Перейдем теперь к описанию некоторых новых рекомен­даций, имеющихся в МКБ-I0, в числе которых выделяются следующие.

Специфически сгруппированные классы заболеваний имеют приоритет перед классами, построение которых основано на патологических изменениях отдельных органов и систем. В этом числе классы «Беременность, роды и послеродовой период», «Отдельные состояния, возникающие в перинаталь­ном периоде» имеют приоритет перед другими.

Примечания в перечнях классов заболеваний относятся ко всем случаям использования МКБ. Примечания, которые каса­ются только заболеваемости или только смертности, приведе­ны в специальных примечаниях, сопровождающих правила кодирования заболеваемости или смертности.

Не допускается указание в качестве основного заболева­ния тех нозологических единиц, которые были диагностиро­ваны на более ранних этапах лечебно-диагностического про­цесса, но которые не оказали влияния на текущий эпизод и не явились причиной смерти.

В медицинских свидетельствах о смерти шифруется (коди­руется) только первоначальная, а не непосредственная причи­на смерти, как это до сих пор нередко наблюдается в оши­бочно оформленных медицинских заключениях (например, «острая сердечно-сосудистая недостаточность» вместо перво­начальной причины смерти «острый инфаркт миокарда»). Это требуется для получения информации из утвержденной формы медицинского свидетельства о причине смерти, кото­рая должна давать возможность учитывать первоначальную причину смерти.

Далеко не все понятия и коды, указанные в МКБ-I0, мож­но использовать для формулировки и шифровки основного забо­левания в клиническом или патологоанатомическом диагнозах. Это связано с тем, что в МКБ-10 включены не только нозо­логические формы, но и синдромы, симптомы, патологиче­ские состояния, травмы, условия получения повреждений и травм. Многие из них предназначены для кодирования при­чин обращения за врачебной помощью, для статистического анализа патологических состояний, явившихся причинами госпитализации, когда еще не ясен диагноз основного забо­левания.

Знак «-» указывает, что в МКБ имеется четвертый знак и его нужно использовать. Круглые и квадратные скобки за­ключают дополнительные термины, синонимы, уточнения, позволяющие точнее отобрать нужный код. Союз «и» обозна­чает в том числе и «или».

Во всех подрубриках четвертый знак «.8» обозначает «дру­гие, не указанные выше уточненные состояния», а четвертый знак «.9» - «неуточненную информацию (заболевание, синд­ром и т.д.»).

При шифровке причины смерти в патологоанатомической практике не используют последний знак «.9», так как воз­можности аутопсии позволяют уточнить характер заболева­ния.

При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического хо­лецистита кодируется острый холецистит.

В МКБ-10 каждый класс заболеваний отличается большой детализацией отдельных нозологических форм. Например, в классе «Инфекционные и паразитарные болезни» подробно выделяют формы шигеллеза (синоним дизентерии), стрепто­кокковых септицемий и др.

Записи об исключении из класса ряда нозологических форм, представленные в начале каждого класса, значительно рас­ширены, с тем чтобы дать объяснение принятой иерархии за­болеваний и четко показать, что специфически сгруппиро­ванные классы имеют приоритет перед классами, построение которых основано на патологических изменениях отдельных органов и систем.

Среди специфически сгруппированных состояний такие классы, как «Беременность, роды и послеродовой период», «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде», имеют приоритет перед другими.

В начале каждого класса дается обзорный блок включен­ных в него трехзначных рубрик, а также (если это необходи­мо) категорий, обозначенных «звездочкой». Это сделано, что­бы раскрыть структуру классов и облегчить использование рубрик, обозначенных «звездочкой» (вторых кодов для двой­ного кодирования).

Прuмечания в перечнях приемлемы для всех случаев исполь­зования классификации. Если оно касается только заболевае­мости или только смертности, то уже включено в специаль­ные примечания, сопровождающие правила кодирования за­болеваемости или смертности.

9-й пересмотр МКБ уже идентифицировал ряд нозологиче­ских форм, вызванных лекарственными средствами, в МКБ-10 многие такие состояния выделены для учета.

В конце некоторых классов введен перечень рубрик, пред­назначенных для нарушений, возникших после медицинских процедур. Эти рубрики идентифицировали серьезные патоло­гические состояния, возникшие вследствие различных вме­шательств, например эндокринные или метаболические рас­стройства после удаления органа или другие специфические патологические состояния, такие как демпинг-синдром после операций на желудке.

Предусмотрено также два варианта двойного кодирования ряда заболеваний. Первый вариант отмечен в МКБ знаками «+» за первым, основным кодом, и «*» - за дополнитель­ным кодом, который не может быть использован изолированно от основного. Коды со знаком «*» даны как трехзначные.

Важной особенностью МКБ-I0 (в отличие от 9-го пересмотра) является признание возможности кодирования не только одной нозологической единицы, а также двух сосу­ществующих заболеваний, в том числе входящих в комбиниро­ванные основные заболевания, а также сочетаний любых травм, отравлений и других неблагоприятных воздействий с происшествиями, условиями и обстоятельствами, признан­ных в качестве причины, имеющей дополнительный код. Этот анализ может быть реализован в специальных ста­тистических исследованиях, отчетах, научных исследованиях, например, при анализе смертности населения (первый код ­инфаркт миокарда, второй код - гипертоническая болезнь ­фоновое заболевание), при специальном изучении смертно­сти от туберкулеза, онкологических заболеваний и др. Имеет­ся возможность кодирования одновременно двух заболева­ний, вносимых в I и II части (разделы, графы) медицинского свидетельства о смерти.

