Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ќсобенности оформлени€ диагнозов




ЅќЋ≈«Ќ≈… ќ—Ќќ¬Ќџ’  Ћј——ќ¬ «јЅќЋ≈¬јЌ»… (ѕќ ћ Ѕ-10)

ќстановимс€ на некоторых особенност€х оформлени€ диа≠гнозов наиболее распространенных заболеваний, классы ко≠торых будут подробно рассмотрены ниже.

»нфекционные болезни. ѕосле вскрыти€ умершего от ин≠фекционного заболевани€ с соблюдением соответствующих правил безопасности дл€ медперсонала в р€де случаев может быть сформулирован лишь предварительный патологоанато≠мический диагноз, хот€ исследование мазков тотчас после вскрыти€ или срочное гистологическое исследование (бак≠териоскопический метод) позвол€ют этот диагноз в значи≠тельной мере уточнить. ќкончательный диагноз став€т лишь после сопоставлени€ результатов, полученных при морфоло≠гическом и микробиологическом исследовани€х, с данными клинического наблюдени€ и эпидемиологического обследо≠вани€. ќценива€ результаты бактериологического исследо≠вани€ органов трупа, нередко говор€т о быстром посмерт≠ном размножении в теле человека имевшихс€ там микро≠организмов (так называемый посмертный микробизм). Ќа самом деле посмертное размножение подавл€ющего боль≠шинства микробов не имеет столь существенного значени€. —ледует сказать, что иногда приходитс€ ставить противо≠положный вопрос - о посмертной гибели возбудител€ и невозможности проведени€ бактериологического исследо≠вани€ трупного материала. ќриентировочные сроки бакте≠риологического исследовани€ трупного материала дл€ раз≠ных возбудителей устанавливают бактериологические лабо≠ратории.

ƒиагнозы основного заболевани€ имеют этиологическое содержание. ќднако одна нозологическа€ единица, например сепсис, может рассматриватьс€ и как основное заболевание (инфекционный эндокардит, септицеми€, септикопиеми€ после вакцинации, незначительных травм, криптогенный сепсис), и как осложнение основного заболевани€ или как звено в цепи патогенеза при сибирской €зве, гонококковой, герпетической, менингококковой инфекци€х.

ќстрые патологические процессы, обусловленные инфек≠ционным агентом, в диагнозе обозначают названием нозоло≠гической единицы (туберкулез и т.д.), а отдаленные их по≠следстви€ - прилагательным по отношению к возникшему в результате развити€ процесса патологическому состо€нию (туберкулезный и т.д.).

«аключительный диагноз в случае летальных исходов дол≠жен формулироватьс€ с учетом результатов прижизненных и посмертных дополнительных исследований (клинических, биохимических, микробиологических, вирусологических и прочих). ¬ тех случа€х, когда у секционного стола вопрос об этио≠логии остаетс€ не€сным и дл€ вы€снени€ нозологической единицы требуютс€ дополнительные исследовани€, диагноз сразу после вскрыти€ может быть оформлен следующим образом: Ђ»нфекционна€ патологи€ї с соответствующим морфологическим обоснованием.

»нфекционное заболевание может быть основным, сопут≠ствующим и осложнением в зависимости от его роли и Ђвесаї

¬ процессе танатогенеза с указанием его этиологии. ≈сли воз≠будитель остаетс€ неизвестным, то инфекционное заболева≠ние классифицируют по органному принципу. ƒиагноз в этом случае выгл€дит следующим образом: Ђ ишечна€ ин≠фекци€ не€сной этиологииї (с морфологической расшифров≠кой).

—овременные методы морфологического и лабораторного исследований позвол€ют доказать, что инфекционные пора≠жени€ органов дыхани€, пищеварени€ и даже центральной нервной системы очень часто €вл€ютс€ не моноинфекци€ми, а сочетанными инфекци€ми, когда имеют место различные сочетани€ вирусных, бактериальных, микоплазменных пора≠жений и поражений простейшими. Ёти массивные инфекци≠онные воздействи€ про€вл€ютс€ в виде остро протекающих заболеваний и нередко наслаиваютс€ друг на друга. ¬ таких случа€х диагноз основного заболевани€ должен быть комби≠нированным, а именно сочетанным, и в р€де случаев основ≠ным с фоновыми, в зависимости от времени возникновени€ и т€жести течени€ каждого процесса. Ѕольша€ часть пневмоний по своей этиологии €вл€ютс€ острыми вирусно-бактериальны≠ми, реже встречаютс€ острые вирусные или чистые бактериа≠льные пневмонии.   вы€снению этиологии пневмонии необ≠ходимо стремитьс€ во всех случа€х, так как лишь при знании причины пневмонии можно принимать соответствующие ле≠чебные и эпидемиологические меры (например, по€вление атипичной пневмонии).

