Лечение пациентов с внутрисуставными повреждениями проксимального отдела бедренной кости

Исходя из названных выше принципов, приоритетным направлением в лечении переломах шейки бедренной кости остается остеосинтез. При ПШБК, как отмечалось ранее, успех остеосинтеза зависит во многом от срока, прошедшего после травмы. Известно, что эффективность остеосинтеза снижается прямо пропорционально времени, прошедшему с момента перелома. Оптимальными сроками для остеосинтеза можно считать ближайшие 24-48 часов. Проведенный нами анализ показал, несмотря на то, что более половины пациентов поступили в клинику в первые сутки после получения перелома, оперативное лечение до 72 часов в среднем было
проведено лишь в 19,7% случаях.

Рисунок 6. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава пострадавшего Я. 38 лет. Асептический некроз головки после перенесенного остеосинтеза канюлированными винтами АО по поводу перелома шейки бедренной кости. Причина - позднее проведение остеосинтеза (8 дней после получения травмы).

Характерным примером развития осложнений запоздалого остеосинтеза является развитие асептического некроза головки бедренной кости (рис. 11) и ложных суставов шейки бедренной кости. Таким образом, сроки вмешательств явно запаздывали по сравнению с современными принципами лечения. Причин несколько, но в основе: значительная перегрузка операционной, отсутствие (на начало исследования) приоритета для данной группы пострадавших, отсутствия принципа госпитализации их с момента поступления в палату интенсивной терапии, что не позволяло ускоренно провести подготовку к оперативному вмешательству. Всё сказанное, было учтено при формировании подходов в лечении пострадавших с переломами шейки и головки бедренной кости и статистика улучшилась практически вдвое – число прооперированных к 2012 - 2013 г.г. в первые 48 часов после поступления в клинику возросло до 36%. Рост значительный, принципиальный, но не предельный.

Сложившаяся ситуация обусловила смещение акцентов в сторону первичного эндопротезирования, особенно в первые годы исследования. В 2006-2009 годах в основном использовалось тотальное, а в последующие – монопротезирование (биполярное), что значительно снизило как время операции, так и её травматичность. По поводу перелома шейки бедренной кости было выполнено 47 замен сустава (37 тотальных) или проксимального отдела бедренной кости (10 биполярных). В итоге, это составило 50,3% от всех вмешательств (93 случаев) при внутрисуставных переломах.

Стандартно артропластика применена:

- больным с переломами головки бедренной кости,

- при нестабильных переломах шейки бедренной кости,

- пострадавшим старше 70 лет (с установкой биполярного эндопротеза),

На основании собственного клинического опыта мы расширили традиционные показания к первичному эндопротезированию за счет:

- пострадавших с переломом шейки бедренной кости до 60 лет, которые имели в анамнезе травму проксимального отдела противоположной бедренной кости, а так же в случаях задержки вмешательства на срок более 5-6 дней.

- пациентам с наличием в анамнезе выраженной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем поскольку длительное использование костылей в восстановительном периоде у них было затруднительно.

Срок выполнения и вид вмешательства зависели от локализации и общесоматического состояния пострадавшего. В ряде осложненных случаев вмешательство минимизировалось до перкутанного остеосинтеза напряженными спицами, разработанного в ЦИТО. Это позволило как создать условия для ранней активизации тяжелой группы пациентов, так и снизить риски развития гипостатических осложнений.

Таблица 11

Виды оперативных вмешательств при ПШБ по годам

Анализ используемых методов показал, что в работе клиники используются все современные варианты остеосинтеза и артропластики. Качественно они соответствуют требованиям, предъявляемым системой АО для лечения внутрисуставных повреждений проксимального отдела бедренной кости. В начале рассматриваемого периода (2006-2009 годы) превалировало тотальное эндопротезирование и остеосинтез канюлированными винтами. Постараемся рассмотреть некоторые характерные нюансы на следующих клинических примерах.