) указывать в диагнозе как осложнение основного заболевания (за редким исключением), но не как основное заболевание, поэтому она не подлежит кодированию.

Исключением являются очаговые пневмонии как проявления заболеваний [грипп, обострения хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ), перифокальная пневмония при абсцессе легкого и др.]. При этом в диагнозе очаговая пневмония (бронхопневмония) указывается в графе основного заболевания как одно из его проявлений и сама пневмония не подлежит кодированию, а шифруется основное заболевание: грипп с пневмонией, хронический обструктивный бронхит в стадии обострения с бронхопневмонией и т.д.

Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония) по-прежнему всегда остается основным заболеванием. Однако в МКБ-10 такая клинико-морфологическая форма пневмонии отдельно не выделена. Лишь для неверифицированной по этиологии пневмонии имеется код «долевая пневмония неуточненная», а это фактически неуточненный диагноз заболевания.

В основе классификации пневмоний в МКБ-I0 лежит этиологический принцип, а другие их характеристики (патогенез, локализация, распространенность, длительность течения) не принимаются во внимание. Это лишний раз подчеркивает обязательность верификации при жизни и на вскрытии возбудителя при пневмониях. Крупозная пневмония после уточнения этиологического агента кодируется как бактериальная пневмония с определенным возбудителем. Следует также напомнить, что, исходя из особенностей патогенеза крупозной пневмонии, ее нельзя расценивать как проявление обострения ХОБЛ. Надо также иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики крупозной пневмонии и фибринозных, нередко плевропневмоний при хронической почечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся резко повышенной сосудистой проницаемостью.

Для кодирования используется принцип приоритета дистальной локализации патологического процесса. Так, например, при трахеобронхите кодируется бронхит и т.д.

Учитывается возраст больных (до и после 15 лет): бронхит неуточненный как острый или хронический у лиц старше 15 лет кодируется как хронический (140), и наоборот, у лиц моложе 15 лет - как острый (120).

Нельзя использовать в диагнозах групповое понятие ХН3Л даже с последующей нозологической расшифровкой этого обобщающего, но устаревшего и отвергнутого термина. В МКБ-I0 используется современная классификация хронических заболеваний легких. Из ранее существовавшей группы заболеваний ХН3Л выделены группа нозологических единиц

ХОБЛ, бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь) и абсцесс легкого. Такого понятия и термина, как «хроническая пневмония», не существует, а имеется термин «ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией». Также не следует использовать как нозологическую единицу хроническую обструктивную эмфизему легких, так как имеются рубрики «ХОБЛ с эмфизематозным хроническим бронхитом или хронической обструктивной эмфиземой легких» (J44.0-J44.8).

В МКБ-10 употребляется термин «хроническая обструктивная легочная болезнь» с ее клинико-морфологическими вариантами - нозологическими единицами. Синонимами являются термины «ХОБЛ» или «ХОЗЛ». Однако в диагнозе такие групповые термины так же неинформативны, как ранее термин «ХНЗЛ».

Следует формулировать диагноз следующим образом: хронический обструктивный бронхит (его клинико-морфологическая форма, стадия течения, наличие бронхопневмонии при обострении, ее этиология), хроническая обструктивная эмфизема легких, диффузный (перибронхиальный) пневмосклероз (при их верификации), а также внелегочные синдромы - проявления этой группы заболеваний: хроническое легочное сердце, обменные нарушения.

Аспирационная пневмония выделена в МКБ-IО в отдельную рубрику вместе с поражением бронхолегочных структур под воздействием желудочного сока. Такая пневмония может быть в отдельных случаях основным заболеванием (ятрогенное осложнение при медицинских манипуляциях), но обычно расценивается как осложнение основного заболевания и непосредственная причина смерти. Тяжелая форма бронхиальной астмы вместе с астматическим статусом выделена в отдельную рубрику и не включена в группу кодов – прочие формы бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма в стадии ремиссии при наличии хронического бронхита считается основным заболеванием. Это правило учитывает острую форму вместо хронической.

Болезни органов пищеварения. В этом классе заболеваний представлено много хирургических заболеваний, по поводу которых обычно проводят хирургические вмешательства. Рекомендуется в диагноз выставлять то заболевание, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство в период последнего обращения за медицинской помощью (для амбулаторных больных - в пределах последнего месяца после выписки из стационара), если нет иных факторов, кроме времени; обязательно оставлять хирургическую патологию в рубрике основного заболевания (как один из элементов комбинированного основного заболевания), даже если оно по своему влиянию на танатогенез могло быть записано в строке сопутствующего заболевания.

При выборе места в составе комбинированного основного заболевания (среди конкурирующих или сочетанных заболеваний) при наличии двух и более нозологических форм, одна из которых - хирургическое заболевание, следует ориентироваться на то, которое явилось первоначальной причиной смерти. Если этот вопрос спорный или у патологоанатома нет убедительных доказательств, то сохраняется тот порядок, который имелся в клиническом диагнозе.

Хирургическим отделениям иногда свойственны две крайности в формулировке заключительных диагнозов: неоправданно выставлять на первое место терапевтическую патологию как причину смерти (с целью скрыть от статистики хирургическую летальность) либо, наоборот, неверно ставить на первое место во всех случаях хирургическое заболевание, несмотря на иную первоначальную причину смерти, обычно терапевтическое заболевание (чрезмерная строгость в учете хирургической летальности и пожелания страховых компаний).

