Особенности оформления диагнозов

БОЛЕЗНЕЙ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ПО МКБ-10)

Остановимся на некоторых особенностях оформления диа­гнозов наиболее распространенных заболеваний, классы ко­торых будут подробно рассмотрены ниже.

Инфекционные болезни. После вскрытия умершего от ин­фекционного заболевания с соблюдением соответствующих правил безопасности для медперсонала в ряде случаев может быть сформулирован лишь предварительный патологоанато­мический диагноз, хотя исследование мазков тотчас после вскрытия или срочное гистологическое исследование (бак­териоскопический метод) позволяют этот диагноз в значи­тельной мере уточнить. Окончательный диагноз ставят лишь после сопоставления результатов, полученных при морфоло­гическом и микробиологическом исследованиях, с данными клинического наблюдения и эпидемиологического обследо­вания. Оценивая результаты бактериологического исследо­вания органов трупа, нередко говорят о быстром посмерт­ном размножении в теле человека имевшихся там микро­организмов (так называемый посмертный микробизм). На самом деле посмертное размножение подавляющего боль­шинства микробов не имеет столь существенного значения. Следует сказать, что иногда приходится ставить противо­положный вопрос - о посмертной гибели возбудителя и невозможности проведения бактериологического исследо­вания трупного материала. Ориентировочные сроки бакте­риологического исследования трупного материала для раз­ных возбудителей устанавливают бактериологические лабо­ратории.

Диагнозы основного заболевания имеют этиологическое содержание. Однако одна нозологическая единица, например сепсис, может рассматриваться и как основное заболевание (инфекционный эндокардит, септицемия, септикопиемия после вакцинации, незначительных травм, криптогенный сепсис), и как осложнение основного заболевания или как звено в цепи патогенеза при сибирской язве, гонококковой, герпетической, менингококковой инфекциях.

Острые патологические процессы, обусловленные инфек­ционным агентом, в диагнозе обозначают названием нозоло­гической единицы (туберкулез и т.д.), а отдаленные их по­следствия - прилагательным по отношению к возникшему в результате развития процесса патологическому состоянию (туберкулезный и т.д.).

Заключительный диагноз в случае летальных исходов дол­жен формулироваться с учетом результатов прижизненных и посмертных дополнительных исследований (клинических, биохимических, микробиологических, вирусологических и прочих). В тех случаях, когда у секционного стола вопрос об этио­логии остается неясным и для выяснения нозологической единицы требуются дополнительные исследования, диагноз сразу после вскрытия может быть оформлен следующим образом: «Инфекционная патология» с соответствующим морфологическим обоснованием.

Инфекционное заболевание может быть основным, сопут­ствующим и осложнением в зависимости от его роли и «веса»

В процессе танатогенеза с указанием его этиологии. Если воз­будитель остается неизвестным, то инфекционное заболева­ние классифицируют по органному принципу. Диагноз в этом случае выглядит следующим образом: «Кишечная ин­фекция неясной этиологии» (с морфологической расшифров­кой).

Современные методы морфологического и лабораторного исследований позволяют доказать, что инфекционные пора­жения органов дыхания, пищеварения и даже центральной нервной системы очень часто являются не моноинфекциями, а сочетанными инфекциями, когда имеют место различные сочетания вирусных, бактериальных, микоплазменных пора­жений и поражений простейшими. Эти массивные инфекци­онные воздействия проявляются в виде остро протекающих заболеваний и нередко наслаиваются друг на друга. В таких случаях диагноз основного заболевания должен быть комби­нированным, а именно сочетанным, и в ряде случаев основ­ным с фоновыми, в зависимости от времени возникновения и тяжести течения каждого процесса. Большая часть пневмоний по своей этиологии являются острыми вирусно-бактериальны­ми, реже встречаются острые вирусные или чистые бактериа­льные пневмонии. К выяснению этиологии пневмонии необ­ходимо стремиться во всех случаях, так как лишь при знании причины пневмонии можно принимать соответствующие ле­чебные и эпидемиологические меры (например, появление атипичной пневмонии).