В МКБ-10 имеются некоторые рубрики для тех случаев, когда две нозологические единицы или одно состояние и свя­занный с ним вторичный процесс могут быть представлены одним кодом (например, «острый аппендицит с генерализо­ванным перитонитом»). Такие комбинированные рубрики используются с предлогом «С» ИЛИ В качестве прилагатель­ных.

Хирургические операции и лечебно-диагностические мани­пуляции указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках клинического или патологоанатомическо­го диагнозов), по поводу которых они производились.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 нед после хирургического вмешательства.

МКБ-10 четко констатирует, что ятрогенные смертель­ные осложнения учитываются (выставляются) в качестве пер­воначальной причины смерти (основного заболевания) только в определенных случаях: при передозировке, неправильном на­значение лекарственного средства; непрофессиональном(с ошибками, не по показаниям, с недоучетом особенностей больного) выполнении диагностических или лечебных меро­приятий, а также при профилактических мероприятиях и вакцинации, в случаях наркозной смерти и анафилактиче­ского шока. Прочие осложнения, которые возникли при пра­вильно оказанной медицинской помощи, следует рассматри­вать как осложнения основного заболевания.

Ятрогенные осложнения при необходимости их кодирова­ния (только в случаях их трактовки как первоначальной при­чины смерти) шифруются кодами класса XIX - «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних при­чин». В МКБ-10 очень подробно кодируются осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (реакция на лекарственные средства, случайное нанесение вреда больно­му во время терапевтического или хирургического вмеша­тельства).

При статистическом изучении причин смерти главное требование МКБ-10 - использование сведений только о перво­начальной причине смерти, а не о непосредственной, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных медицинских заключениях (например, «острая сердечно-со­судистая недостаточность» вместо первоначальной причины смерти «острый инфаркт миокарда»).

Как любая классификация, МКБ-10 группирует болезни, травмы и патологические состояния для достижения опреде­ленной цели - в данном случае для статистического анализа заболеваемости и смертности населения во всех странах мира. В основе МКБ-10 лежит использование согласованной номенклатуры с едиными названиями нозологических форм, причем основными критериями выбора названия являются его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота, выражение сущности болезни и, насколько это возможно, вызывающей ее причины.

В связи с особенностями сбора и техническими возмож­ностями при проведении анализа статистической информа­ции в Российской Федерации до настоящего времени, как и прежде, кодируется только одно заболевание (первоначаль­ная причина смерти) в разделе 1 медицинского свидетельст­ва о смерти. Поэтому при наличии комбинированного основного заболевания во избежание ошибок при статисти­ческом учете второе заболевание в разделе II свидетельства, до указаний о необходимости проведения анализа смертно­сти по множественным причинам смерти, в органах стати­стики пока не предусмотрено. Это положение основано на выполнении статьи 5 из Положения о номенклатуре: «Стра­ны - члены ВОЗ должны утверждать форму медицинского свидетельства о причине смерти, которая позволяет зафик­сировать заболевания или травмы, вызвавшие смерть или способствующие ей, ясно указывая при этом первоначальную причину».

Несмотря на указанные ограничения в статистическом анализе, использование кода в клиническом и патологоана­томическом диагнозах для второго заболевания в комбина­ции различных нозологических единиц в настоящее время весьма перспективно (так как всегда имеется возможность для про ведения специальных исследований) и отвечает тре­бованиям МКБ-10 для решения новых дополнительных за­дач, связанных с учетом реальных материальных затрат на ле­чение, и проблем, связанных со здоровьем населения.

В целях повышения качества заполнения медицинских свидетельств о смерти Минздрав РФ передал функцию по ко­дированию причин смерти после проведения вскрытия пато­логоанатомической службе. Эта работа должна проводиться под контролем руководителей территориальных органов управления здравоохранения.

При оформлении диагнозов следует иметь в виду, что коды МКБ-10 предназначены также для анализа причин об­ращения за врачебной помощью, патологических состояний, явившихся причинами госпитализации. Поэтому в классифи­кации имеются не только нозологические формы, но и синд­ромы, симптомы, патологические состояния, травмы, усло­вия получения повреждений и травм.

В связи с этим далеко не все рубрики МКБ-10 могут быть использованы для обозначения (формулировки) и шифровки первоначальной причины смерти или основного заболевания в клиническом или патологоанатомическом диагнозах.

В МКБ-10 обращает на себя внимание также ряд других нововведений. Так, в классе VII вместо термина «гипертони­ческая болезнь» используется групповое понятие «гипертен­зивная болезнь». Это не означает, что следует отказаться от употребления в диагнозах термина «гипертоническая бо­лезнь». При этом выделяются формы гипертонической (или гипертензивной) болезни с застойной сердечной недостаточ­ностью, с почечной недостаточностью, с сердечной и почеч­ной недостаточностью. Из этой рубрики исключаются слу­чаи, которые далее фигурируют как самостоятельные нозоло­гические единицы при поражении сердца, головного мозга, конечностей и др.

«Ишемические болезни сердца», «острые ишемические бо­лезни сердца» и «хронические ишемические болезни сердца» как родовые и групповые понятия (а не нозологические еди­ницы) включают в себя ряд нозологических единиц, в част­ности варианты стенокардии, инфаркта миокарда, кардиоск­лероза и др. Наличие гипертонической болезни у таких боль­ных как фонового заболевания рекомендуется обозначать вторым кодом.

К сожалению, в МКБ-10 появились некоторые термины, дословно переведенные на русский язык и не соответствую­щие современным понятиям отечественной медицины (та­кие, как «дегенерация миокарда») или некорректные (напри­мер, «аневризма головного мозга»), что также важно учиты­вать, выбирая коды, которые могут быть использованы в практике клинициста и врача-патологоанатома.