ќформление клинического и патологоанатомического диагноза на основании нозологического принципа с учетом этиологии и патогенеза болезни приводит к тому, что при наличии пневмонии (вирусной, бактериальной, вирусно-бак≠териальной) во врем€ или в исходе болезни основным забо≠леванием в диагнозе будет ќ–¬» (остра€ респираторна€ ви≠русна€ инфекци€), а пневмони€ в зависимости от значени€ в танатогенезе - про€влением вирусной инфекции или ослож≠нением.

¬ качестве основного заболевани€ диагностируютс€ кру≠позна€ (чаще пневмококкова€), пневмоцистна€, стрептокок≠кова€ пневмони€ и пневмони€, вызванна€ палочкой инфлю≠энцы. ќни имеют характерную морфологию, клинику, этио≠логию и патогенез.

ѕри поражени€х со сме≠шанной микрофлорой данные бактериологического исследо≠вани€ должны оцениватьс€ очень осторожно, так как иначе можно без достаточных оснований придать излишнее значе≠ние какому-либо одному микробу. ќсобенно легко подобна€ ошибка может произойти при наличии в очагах воспалени€ микроорганизмов, требующих дл€ выращивани€ особых сред. ƒл€ вы€снени€ истинного значени€ тех или иных микроорга≠низмов существенную роль играет серологическое исследова≠ние с использованием парных сывороток. ќпределенную по≠мощь в диагностике может оказать даже исследование одной сыворотки, вз€той посмертно. ќднако надо иметь в виду, что нарастание титра антител, в частности, при вирусных респи≠раторных инфекци€х может происходить различно у разных больных, что несколько снижает ценность этого метода.

¬ирусологи описывают нар€ду с типичной динамикой на≠коплени€ антител:

1) постепенное нарастание титра антител (со 2-3-й неде≠ли болезни) с максимальным подъемом к моменту выздоров≠лени€;

2) ранний подъем уровн€ антител и быстрое его падение, что в части случаев можно объ€снить присоединением бакте≠риальной пневмонии (в этом случае после разрешени€ пнев≠монии наблюдаетс€ повторный подъем уровн€ антител);

3) позднее нарастание антител (через 4-5 нед) в период полной репарации.

≈сли у умершего обнаружено несколько инфекционных процессов (полипати€), развившихс€ одновременно или по≠следовательно, вопрос о составлении диагноза затрудн€етс€. »ногда приходитс€ оформл€ть диагноз как комбинированное основное заболевание. ѕостроение диагноза может быть раз≠личным, что решаетс€ на основании анализа истории болез≠ни и сопоставлени€ этих данных с результатами морфологи≠ческого исследовани€. ¬ одних случа€х, например при нали≠чии гриппа, коклюша или пневмоцистоза легких, можно формулировать диагноз следующим образом: Ђ—очетанна€ вирусно-бактериально-протозойна€ респираторна€ инфекци€ (грипп, коклюш и пневмоцистоз легких). ≈сли в указанном случае т€желый грипп развилс€ у ребенка, длительное врем€ страдавшего пневмоцистозом и коклюшем (фоновые заболе≠вани€), в стадии затихани€ целесообразно сформулировать диагноз как грипп, развившийс€ на фоне пневмоцистоза лег≠ких и коклюша. ќднако возможно и иное построение, когда одна или две инфекции могут быть вынесены в сочетанные или сопутствующие заболевани€.