Оформление клинического и патологоанатомического диагноза на основании нозологического принципа с учетом этиологии и патогенеза болезни приводит к тому, что при наличии пневмонии (вирусной, бактериальной, вирусно-бак­териальной) во время или в исходе болезни основным забо­леванием в диагнозе будет ОРВИ (острая респираторная ви­русная инфекция), а пневмония в зависимости от значения в танатогенезе - проявлением вирусной инфекции или ослож­нением.

В качестве основного заболевания диагностируются кру­позная (чаще пневмококковая), пневмоцистная, стрептокок­ковая пневмония и пневмония, вызванная палочкой инфлю­энцы. Они имеют характерную морфологию, клинику, этио­логию и патогенез.

При поражениях со сме­шанной микрофлорой данные бактериологического исследо­вания должны оцениваться очень осторожно, так как иначе можно без достаточных оснований придать излишнее значе­ние какому-либо одному микробу. Особенно легко подобная ошибка может произойти при наличии в очагах воспаления микроорганизмов, требующих для выращивания особых сред. Для выяснения истинного значения тех или иных микроорга­низмов существенную роль играет серологическое исследова­ние с использованием парных сывороток. Определенную по­мощь в диагностике может оказать даже исследование одной сыворотки, взятой посмертно. Однако надо иметь в виду, что нарастание титра антител, в частности, при вирусных респи­раторных инфекциях может происходить различно у разных больных, что несколько снижает ценность этого метода.

Вирусологи описывают наряду с типичной динамикой на­копления антител:

1) постепенное нарастание титра антител (со 2-3-й неде­ли болезни) с максимальным подъемом к моменту выздоров­ления;

2) ранний подъем уровня антител и быстрое его падение, что в части случаев можно объяснить присоединением бакте­риальной пневмонии (в этом случае после разрешения пнев­монии наблюдается повторный подъем уровня антител);

3) позднее нарастание антител (через 4-5 нед) в период полной репарации.

Если у умершего обнаружено несколько инфекционных процессов (полипатия), развившихся одновременно или по­следовательно, вопрос о составлении диагноза затрудняется. Иногда приходится оформлять диагноз как комбинированное основное заболевание. Построение диагноза может быть раз­личным, что решается на основании анализа истории болез­ни и сопоставления этих данных с результатами морфологи­ческого исследования. В одних случаях, например при нали­чии гриппа, коклюша или пневмоцистоза легких, можно формулировать диагноз следующим образом: «Сочетанная вирусно-бактериально-протозойная респираторная инфекция (грипп, коклюш и пневмоцистоз легких). Если в указанном случае тяжелый грипп развился у ребенка, длительное время страдавшего пневмоцистозом и коклюшем (фоновые заболе­вания), в стадии затихания целесообразно сформулировать диагноз как грипп, развившийся на фоне пневмоцистоза лег­ких и коклюша. Однако возможно и иное построение, когда одна или две инфекции могут быть вынесены в сочетанные или сопутствующие заболевания.

Можно ли острую респираторную инфекцию, например грипп, рассматривать как сопутствующее заболевание или осложнение? В случаях если это заболевание возникает на фоне другой тяжелой болезни, например лейкоза, это воз­можно, особенно при прогрессировании гемобластоза. В дру­гих случаях, при меньшей тяжести того же лейкоза, напри­мер, если больной находился в стадии ремиссии, грипп мо­жет рассматриваться как основное заболевание, а лейкоз ­как фоновое страдание. Если у больных удается выявить до­статочно четкую связь острой респираторной инфекции с другой патологией или с проводимым лечением, то острую респираторную инфекцию целесообразно рассматривать как осложнение. Типичным примером этого является пневмоци­стоз легких, развившийся на фоне лечения кортикостероида­ми лейкоза или при ВИЧ-инфекции, Т.е. при угнетении им­мунного статуса. Если по той или иной причине инфекцион­ное заболевание не удалось идентифицировать, то диагноз оформляют в зависимости от имеющихся в распоряжении па­тологоанатома фактических материалов. Например, при пневмонии (острой респираторной инфекции) патологоана­тому, помимо клинических данных, могут быть известны лишь результаты макроскопического осмотра внутренних ор­ганов и изучения микропрепаратов, окрашенных гематокси­лином и эозином. В этом случае, как правило, можно поста­вить диагноз «острая респираторная инфекция» или «пневмо­ния».