Врачу-патологоанатому в такой ситуации чаще всего приходится выносить свои решения на обсуждение клинико-экспертных комиссий и важно хорошо аргументировать свое заключение, не выступая судьей, но и не выходить на комиссию, не имея собственного заключения. Целесообразно заранее обсудить с опытными хирургами и другими специалистами свое заключение.

В диагнозе для послеоперационных случаев обязательно после указания нозологической формы хирургического заболевания следует внести наименование хирургического вмешательства (если необходимо, его особенности), про ставить дату про ведения (несколько операций указывается в их временной последовательности). Если одна или несколько хирургических операций проводились по поводу осложнений, то они указываются в диагнозе в рубрике осложнений, после формулировки самого осложнения.

Распространен в патологоанатомических диагнозах термин «состояние после операции» даже в тех случаях, когда заболевание, по поводу которого проводилась операция, осталось у больного и, собственно, никакого нового «состояния» не возникло. В то же время наличие такого термина в диагнозе нередко ошибочно воспринимается экспертами страховых компаний и другими лицами (в том числе и следственными органами) как документация какого-то нового неблагоприятного (ятрогенного) состояния у больного, которое развилось после операции. Поэтому рекомендуется не применять этот термин, имеющий двусмысленное значение, если после хирургического вмешательства действительно не возникло нового патологического состояния, отличающегося по этиологии и патогенезу от основного страдания.

Психические заболевания. Особенности построения патологоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней, частым отсутствием патогенетической связи между психическим заболеванием и непосредственной причиной смерти, а также влиянием применяемых психотропных препаратов. Построение патолого-анатомического диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфологическими, вследствие чего в патолого-анатомическом диагнозе обязательно на первом месте должна присутствовать ссылка на клинические данные. Психическое заболевание считают основным только в тех случаях, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также создаваемое им предрасположение привело больного к смерти. В случаях когда больной умер от заболевания соматического характера (инфаркт миокарда и др.), не связанного с его психическим статусом, это соматическое заболевание учитывают в качестве основного, а психическое - в качестве сопутствующего, но для статистического учета - лучше второго сочетанного в комбинированном основном заболевании, что дает возможность полнее учесть психические заболевания. Если психическое заболевание не имеет морфологических изменений, доступных для изучения методами, примененными морфологами, то в патолого-анатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические данные. При наличии патолого-анатомических данных в диагнозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют как морфологические изменения, например «Старческое слабоумие: старческая атрофия больших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией». В рубрике «Сопутствующие заболевания» указывают заболевания, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Беременность, роды и послеродовой период. В группе случаев материнской смерти в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «Основное заболевание» указывают срок беременности, при котором наступила смерть.

В ряде случаев прибегают к использованию комбинированного основного заболевания. Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода. Взяв за основу предлагаемые принципы построения диагноза, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий.

Ятрогенная патология. Особого внимания и анализа требует оформление диагноза основного заболевания в случаях смертельных исходов, связанных с медицинскими профилактическими, диагностическими и лечебными вмешательствами. Здесь принципиально положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных.

Трактовка этих случаев должна быть различна в зависимости от степени обоснованности и качества проведенных медицинских мероприятий.

В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских мероприятий или после манипуляций и хирургических операций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельные осложнения основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были проведены.

В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) считают:

- дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;

- непрофессиональное проведение профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;

- неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, связанных с грубыми непрофессиональными действиями.

Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой наркозной смерти, так как многопричинность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установлении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смертельным исходом такой случай относят к так называемой наркозной смерти (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анестезиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-патолого-анатомической конференции).

Следует иметь в виду, что ларингобронхоспазм, рефлекторная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, гипоксия могут возникнуть в связи с техническими погрешностями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных особенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ-I0 предусмотрены для этих случаев следующие градации: случайное отравление (передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при правильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и нозологическому признаку.

Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе первоначальной причиной смерти от наркоза (основное заболевание) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательство (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установленных комиссией фактах, таких как:

- нарушение техники ведения наркоза (повторные интубации, несоответствие дыхательных путей интубационной трубке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травматизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

- недостаточная или чрезмерная премедикация;

- неправильное соотношение компонентов наркоза (избыток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.);

- наличие повышенной или извращенной чувствительности к наркотическому средству.

Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилактическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Одна из этих причин смерти выставляется во главу патологоанатомического диагноза в одном предложении с нозологической единицей, по поводу которой предпринято оперативное вмешательство, или формулируется комбинированное основное заболевание (основное с фоновым), например «асфиксия при повторной попытке интубации в период премедикации в ходе подготовки к операции по поводу хронического калькулезного холецистита», далее подробно описывают морфологические признаки асфиксии и ниже - калькулезного холецистита.

При диагностике осложнений интенсивной терапии и постреанимационной патологии отдельной строкой после рубрики осложнений записывают: «Реанимационные мероприятия - дата» или «интенсивная терапия...». Не следует употреблять термин «состояние», так же как и после хирургических операций. В частности, могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства как осложнение основного заболевания, ставшие непосредственной причиной смерти; расстройства, возникшие в ходе интенсивной терапии и усугубившие тяжелые ионно-осмотические осложнения; расстройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного, ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений интенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

В качестве базовых примеров приводятся некоторые заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы, а также образцы заполнения медицинских свидетельств о смерти, которые могут быть учтены в качестве примерной схемы в работе клинициста и патологоанатома.

Примеры отдельных диагнозов представлены в сокращенном варианте, но на практике всегда необходимо оформлять развернутый, полный диагноз с привлечением необходимых результатов дополнительных методов исследования, а в случаях патологоанатомического исследования - сведений прижизненных обследований.