ћожно ли острую респираторную инфекцию, например грипп, рассматривать как сопутствующее заболевание или осложнение? ¬ случа€х если это заболевание возникает на фоне другой т€желой болезни, например лейкоза, это воз≠можно, особенно при прогрессировании гемобластоза. ¬ дру≠гих случа€х, при меньшей т€жести того же лейкоза, напри≠мер, если больной находилс€ в стадии ремиссии, грипп мо≠жет рассматриватьс€ как основное заболевание, а лейкоз ≠как фоновое страдание. ≈сли у больных удаетс€ вы€вить до≠статочно четкую св€зь острой респираторной инфекции с другой патологией или с проводимым лечением, то острую респираторную инфекцию целесообразно рассматривать как осложнение. “ипичным примером этого €вл€етс€ пневмоци≠стоз легких, развившийс€ на фоне лечени€ кортикостероида≠ми лейкоза или при ¬»„-инфекции, “.е. при угнетении им≠мунного статуса. ≈сли по той или иной причине инфекцион≠ное заболевание не удалось идентифицировать, то диагноз оформл€ют в зависимости от имеющихс€ в распор€жении па≠тологоанатома фактических материалов. Ќапример, при пневмонии (острой респираторной инфекции) патологоана≠тому, помимо клинических данных, могут быть известны лишь результаты макроскопического осмотра внутренних ор≠ганов и изучени€ микропрепаратов, окрашенных гематокси≠лином и эозином. ¬ этом случае, как правило, можно поста≠вить диагноз Ђостра€ респираторна€ инфекци€ї или Ђпневмо≠ни€ї.

“олько при некоторых процессах, например при пневмо≠цистозе, диагноз может быть точно сформулирован и при на≠личии указанных выше минимальных сведений.  роме того, при исследовании прозектором мазков, окрашенных мети≠леновым синим - основным фуксином, диагноз следует не≠сколько уточнить. ≈го можно сформулировать как Ђвирусна€, вирусно-бактериальна€ или ина€ остра€ респираторна€ ин≠фекци€ї. ѕри вы€влении структурных изменений, характер≠ных дл€ отдельных инфекций, целесообразно в скобках в диагнозе или в эпикризе указать название исследовани€, на≠пример: Ђаденовирусна€ инфекци€ (по морфологическим данным)ї.

¬ том случае, если при иммунофлюоресцентном или мик≠робиологическом исследовании обнаружен какой-то антиген или выделен возбудитель, а сколько-нибудь четких структур≠ных изменений не определ€етс€, то ставить патологоанато≠мический диагноз лишь на основании одних лабораторных данных в большинстве случаев нельз€. ќднако эти данные следует написать в диагнозе (в скобках с указанием исследо≠вани€, например, Ђпо данным иммунофлюоресцентного ис≠следовани€ї) или в эпикризе. ¬се сказанное в полной мере относитс€ и к другим локализаци€м инфекционных процес≠сов.

≈сли диагностировано несколько нозологических единиц (полипати€), то основным заболеванием считают ту инфек≠цию, котора€ играла ведущую роль в смертельном исходе, и по ней производ€т шифровку.

«локачественные новообразовани€. ¬ тех случа€х, когда основной причиной смерти признаетс€ злокачественное но≠вообразование, очень важно установить его первичную лока≠лизацию. —ледует также принимать во внимание морфоло≠гию и характер новообразовани€.

“ермин Ђракї - это обобщающее пон€тие, которое во многих странах мира используетс€ дл€ обозначени€ любой морфологической группы опухолей, а в нашей стране только опухолей эпителиальной природы. ќн не примен€етс€ в от≠ношении злокачественных новообразований из нервной, со≠единительной тканей, лимфатических, кроветворных и род≠ственных им тканей.

Ќаличие метастазов (вторичных опухолей) означает, что новообразование следует кодировать как первичную опухоль. ѕри обнаружении более одного первичного опухолевого оча≠га их диагностируют по разным локализаци€м или же по морфологическим типам опухолей. ¬ыставл€етс€ диагноз первично-множественного (метахронного или синхронного) онкологического заболевани€, которое кодируетс€ специаль≠ным шифром.

–€д обусловленных болезн€ми системы кровообращени€ острых и терминальных состо€ний у онкологических боль≠ных принимаетс€ за непосредственные причины смерти. ѕа≠ранеопластические процессы с учетом вли€ни€ на состо€ние больного и значимости дл€ танатогенеза относ€т к осложне≠ни€м или записывают в сопутствующие заболевани€. »нфек≠ционные заболевани€, возникшие после проведени€ радио- и химиотерапии, также относ€тс€ к непосредственным причи≠нам смерти, а злокачественную опухоль, если она была пер≠воначальной причиной смерти во всех случа€х, - к основно≠му заболеванию.