Только при некоторых процессах, например при пневмо­цистозе, диагноз может быть точно сформулирован и при на­личии указанных выше минимальных сведений. Кроме того, при исследовании прозектором мазков, окрашенных мети­леновым синим - основным фуксином, диагноз следует не­сколько уточнить. Его можно сформулировать как «вирусная, вирусно-бактериальная или иная острая респираторная ин­фекция». При выявлении структурных изменений, характер­ных для отдельных инфекций, целесообразно в скобках в диагнозе или в эпикризе указать название исследования, на­пример: «аденовирусная инфекция (по морфологическим данным)».

В том случае, если при иммунофлюоресцентном или мик­робиологическом исследовании обнаружен какой-то антиген или выделен возбудитель, а сколько-нибудь четких структур­ных изменений не определяется, то ставить патологоанато­мический диагноз лишь на основании одних лабораторных данных в большинстве случаев нельзя. Однако эти данные следует написать в диагнозе (в скобках с указанием исследо­вания, например, «по данным иммунофлюоресцентного ис­следования») или в эпикризе. Все сказанное в полной мере относится и к другим локализациям инфекционных процес­сов.

Если диагностировано несколько нозологических единиц (полипатия), то основным заболеванием считают ту инфек­цию, которая играла ведущую роль в смертельном исходе, и по ней производят шифровку.

Злокачественные новообразования. В тех случаях, когда основной причиной смерти признается злокачественное но­вообразование, очень важно установить его первичную лока­лизацию. Следует также принимать во внимание морфоло­гию и характер новообразования.

Термин «рак» - это обобщающее понятие, которое во многих странах мира используется для обозначения любой морфологической группы опухолей, а в нашей стране только опухолей эпителиальной природы. Он не применяется в от­ношении злокачественных новообразований из нервной, со­единительной тканей, лимфатических, кроветворных и род­ственных им тканей.

Наличие метастазов (вторичных опухолей) означает, что новообразование следует кодировать как первичную опухоль. При обнаружении более одного первичного опухолевого оча­га их диагностируют по разным локализациям или же по морфологическим типам опухолей. Выставляется диагноз первично-множественного (метахронного или синхронного) онкологического заболевания, которое кодируется специаль­ным шифром.

Ряд обусловленных болезнями системы кровообращения острых и терминальных состояний у онкологических боль­ных принимается за непосредственные причины смерти. Па­ранеопластические процессы с учетом влияния на состояние больного и значимости для танатогенеза относят к осложне­ниям или записывают в сопутствующие заболевания. Инфек­ционные заболевания, возникшие после проведения радио- и химиотерапии, также относятся к непосредственным причи­нам смерти, а злокачественную опухоль, если она была пер­воначальной причиной смерти во всех случаях, - к основно­му заболеванию.

Болезни системы кровообращения. Учет местной манифе­стации нарушений кровообращения, требующей про ведения специальных медицинских мероприятий, а не проявлений ее отдаленной первичной причины, позволил сделать логиче­ское ударение на тех патологических состояниях, которые ра­нее считались только осложнениями атеросклероза, гипер­тонической болезни, вторичной артериальной гипертензии, сахарного диабета и в настоящее время признаются самосто­ятельными нозологическими единицами. Например, внутри­мозговые кровоизлияния, инфаркты мозга рассматриваются в МКБ-10 в качестве самостоятельных нозологических еди­ниц, имеющих значение основного заболевания и требующих специальной неврологической и нейрохирургической тера­пии. В этих случаях гипертоническая болезнь (после исклю­чения травмы и разрывов аневризм) учитывается в данной ситуации не в качестве основного заболевания, а как фоно­вое заболевание, входящее в виде необходимого компонента в комбинированный диагноз. Заметим, что в качестве само­стоятельного основного заболевания учитывается только пер­вичная гипертоническая болезнь. Широко применявшийся в медицинской практике диагноз «общий атеросклероз» в соот­ветствии с МКБ-10 относят к неуточненным причинам смер­ти, так как этот патологический процесс развивается почти у всех людей пожилого и старческого возраста, а истинная причина летальных исходов остается не диагностированной. Поэтому термин «атеросклероз» в качестве основного заболе­вания как нозологическая единица учитывается только при наличии клинических проявлений в трех случаях: атероскле­роз аорты с осложнениями, атеросклероз почечных артерий, атеросклероз артерий нижних конечностей.

