Глава 2. Особенности оказания специализированной помощи в Республике Бурятия пострадавшим при травме проксимального отдела бедренной кости

 

В исследовании проведен ретро- и проспективный анализ результатов лечения 390 пациентов Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ (РКБ МЗ РБ им. Н.А. Семашко) с переломами проксимального отдела бедренной кости. Период наблюдения был ограничен тремя - двенадцатью месяцами после получения травмы, что оказалось достаточным для оценки эффективности стационарного этапа лечения. Указанные пострадавшие получили травму и были госпитализированы в период с 2006 по 2013 год, что позволило полноценно представить динамику изменения подходов к лечению рассматриваемой патологии в ведущем медицинском учреждении Республики Бурятия.

Непосредственно по теме исследования, был проведен анализ и сопоставление научных публикаций по поводу оказания помощи пострадавшим с травмой проксимального отдела бедренной кости лечившихся в других клиниках Бурятии в частности: Больнице скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова, Отделенческой клинической больнице г. Улан-Удэ, а так же ЦРБ г. Гусиноозерска и г. Кяхты (ЦыжиповБ.Б., Иванов М.Д., 2013; Фаткуллин Н.В., 2013). Это позволило выявить тенденции в хирургическом лечении рецензируемой группы пациентов в целом по Республике.

Дизайн исследования предусматривал анализ статистических показателей по госпитализации и оперативному лечению пострадавших с повреждениями шейки и вертельной области бедренной кости, клинико-функциональной и психоэмоциональной оценке состояния пациентов на стационарном этапе лечения, как основополагающем, по нашему мнению, для положительного исхода лечения столь сложного вида травм.

Следует подчеркнуть, что исследование проводилось в два этапа: оценка подходов к оказанию помощи в период с 2006 по 2009 год, результаты которого легли в основу внедрения совершенствованной системы стационарного этапа лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости с 2010 по 2013 годы.

Все пострадавшие с травмой проксимального отдела бедренной кости, поступившие в РКБ МЗ РБ им. Н.А. Семашко были разделены на два контингента соответственно уровню повреждения: 165 случаев – шейки бедренной кости (медиальные, чрезшеечные и базальные) и 225 - вертельной области бедра (межвертельные, чрезвертельные и подвертельные). Средний срок наблюдения после лечения составил 12,8±3,1 мес. Им проведены этапные клинико-функциональное и рентгенологическое обследования, а также и оценка психо-эмоционального состояния путем очного анкетирования.

 

Рисунок 1.

 

Таблица 1

Возрастной состав пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости

Возраст									Всего
Моложе 30 лет
31 – 40 лет
41 – 50 лет
51 – 60 лет
61 – 70 лет
71 - 80 лет
Старше 80
Всего

 

Гендерное распределение пострадавших оказалось практически равнозначным, поскольку женщины получили повреждение в 202 случаях (51,8%), а мужчины в 188 (рис. 1). Характерным явлением оказалось преобладание мужчин в возрастной категории до 60 лет и прямо противоположная тенденция в более старшем возрасте.

В демографическом аспекте распределение пострадавших на момент госпитализации в клинику представлено в таблице 1.

Процентное соотношение в зависимости от возраста представлено на диаграмме (рис. 2).

Рисунок 2.

 

Для данного вида травм естественно преобладание пациентов старшей возрастной группы, количественный состав которой составил 72,3%. Вместе с тем, обращает на себя внимание значительное число (36%) получивших травму в возрасте 41-60 лет, что не свойственно населению центральных регионов Российской Федерации с несколько большей средней продолжительностью жизни.

Наряду с оценкой тяжести состояния и общесоматического статуса, каждому из поступивших на стационарное лечение было проведено клиническое обследование и рентгенография тазобедренных суставов в переднезадней и боковой проекциях, на основании которых избран один из методов лечения: консервативный либо оперативный (рис. 3).

 

Рисунок 3.

 

Таким образом, за рецензируемый период были прооперированы 56,3% пострадавших с переломом шейки бедра и 48,5% пациентов с травмой вертельной области. Всего оперативный метод лечения выбран в 52,3% случаев травмы проксимального отдела бедренной кости, причем усматривается рост активности по годам (от 22,2% - до 66,3%) и дальнейшая стабилизация на этом уровне, что несомненно положительно сказалось на результатах лечения в последние годы исследования. Подобная тенденция однозначно характеризует эффективность изменений в организации помощи пострадавшим с травмой проксимального отдела бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко МЗ РБ, произошедшие с 2010 по 2013 годы.

Следует отметить, что на выбор метода в первую очередь влияли возраст, общее состояние и сопутствующая патология у пострадавшего. Немаловажным фактором явилось желание пациента пройти стационарное лечение и, уж тем более, оперативное. Было выявлено несомненное влияние на этот выбор формирование доверительного отношения к качеству хирургического лечения как самих пациентов, так и медицинского персонала в данной клинике за анализируемые годы.

Особое внимание следует обратить на сроки поступления пострадавших после получения травмы (рис. 4). Этот компонент оказывал существенное значение в выборе варианта оперативного лечения и невольно определил тенденцию к росту числа артропластик, в частности при лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости.

Рисунок 4.

 

Причиной подобного положения дел послужила большая площадь обслуживаемого региона (более 350 тыс. км²), при наличии очень низкой плотности населения (2,77 чел. на км²), а также особенность роли отделения ортопедии и травматологии (60 коек) РКБ им. Н.А. Семашко в оказании неотложной помощи населению Бурятия в целом и г. Улан-Удэ в частности. В силу сложившейся системы специализированной помощи, отделение принимает жителей города один раз в неделю, а пострадавших из регионов Республики – ежедневно. Анализ поступления пострадавших показал, что в первые дни после травмы оперативное вмешательство, было проведено лишь 284 (72,8%) жителям столицы и близлежащих районов. Остальные пациенты прооперированы со значительной задержкой, а 57, т.е. каждый седьмой - на сроке более 10 суток в связи с поздним поступлением в клинику (рис. 5).

 

Рисунок 5.

 

К сожалению очередная проблема возникала и по срокам проведения должного оперативного вмешательства. Как видно из диаграммы (рис. 5) в подавляющем числе случаев (91,3%) пострадавшие были оперированы не ранее трех суток после поступления в стационар. В совокупности сроки от момента травмы до операции значительно превышали рекомендуемые для проведения эффективного остеосинтеза, например при трансцервикальных переломах, что в конечном итоге и определило смещение акцентов в сторону эндопротезирования при этом виде травм. Подобное положение дел с отсрочкой проведения вмешательства из-за низкой пропускной способности операционных, к сожалению, характерна для многих отечественных и зарубежных клиник.