Ѕолезни системы кровообращени€. ”чет местной манифе≠стации нарушений кровообращени€, требующей про ведени€ специальных медицинских меропри€тий, а не про€влений ее отдаленной первичной причины, позволил сделать логиче≠ское ударение на тех патологических состо€ни€х, которые ра≠нее считались только осложнени€ми атеросклероза, гипер≠тонической болезни, вторичной артериальной гипертензии, сахарного диабета и в насто€щее врем€ признаютс€ самосто≠€тельными нозологическими единицами. Ќапример, внутри≠мозговые кровоизли€ни€, инфаркты мозга рассматриваютс€ в ћ Ѕ-10 в качестве самосто€тельных нозологических еди≠ниц, имеющих значение основного заболевани€ и требующих специальной неврологической и нейрохирургической тера≠пии. ¬ этих случа€х гипертоническа€ болезнь (после исклю≠чени€ травмы и разрывов аневризм) учитываетс€ в данной ситуации не в качестве основного заболевани€, а как фоно≠вое заболевание, вход€щее в виде необходимого компонента в комбинированный диагноз. «аметим, что в качестве само≠сто€тельного основного заболевани€ учитываетс€ только пер≠вична€ гипертоническа€ болезнь. Ўироко примен€вшийс€ в медицинской практике диагноз Ђобщий атеросклерозї в соот≠ветствии с ћ Ѕ-10 относ€т к неуточненным причинам смер≠ти, так как этот патологический процесс развиваетс€ почти у всех людей пожилого и старческого возраста, а истинна€ причина летальных исходов остаетс€ не диагностированной. ѕоэтому термин Ђатеросклерозї в качестве основного заболе≠вани€ как нозологическа€ единица учитываетс€ только при наличии клинических про€влений в трех случа€х: атероскле≠роз аорты с осложнени€ми, атеросклероз почечных артерий, атеросклероз артерий нижних конечностей.

¬ заключение еще раз подчеркнем, что в любом диагнозе всегда требуетс€ четка€ формулировка конкретной нозологиче≠ской единицы.

≈сли больной длительно страдал стенокардией, перенес несколько инфарктов миокарда, но умер от острой очаговой ишемической дистрофии миокарда, то основным заболева≠нием становитс€ только данна€ остра€ ишемическа€ дистро≠фи€.  роме того, при патолого-анатомических исследовани€х летальных исходов от болезней органов кровообращени€ должны быть усилены детализаци€ и объективизаци€ описа≠ний патологических изменений в сосудистой системе. Ётой части работы должно быть уделено особое внимание дл€ обосновани€ каждого диагноза и заключени€ о причине смерти.

¬ ћ Ѕ-10 имеютс€ соответствующие коды дл€ учтенного в качестве основного заболевани€ атеросклероза аорты, по≠чечной артерии и артерий нижних конечностей, которые мо≠гут быть выставлены при наличии их смертельных осложне≠ний (разрыв аневризмы, атеросклеротическа€ гангрена ко≠нечности и др.).

—тепень доказанности каждого диагноза всегда €вл€етс€ важнейшим юридическим требованием. ѕри упоминании в диагнозе атеросклеротического поражени€ артерий или аор≠ты следует об€зательно указать степень и стадию атероскле≠роза.

ƒифференциальный диагноз между нозологическими единицами из группы ишемических болезней сердца: диф≠фузным мелкоочаговым кардиосклерозом и гипертониче≠ской болезнью с преимущественным поражением сердца ≠также часто представл€ет большую трудность. ќсновными критери€ми €вл€ютс€ клинические данные (например, сте≠нокарди€ и другие про€влени€ ишемических болезней серд≠ца), а также стади€ и степень выраженности атеросклероти≠ческого поражени€ коронарных артерий сердца, гипертро≠фи€ стенки левого желудочка и артериолонефросклероз. ƒифференциальный диагноз между первичной (эссенциаль≠ной) гипертонической болезнью и вторичными (симптома≠тическими) артериальными гипертензивными синдромами требует удел€ть особое внимание состо€нию аорты, почеч≠ных и сонных артерий, почек, органов эндокринной и нер≠вной систем. “аким образом, диагноз гипертонической бо≠лезни ставитс€ методом исключени€ в случа€х, когда отсут≠ствуют признаки ишемических болезней сердца и вторич≠ныx артериальных гипертензивных синдромов. ¬о многих таких случа€х требуетс€ детальный клинико-морфологиче≠ский анализ.