В заключение еще раз подчеркнем, что в любом диагнозе всегда требуется четкая формулировка конкретной нозологиче­ской единицы.

Если больной длительно страдал стенокардией, перенес несколько инфарктов миокарда, но умер от острой очаговой ишемической дистрофии миокарда, то основным заболева­нием становится только данная острая ишемическая дистро­фия. Кроме того, при патолого-анатомических исследованиях летальных исходов от болезней органов кровообращения должны быть усилены детализация и объективизация описа­ний патологических изменений в сосудистой системе. Этой части работы должно быть уделено особое внимание для обоснования каждого диагноза и заключения о причине смерти.

В МКБ-10 имеются соответствующие коды для учтенного в качестве основного заболевания атеросклероза аорты, по­чечной артерии и артерий нижних конечностей, которые мо­гут быть выставлены при наличии их смертельных осложне­ний (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена ко­нечности и др.).

Степень доказанности каждого диагноза всегда является важнейшим юридическим требованием. При упоминании в диагнозе атеросклеротического поражения артерий или аор­ты следует обязательно указать степень и стадию атероскле­роза.

Дифференциальный диагноз между нозологическими единицами из группы ишемических болезней сердца: диф­фузным мелкоочаговым кардиосклерозом и гипертониче­ской болезнью с преимущественным поражением сердца ­также часто представляет большую трудность. Основными критериями являются клинические данные (например, сте­нокардия и другие проявления ишемических болезней серд­ца), а также стадия и степень выраженности атеросклероти­ческого поражения коронарных артерий сердца, гипертро­фия стенки левого желудочка и артериолонефросклероз. Дифференциальный диагноз между первичной (эссенциаль­ной) гипертонической болезнью и вторичными (симптома­тическими) артериальными гипертензивными синдромами требует уделять особое внимание состоянию аорты, почеч­ных и сонных артерий, почек, органов эндокринной и нер­вной систем. Таким образом, диагноз гипертонической бо­лезни ставится методом исключения в случаях, когда отсут­ствуют признаки ишемических болезней сердца и вторич­ныx артериальных гипертензивных синдромов. Во многих таких случаях требуется детальный клинико-морфологиче­ский анализ.

Болезни органов дыхания. При формулировке заключитель­ного клинического и патологоанатомического диагнозов сле­дует употреблять термины действующих отечественных клас­сификаций, которые в МКБ-10 иногда представлены сино­нимами или отсутствуют (например, крупозная пневмония). При этом, однако, нельзя использовать устаревшие и отверг­нутые термины, такие, например, как хронические неспеци­фические заболевания легких (ХНЗЛ).

Формулировка диагноза и кодирование первоначальной причины смерти (основного заболевания) по МКБ-10 для класса болезней органов дыхания имеет следующие основные особенности, которые важно учитывать.

Грипп и большая часть пневмоний с учетом их этиологи­ческих факторов включены в этот класс, а не в класс инфек­ционных болезней по прагматическим соображениям (оценка эпидемиологической ситуации) и не требуют дополнитель­ных кодов для верификации возбудителя. Следует обратить внимание на то, что независимо от формы гриппа (острый миокардит, гастроэнтерит, энцефалит) это заболевание вклю­чено в класс «Болезни органов дыхания» и шифруется пред­ставленными именно здесь кодами.

Как исключение из правил МКБ-10 при болезнях орга­нов дыхания в стадии обострения кодируется не их острая форма, как, например, в других классах заболеваний (болез­ни системы крови, органов кровообращения, органов пище­варения и др.), а именно обострение хронической формы, для чего имеются свои коды.

Рекомендуется очаговую пневмонию (бронхопневмо­нию) указывать в диагнозе как осложнение основного забо­левания (за редким исключением), но не как основное забо­левание, поэтому она не подлежит кодированию.

Исключением являются очаговые пневмонии как прояв­ления заболеваний [грипп, обострения хронических обструк­тивных болезней легких (ХОБЛ), перифокальная пневмония при абсцессе легкого и др.]. При этом в диагнозе очаговая пневмония (бронхопневмония) указывается в графе основно­го заболевания как одно из его проявлений и сама пневмо­ния не подлежит кодированию, а шифруется основное забо­левание: грипп с пневмонией, хронический обструктивный бронхит в стадии обострения с бронхопневмонией и т.д.

Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония) по-прежнему всегда остается основным заболеванием. Одна­ко в МКБ-10 такая клинико-морфологическая форма пнев­монии отдельно не выделена. Лишь для неверифицирован­ной по этиологии пневмонии имеется код «долевая пневмо­ния неуточненная», а это фактически неуточненный диагноз заболевания.

В основе классификации пневмоний в МКБ-I0 лежит эти­ологический принцип, а другие их характеристики (патоге­нез, локализация, распространенность, длительность тече­ния) не принимаются во внимание. Это лишний раз подчер­кивает обязательность верификации при жизни и на вскры­тии возбудителя при пневмониях. Крупозная пневмония после уточнения этиологического агента кодируется как бак­териальная пневмония с определенным возбудителем. Следу­ет также напомнить, что, исходя из особенностей патогенеза крупозной пневмонии, ее нельзя расценивать как проявление обострения ХОБЛ. Надо также иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики крупозной пневмонии и фибринозных, нередко плевропневмоний при хронической почечной недостаточности и других состояниях, сопровожда­ющихся резко повышенной сосудистой проницаемостью.

Для кодирования используется принцип приоритета дис­тальной локализации патологического процесса. Так, напри­мер, при трахеобронхите кодируется бронхит и т.д.

Учитывается возраст больных (до и после 15 лет): брон­хит неуточненный как острый или хронический у лиц старше 15 лет кодируется как хронический (140), и наоборот, у лиц моложе 15 лет - как острый (120).

Нельзя использовать в диагнозах групповое понятие ХН3Л даже с последующей нозологической расшифровкой этого обобщающего, но устаревшего и отвергнутого термина. В МКБ-I0 используется современная классификация хрони­ческих заболеваний легких. Из ранее существовавшей группы заболеваний ХН3Л выделены группа нозологических единиц

ХОБЛ, бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь) и абсцесс легкого. Такого понятия и термина, как «хроническая пнев­мония», не существует, а имеется термин «ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией». Также не следует исполь­зовать как нозологическую единицу хроническую обструк­тивную эмфизему легких, так как имеются рубрики «ХОБЛ с эмфизематозным хроническим бронхитом или хронической обструктивной эмфиземой легких» (J44.0-J44.8).

В МКБ-10 употребляется термин «хроническая обструк­тивная легочная болезнь» с ее клинико-морфологическими вариантами - нозологическими единицами. Синонимами являются термины «ХОБЛ» или «ХОЗЛ». Однако в диагнозе такие групповые термины так же неинформативны, как ранее термин «ХНЗЛ».

Следует формулировать диагноз следующим образом: хро­нический обструктивный бронхит (его клинико-морфологи­ческая форма, стадия течения, наличие бронхопневмонии при обострении, ее этиология), хроническая обструктивная эмфизема легких, диффузный (перибронхиальный) пневмо­склероз (при их верификации), а также внелегочные синдро­мы - проявления этой группы заболеваний: хроническое ле­гочное сердце, обменные нарушения.