Ѕолезни органов дыхани€. ѕри формулировке заключитель≠ного клинического и патологоанатомического диагнозов сле≠дует употребл€ть термины действующих отечественных клас≠сификаций, которые в ћ Ѕ-10 иногда представлены сино≠нимами или отсутствуют (например, крупозна€ пневмони€). ѕри этом, однако, нельз€ использовать устаревшие и отверг≠нутые термины, такие, например, как хронические неспеци≠фические заболевани€ легких (’Ќ«Ћ).

‘ормулировка диагноза и кодирование первоначальной причины смерти (основного заболевани€) по ћ Ѕ-10 дл€ класса болезней органов дыхани€ имеет следующие основные особенности, которые важно учитывать.

√рипп и больша€ часть пневмоний с учетом их этиологи≠ческих факторов включены в этот класс, а не в класс инфек≠ционных болезней по прагматическим соображени€м (оценка эпидемиологической ситуации) и не требуют дополнитель≠ных кодов дл€ верификации возбудител€. —ледует обратить внимание на то, что независимо от формы гриппа (острый миокардит, гастроэнтерит, энцефалит) это заболевание вклю≠чено в класс ЂЅолезни органов дыхани€ї и шифруетс€ пред≠ставленными именно здесь кодами.

 ак исключение из правил ћ Ѕ-10 при болезн€х орга≠нов дыхани€ в стадии обострени€ кодируетс€ не их остра€ форма, как, например, в других классах заболеваний (болез≠ни системы крови, органов кровообращени€, органов пище≠варени€ и др.), а именно обострение хронической формы, дл€ чего имеютс€ свои коды.

–екомендуетс€ очаговую пневмонию (бронхопневмо≠нию) указывать в диагнозе как осложнение основного забо≠левани€ (за редким исключением), но не как основное забо≠левание, поэтому она не подлежит кодированию.

»сключением €вл€ютс€ очаговые пневмонии как про€в≠лени€ заболеваний [грипп, обострени€ хронических обструк≠тивных болезней легких (’ќЅЋ), перифокальна€ пневмони€ при абсцессе легкого и др.]. ѕри этом в диагнозе очагова€ пневмони€ (бронхопневмони€) указываетс€ в графе основно≠го заболевани€ как одно из его про€влений и сама пневмо≠ни€ не подлежит кодированию, а шифруетс€ основное забо≠левание: грипп с пневмонией, хронический обструктивный бронхит в стадии обострени€ с бронхопневмонией и т.д.

 рупозна€ пневмони€ (долева€, плевропневмони€) по-прежнему всегда остаетс€ основным заболеванием. ќдна≠ко в ћ Ѕ-10 така€ клинико-морфологическа€ форма пнев≠монии отдельно не выделена. Ћишь дл€ неверифицирован≠ной по этиологии пневмонии имеетс€ код Ђдолева€ пневмо≠ни€ неуточненна€ї, а это фактически неуточненный диагноз заболевани€.

¬ основе классификации пневмоний в ћ Ѕ-I0 лежит эти≠ологический принцип, а другие их характеристики (патоге≠нез, локализаци€, распространенность, длительность тече≠ни€) не принимаютс€ во внимание. Ёто лишний раз подчер≠кивает об€зательность верификации при жизни и на вскры≠тии возбудител€ при пневмони€х.  рупозна€ пневмони€ после уточнени€ этиологического агента кодируетс€ как бак≠териальна€ пневмони€ с определенным возбудителем. —леду≠ет также напомнить, что, исход€ из особенностей патогенеза крупозной пневмонии, ее нельз€ расценивать как про€вление обострени€ ’ќЅЋ. Ќадо также иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики крупозной пневмонии и фибринозных, нередко плевропневмоний при хронической почечной недостаточности и других состо€ни€х, сопровожда≠ющихс€ резко повышенной сосудистой проницаемостью.

ƒл€ кодировани€ используетс€ принцип приоритета дис≠тальной локализации патологического процесса. “ак, напри≠мер, при трахеобронхите кодируетс€ бронхит и т.д.

”читываетс€ возраст больных (до и после 15 лет): брон≠хит неуточненный как острый или хронический у лиц старше 15 лет кодируетс€ как хронический (140), и наоборот, у лиц моложе 15 лет - как острый (120).