Аспирационная пневмония выделена в МКБ-IО в отдель­ную рубрику вместе с поражением бронхолегочных структур под воздействием желудочного сока. Такая пневмония может быть в отдельных случаях основным заболеванием (ятроген­ное осложнение при медицинских манипуляциях), но обыч­но расценивается как осложнение основного заболевания и непосредственная причина смерти. Тяжелая форма бронхи­альной астмы вместе с астматическим статусом выделена в отдельную рубрику и не включена в группу кодов – прочие формы бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма в стадии ремиссии при наличии хро­нического бронхита считается основным заболеванием. Это правило учитывает острую форму вместо хронической.

Болезни органов пищеварения. В этом классе заболеваний представлено много хирургических заболеваний, по поводу которых обычно проводят хирургические вмешательства. Ре­комендуется в диагноз выставлять то заболевание, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство в пе­риод последнего обращения за медицинской помощью (для амбулаторных больных - в пределах последнего месяца по­сле выписки из стационара), если нет иных факторов, кроме времени; обязательно оставлять хирургическую патологию в рубрике основного заболевания (как один из элементов ком­бинированного основного заболевания), даже если оно по своему влиянию на танатогенез могло быть записано в строке сопутствующего заболевания.

При выборе места в составе комбинированного основного заболевания (среди конкурирующих или сочетанных заболе­ваний) при наличии двух и более нозологических форм, одна из которых - хирургическое заболевание, следует ориенти­роваться на то, которое явилось первоначальной причиной смерти. Если этот вопрос спорный или у патологоанатома нет убедительных доказательств, то сохраняется тот порядок, который имелся в клиническом диагнозе.

Хирургическим отделениям иногда свойственны две край­ности в формулировке заключительных диагнозов: неоправ­данно выставлять на первое место терапевтическую патоло­гию как причину смерти (с целью скрыть от статистики хи­рургическую летальность) либо, наоборот, неверно ставить на первое место во всех случаях хирургическое заболевание, несмотря на иную первоначальную причину смерти, обычно терапевтическое заболевание (чрезмерная строгость в учете хирургической летальности и пожелания страховых компа­ний).

Врачу-патологоанатому в такой ситуации чаще всего при­ходится выносить свои решения на обсуждение клинико-экс­пертных комиссий и важно хорошо аргументировать свое заключение, не выступая судьей, но и не выходить на комис­сию, не имея собственного заключения. Целесообразно зара­нее обсудить с опытными хирургами и другими специалиста­ми свое заключение.

В диагнозе для послеоперационных случаев обязательно после указания нозологической формы хирургического забо­левания следует внести наименование хирургического вме­шательства (если необходимо, его особенности), про ставить дату про ведения (несколько операций указывается в их вре­менной последовательности). Если одна или несколько хи­рургических операций проводились по поводу осложнений, то они указываются в диагнозе в рубрике осложнений, после формулировки самого осложнения.

Распространен в патологоанатомических диагнозах термин «состояние после операции» даже в тех случаях, когда заболе­вание, по поводу которого проводилась операция, осталось у больного и, собственно, никакого нового «состояния» не воз­никло. В то же время наличие такого термина в диагнозе не­редко ошибочно воспринимается экспертами страховых ком­паний и другими лицами (в том числе и следственными орга­нами) как документация какого-то нового неблагоприятного (ятрогенного) состояния у больного, которое развилось после операции. Поэтому рекомендуется не применять этот тер­мин, имеющий двусмысленное значение, если после хирур­гического вмешательства действительно не возникло нового патологического состояния, отличающегося по этиологии и патогенезу от основного страдания.

Психические заболевания. Особенности построения пато­логоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней, частым отсутствием патогенетиче­ской связи между психическим заболеванием и непосредст­венной причиной смерти, а также влиянием применяемых психотропных препаратов. Построение патолого-анатомиче­ского диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфоло­гическими, вследствие чего в патолого-анатомическом ди­агнозе обязательно на первом месте должна присутствовать ссылка на клинические данные. Психическое заболевание считают основным только в тех случаях, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также созда­ваемое им предрасположение привело больного к смерти. В случаях когда больной умер от заболевания соматического характера (инфаркт миокарда и др.), не связанного с его психическим статусом, это соматическое заболевание учи­тывают в качестве основного, а психическое - в качестве сопутствующего, но для статистического учета - лучше вто­рого сочетанного в комбинированном основном заболева­нии, что дает возможность полнее учесть психические забо­левания. Если психическое заболевание не имеет морфоло­гических изменений, доступных для изучения методами, примененными морфологами, то в патолого-анатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические дан­ные. При наличии патолого-анатомических данных в диаг­нозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют как морфологические изменения, например «Старческое слабоумие: старческая атрофия боль­ших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией». В рубрике «Сопутствующие заболевания» указывают заболевания, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Беременность, роды и послеродовой период. В группе случа­ев материнской смерти в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «Основное за­болевание» указывают срок беременности, при котором на­ступила смерть.

В ряде случаев прибегают к использованию комбиниро­ванного основного заболевания. Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода. Взяв за основу предлагаемые принципы построения диагно­за, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий.

Ятрогенная патология. Особого вни­мания и анализа требует оформление диагноза основного за­болевания в случаях смертельных исходов, связанных с меди­цинскими профилактическими, диагностическими и лечеб­ными вмешательствами. Здесь принципиально положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тя­желыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явить­ся причиной смерти больных.

Трактовка этих случаев должна быть различна в зависимо­сти от степени обоснованности и качества проведенных ме­дицинских мероприятий.

В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских ме­роприятий или после манипуляций и хирургических опе­раций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельные осложнения основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были про­ведены.

В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) считают:

- дачу лекарств не по назначению или в повышенных до­зах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;

- непрофессиональное проведение профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;

- неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, связанных с грубыми непрофессиональными действиями.

Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой наркозной смерти, так как многопричин­ность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установ­лении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смер­тельным исходом такой случай относят к так называемой наркозной смерти (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анесте­зиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-­патолого-анатомической конференции).

Следует иметь в виду, что ларингобронхоспазм, рефлек­торная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, ги­поксия могут возникнуть в связи с техническими погрешно­стями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных осо­бенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ-I0 предусмотрены для этих случаев следующие града­ции: случайное отравление (передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при пра­вильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и но­зологическому признаку.

Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе перво­начальной причиной смерти от наркоза (основное заболева­ние) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательст­во (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установ­ленных комиссией фактах, таких как:

- нарушение техники ведения наркоза (повторные интуба­ции, несоответствие дыхательных путей интубационной труб­ке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травма­тизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

- недостаточная или чрезмерная премедикация;

- неправильное соотношение компонентов наркоза (избы­ток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.);

- наличие повышенной или извращенной чувствительно­сти к наркотическому средству.

Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилак­тическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Одна из этих причин смерти выставляется во главу патолого­анатомического диагноза в одном предложении с нозологи­ческой единицей, по поводу которой предпринято оператив­ное вмешательство, или формулируется комбинированное основное заболевание (основное с фоновым), например «ас­фиксия при повторной попытке интубации в период преме­дикации в ходе подготовки к операции по поводу хрониче­ского калькулезного холецистита», далее подробно описыва­ют морфологические признаки асфиксии и ниже - кальку­лезного холецистита.

При диагностике осложнений интенсивной терапии и по­стреанимационной патологии отдельной строкой после руб­рики осложнений записывают: «Реанимационные мероприя­тия - дата» или «интенсивная терапия...». Не следует упо­треблять термин «состояние», так же как и после хирургиче­ских операций. В частности, могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства как осложнение основного заболевания, ставшие непосредственной причиной смерти; расстройства, возникшие в ходе интенсивной терапии и усу­губившие тяжелые ионно-осмотические осложнения; рас­стройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного, ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений ин­тенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

В качестве базовых примеров приводятся некоторые за­ключительные клинические и патологоанатомические диа­гнозы, а также образцы заполнения медицинских свиде­тельств о смерти, которые могут быть учтены в качестве при­мерной схемы в работе клинициста и патологоанатома.

Примеры отдельных диагнозов представлены в сокращен­ном варианте, но на практике всегда необходимо оформлять развернутый, полный диагноз с привлечением необходимых результатов дополнительных методов исследования, а в слу­чаях патологоанатомического исследования - сведений при­жизненных обследований.