Ќельз€ использовать в диагнозах групповое пон€тие ’Ќ3Ћ даже с последующей нозологической расшифровкой этого обобщающего, но устаревшего и отвергнутого термина. ¬ ћ Ѕ-I0 используетс€ современна€ классификаци€ хрони≠ческих заболеваний легких. »з ранее существовавшей группы заболеваний ’Ќ3Ћ выделены группа нозологических единиц

’ќЅЋ, бронхоэктазы (бронхоэктатическа€ болезнь) и абсцесс легкого. “акого пон€ти€ и термина, как Ђхроническа€ пнев≠мони€ї, не существует, а имеетс€ термин Ђ’ќЅЋ в стадии обострени€ с бронхопневмониейї. “акже не следует исполь≠зовать как нозологическую единицу хроническую обструк≠тивную эмфизему легких, так как имеютс€ рубрики Ђ’ќЅЋ с эмфизематозным хроническим бронхитом или хронической обструктивной эмфиземой легкихї (J44.0-J44.8).

¬ ћ Ѕ-10 употребл€етс€ термин Ђхроническа€ обструк≠тивна€ легочна€ болезньї с ее клинико-морфологическими вариантами - нозологическими единицами. —инонимами €вл€ютс€ термины Ђ’ќЅЋї или Ђ’ќ«Ћї. ќднако в диагнозе такие групповые термины так же неинформативны, как ранее термин Ђ’Ќ«Ћї.

—ледует формулировать диагноз следующим образом: хро≠нический обструктивный бронхит (его клинико-морфологи≠ческа€ форма, стади€ течени€, наличие бронхопневмонии при обострении, ее этиологи€), хроническа€ обструктивна€ эмфизема легких, диффузный (перибронхиальный) пневмо≠склероз (при их верификации), а также внелегочные синдро≠мы - про€влени€ этой группы заболеваний: хроническое ле≠гочное сердце, обменные нарушени€.

јспирационна€ пневмони€ выделена в ћ Ѕ-Iќ в отдель≠ную рубрику вместе с поражением бронхолегочных структур под воздействием желудочного сока. “ака€ пневмони€ может быть в отдельных случа€х основным заболеванием (€троген≠ное осложнение при медицинских манипул€ци€х), но обыч≠но расцениваетс€ как осложнение основного заболевани€ и непосредственна€ причина смерти. “€жела€ форма бронхи≠альной астмы вместе с астматическим статусом выделена в отдельную рубрику и не включена в группу кодов Ц прочие формы бронхиальной астмы.

Ѕронхиальна€ астма в стадии ремиссии при наличии хро≠нического бронхита считаетс€ основным заболеванием. Ёто правило учитывает острую форму вместо хронической.

Ѕолезни органов пищеварени€. ¬ этом классе заболеваний представлено много хирургических заболеваний, по поводу которых обычно провод€т хирургические вмешательства. –е≠комендуетс€ в диагноз выставл€ть то заболевание, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство в пе≠риод последнего обращени€ за медицинской помощью (дл€ амбулаторных больных - в пределах последнего мес€ца по≠сле выписки из стационара), если нет иных факторов, кроме времени; об€зательно оставл€ть хирургическую патологию в рубрике основного заболевани€ (как один из элементов ком≠бинированного основного заболевани€), даже если оно по своему вли€нию на танатогенез могло быть записано в строке сопутствующего заболевани€.

ѕри выборе места в составе комбинированного основного заболевани€ (среди конкурирующих или сочетанных заболе≠ваний) при наличии двух и более нозологических форм, одна из которых - хирургическое заболевание, следует ориенти≠роватьс€ на то, которое €вилось первоначальной причиной смерти. ≈сли этот вопрос спорный или у патологоанатома нет убедительных доказательств, то сохран€етс€ тот пор€док, который имелс€ в клиническом диагнозе.

’ирургическим отделени€м иногда свойственны две край≠ности в формулировке заключительных диагнозов: неоправ≠данно выставл€ть на первое место терапевтическую патоло≠гию как причину смерти (с целью скрыть от статистики хи≠рургическую летальность) либо, наоборот, неверно ставить на первое место во всех случа€х хирургическое заболевание, несмотр€ на иную первоначальную причину смерти, обычно терапевтическое заболевание (чрезмерна€ строгость в учете хирургической летальности и пожелани€ страховых компа≠ний).

¬рачу-патологоанатому в такой ситуации чаще всего при≠ходитс€ выносить свои решени€ на обсуждение клинико-экс≠пертных комиссий и важно хорошо аргументировать свое заключение, не выступа€ судьей, но и не выходить на комис≠сию, не име€ собственного заключени€. ÷елесообразно зара≠нее обсудить с опытными хирургами и другими специалиста≠ми свое заключение.

¬ диагнозе дл€ послеоперационных случаев об€зательно после указани€ нозологической формы хирургического забо≠левани€ следует внести наименование хирургического вме≠шательства (если необходимо, его особенности), про ставить дату про ведени€ (несколько операций указываетс€ в их вре≠менной последовательности). ≈сли одна или несколько хи≠рургических операций проводились по поводу осложнений, то они указываютс€ в диагнозе в рубрике осложнений, после формулировки самого осложнени€.

–аспространен в патологоанатомических диагнозах термин Ђсосто€ние после операцииї даже в тех случа€х, когда заболе≠вание, по поводу которого проводилась операци€, осталось у больного и, собственно, никакого нового Ђсосто€ни€ї не воз≠никло. ¬ то же врем€ наличие такого термина в диагнозе не≠редко ошибочно воспринимаетс€ экспертами страховых ком≠паний и другими лицами (в том числе и следственными орга≠нами) как документаци€ какого-то нового неблагопри€тного (€трогенного) состо€ни€ у больного, которое развилось после операции. ѕоэтому рекомендуетс€ не примен€ть этот тер≠мин, имеющий двусмысленное значение, если после хирур≠гического вмешательства действительно не возникло нового патологического состо€ни€, отличающегос€ по этиологии и патогенезу от основного страдани€.

ѕсихические заболевани€. ќсобенности построени€ пато≠логоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней, частым отсутствием патогенетиче≠ской св€зи между психическим заболеванием и непосредст≠венной причиной смерти, а также вли€нием примен€емых психотропных препаратов. ѕостроение патолого-анатомиче≠ского диагноза при психических заболевани€х, как правило, отличаетс€ приоритетом клинических данных над морфоло≠гическими, вследствие чего в патолого-анатомическом ди≠агнозе об€зательно на первом месте должна присутствовать ссылка на клинические данные. ѕсихическое заболевание считают основным только в тех случа€х, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также созда≠ваемое им предрасположение привело больного к смерти. ¬ случа€х когда больной умер от заболевани€ соматического характера (инфаркт миокарда и др.), не св€занного с его психическим статусом, это соматическое заболевание учи≠тывают в качестве основного, а психическое - в качестве сопутствующего, но дл€ статистического учета - лучше вто≠рого сочетанного в комбинированном основном заболева≠нии, что дает возможность полнее учесть психические забо≠левани€. ≈сли психическое заболевание не имеет морфоло≠гических изменений, доступных дл€ изучени€ методами, примененными морфологами, то в патолого-анатомическом диагнозе его выставл€ют со ссылкой на клинические дан≠ные. ѕри наличии патолого-анатомических данных в диаг≠нозе выставл€ют нозологическую единицу, которую после двоеточи€ документируют как морфологические изменени€, например Ђ—тарческое слабоумие: старческа€ атрофи€ боль≠ших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалиейї. ¬ рубрике Ђ—опутствующие заболевани€ї указывают заболевани€, патогенетически не св€занные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Ѕеременность, роды и послеродовой период. ¬ группе случа≠ев материнской смерти в качестве основного заболевани€ указывают не св€занную с акушерской патологией болезнь, котора€ привела к смерти. ѕри этом в рубрике Ђќсновное за≠болеваниеї указывают срок беременности, при котором на≠ступила смерть.

¬ р€де случаев прибегают к использованию комбиниро≠ванного основного заболевани€. ¬ыдел€ют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода. ¬з€в за основу предлагаемые принципы построени€ диагно≠за, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требовани€ми статистического учета, этики и социальных условий.

ятрогенна€ патологи€. ќсобого вни≠мани€ и анализа требует оформление диагноза основного за≠болевани€ в случа€х смертельных исходов, св€занных с меди≠цинскими профилактическими, диагностическими и лечеб≠ными вмешательствами. «десь принципиально положение, что р€д медицинских меропри€тий может сопровождатьс€ т€≠желыми, несовместимыми с жизнью осложнени€ми и €вить≠с€ причиной смерти больных.

“рактовка этих случаев должна быть различна в зависимо≠сти от степени обоснованности и качества проведенных ме≠дицинских меропри€тий.

¬ случа€х, когда смертельные осложнени€ наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских ме≠ропри€тий или после манипул€ций и хирургических опе≠раций на патологически измененных ткан€х, они должны трактоватьс€ только как смертельные осложнени€ основного заболевани€, по поводу которого эти меропри€ти€ были про≠ведены.

¬ отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) считают:

- дачу лекарств не по назначению или в повышенных до≠зах, когда интоксикаци€ сама по себе €вилась причиной смерти;

- непрофессиональное проведение профилактических, диагностических и лечебных меропри€тий, послуживших причиной смерти;

- неблагопри€тные результаты лечебных меропри€тий, св€занных с грубыми непрофессиональными действи€ми.

Ѕольшие затруднени€ возникают при постановке диагноза так называемой наркозной смерти, так как многопричин≠ность летального исхода у т€желых больных скорее €вл€етс€ правилом, чем исключением. ѕоэтому только при установ≠лении бесспорных пр€мых св€зей с дачей наркоза и смер≠тельным исходом такой случай относ€т к так называемой наркозной смерти (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анесте≠зиологом, а также обсуждени€ наблюдени€ на клинико-≠патолого-анатомической конференции).

—ледует иметь в виду, что ларингобронхоспазм, рефлек≠торна€ остановка сердца, длительное отсутствие дыхани€, ги≠покси€ могут возникнуть в св€зи с техническими погрешно≠ст€ми дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных осо≠бенностей и характера патологии у т€желого больного. ¬ ћ Ѕ-I0 предусмотрены дл€ этих случаев следующие града≠ции: случайное отравление (передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесени€ вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. ¬ диагнозе должны найти отражение и осложнени€ анестезии при пра≠вильно проведенном наркозе. ¬се случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и но≠зологическому признаку.

—ледовательно, в патологоанатомическом диагнозе перво≠начальной причиной смерти от наркоза (основное заболева≠ние) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательст≠во (или по ошибочному диагнозу), на первое место вынос€т признаки наркозной смерти только при достоверно установ≠ленных комиссией фактах, таких как:

- нарушение техники ведени€ наркоза (повторные интуба≠ции, несоответствие дыхательных путей интубационной труб≠ке, недостаточна€ герметизаци€ дыхательных путей, травма≠тизаци€ верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

- недостаточна€ или чрезмерна€ премедикаци€;

- неправильное соотношение компонентов наркоза (избы≠ток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.);

- наличие повышенной или извращенной чувствительно≠сти к наркотическому средству.

”казанные нарушени€ ведут к асфиксии, шоку, анафилак≠тическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. ќдна из этих причин смерти выставл€етс€ во главу патолого≠анатомического диагноза в одном предложении с нозологи≠ческой единицей, по поводу которой предприн€то оператив≠ное вмешательство, или формулируетс€ комбинированное основное заболевание (основное с фоновым), например Ђас≠фикси€ при повторной попытке интубации в период преме≠дикации в ходе подготовки к операции по поводу хрониче≠ского калькулезного холециститаї, далее подробно описыва≠ют морфологические признаки асфиксии и ниже - кальку≠лезного холецистита.

ѕри диагностике осложнений интенсивной терапии и по≠стреанимационной патологии отдельной строкой после руб≠рики осложнений записывают: Ђ–еанимационные меропри€≠ти€ - датаї или Ђинтенсивна€ терапи€...ї. Ќе следует упо≠требл€ть термин Ђсосто€ниеї, так же как и после хирургиче≠ских операций. ¬ частности, могут встретитьс€ т€желые ионно-осмотические расстройства как осложнение основного заболевани€, ставшие непосредственной причиной смерти; расстройства, возникшие в ходе интенсивной терапии и усу≠губившие т€желые ионно-осмотические осложнени€; рас≠стройства, развившиес€ в результате интенсивной терапии, ухудшившие состо€ние больного, ставшие непосредственной причиной смерти. ѕриведенные варианты осложнений ин≠тенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

¬ качестве базовых примеров привод€тс€ некоторые за≠ключительные клинические и патологоанатомические диа≠гнозы, а также образцы заполнени€ медицинских свиде≠тельств о смерти, которые могут быть учтены в качестве при≠мерной схемы в работе клинициста и патологоанатома.

ѕримеры отдельных диагнозов представлены в сокращен≠ном варианте, но на практике всегда необходимо оформл€ть развернутый, полный диагноз с привлечением необходимых результатов дополнительных методов исследовани€, а в слу≠ча€х патологоанатомического исследовани€ - сведений при≠жизненных обследований.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-12-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1366 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ѕутерброд по-студенчески - кусок черного хлеба, а на него кусок белого. © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

664 - | 717 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.035 с.