Послеоперационные риски. Проблемы и решения.

Травма и связанная с ней боль, иммобилизация, инвазивные манипуляции, страх и тревога в ожидании операции ведут к физическому и психическому дискомфорту и отрицательно влияют на состояние центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Зоря В.И. и др., 2013). Необходимость седации необходимо каждому из пациентов, поскольку функциональная активность даже оперированного сустава снижается вследствие боли, оберегания сустава от движения и мышечной слабости. На первый план в этом аспекте выходят адекватное обезболивание на каждом этапе стационарного лечения и снижение рисков анестезиологического пособия при хирургическом вмешательстве (Holm B. et al., 2011). Широкое внедрение в клиническую практику нейроаксиальных блокад при операциях на тазобедренном суставе стало важным звеном в снижении количества осложнений и выживаемости пострадавших (Короткова А.С. с соавт., 2011).

В послеоперационном периоде у более чем половины пострадавших превалирует жалобы на боль, даже после замены сустава (Конева Е.С. и др., 2012). Актуальным в этот период остаются обезболивание, профилактика ортостатических реакций и быстрое восстановление функции мышц (Husted H. ed al., 2011). Традиционно, с этой целью, используются опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, но внутривенная и пероральная анальгезия эффективна лишь у 65% пациентов в первые дни после вмешательства (Andersen L.Ø. et al., 2009; Van Haelst I.M et al., 2009). Перспективным методом является использование в послеоперационном периоде продленной блокады периферических нервов, однако она может спровоцировать мышечную слабость и увеличивает риск падения пациентов (Ilfeld B.M. et al., 2010). Новым направлением в обезболивании стало внедрение мультимодальной послеоперационной анальгезии, что предопределяет использование разных типов обезболивания. Сочетание регионарной анестезии и системного обезболивания позволяет снизить прием апиоидов, повышает качество жизни, при этом не влияет на сроки реабилитации и длительность госпитализации пациента. Участие врача анестезиолога-реаниматолога в процессе послеоперационного обезболивания –одно из условий наименее травматичного, безболезненного восстановления пациентов после вмешательств на тазобедренном суставе и возвращения их к полноценной жизни и социальной активности (Мукуца И.Г. и др., 2012;; Macfarlane A.J. et al., 2009).

Острая травма, боль, гиподинамия ведут к усугублению гиповолемии, гипопротеинемии и анемии у лиц пожилого и старческого возраста (Гороховская Г.Н. и др., 2005; Минасов Т.Б., 2013). При показателях гемоглобина ниже 100 г/л требуется коррекция объема циркулирующей крови. С этой целью используется, как правило, эритроцитарная масса. Помимо заготовки донорской крови, несущей риск заражения рядом гематогенных инфекций (гепатит В и С, СПИД) [Brunson M.E., Alexander J.W., 1990; Blumberg N., Heal J.M., 1996], широко практикуются дооперационная заготовка аутоэритроконцентрата (что сложно выполнимо у пожилых пострадавших), интраоперационная реинфузия и реинфузия дренажной крови (Borghi B., Casati A., 2000).

Последующий остеосинтез или артропластика могут усугубить ситуацию в этом плане (Woolson S.T., Watt J.M., 1991), однако регионарное обезболивание доказано снижает кровопотерю (Загреков В.И. с соавт., 2010).

Появились свидетельства о связи послеоперационной анемии и отсроченной аллогенной гемотрансфузии с острыми психическими нарушениями у пострадавших с переломом шейки бедренной кости (Меньшикова О.А. с соавт., 2012). Следует заметить, что распространенность подобных нарушений у травмированных пожилых пациентов достигает 62% и является часто причиной гибели их в ближайшие месяцы после травмы (Bitsch M. et al., 2004, Monk T.G. et al., 2008).

В последнее время возрастает интерес к медикаментозным методам коррекции кровопотери с целью её уменьшения и, соответственно, минимизации потребности в переливании донорской крови. В мировой клинической практике для уменьшения кровопотери, распространение получила транексамовая кислота, имеющая структурное сходство с лизином и способная по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, тем самым предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда (Васильев С.А. и др., 2008; Alvares J.C. et al., 2008). Транексамовая кислота с успехом применяется уже более 20 лет, однако до недавнего времени она не находила широкого применения в травматологии и ортопедии (Шевченко Ю.Л., 2008, Аржакова Н.И. и др., 2009; Ido K. et al., 2000). Положительное влияние использования отечественного препарата Транексам на снижении рисков послеоперационных кровотечений, показал сравнительный анализ лечения 646 пациентов в клинике РНИИТО им Р.Р. Вредена. Применение его позволило на треть уменьшить интраоперационную и дренажную кровопотерю (Тихилов Р.М., 2011) при вмешательствах на тазобедренных суставах. Дополнительным фактором снижения послеоперационной кровопотери авторы считают отказ от вакуумного дренирования послеоперационных ран. Однако риск развития гематомы и последующего её инфицирования ставит под сомнение их предложение.

Фатальными осложнениями лечения переломов проксимального отдела бедра можно считать гипостатические осложнения. К таковым исследователи относят тромбоэмболические и инфекционные, поскольку, наряду с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, именно они становятся наиболее частой причиной гибели пострадавших.

При переломах бедра без принятия профилактических мер тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 50−70% (Кириенко А.И. с соавт., 2004; Craven S., 2007; Geerts W.H. et al., 2008). Основными превентивными мерами у этой категории больных является антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином и его низкомолекулярными аналогами. По данным G. Burns и соавт. (1993), при применении гепарина частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с сочетанной травмой составила 21%, а по данным S. Hill и соавт. (2010) - у 15% пострадавших. S. Norwood и соавт. (2001) и Файзуллин А. А. (2015) при использовании низкомолекулярных аналогов снизили частоту развития венозных тромбозов при травмах до 2%.

Для пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости характерен бессимптомный вариант течения заболевания (Samama C.M., 2007). Причина этого − в вынужденном длительном постельном режиме, при котором происходит снижение нагрузки на венозную систему и, как следствие отсутствует основной симптом острого венозного стаза – отек (Ежов Ю.И. с соавт., 2005, Копенкин С.С. с соавт., 2008).

Самым грозным осложнением венозного тромбоза является тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к тяжелым нарушениям легочной перфузии, развитию острой дыхательной недостаточности и нарушению кровообращения. Как правило, массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу (Warwick D. et al., 2007). За год в России зарегистрируется около 100 тыс. случаев смерти по этой причине (Савельев В.С. с соавт., 1997). По данным В.В. Кузьменко (2001), тромбоэмболия легочной артерии является причиной смерти каждого пятого погибшего от травмы (2001). Исследования D. Bergqvist (1992) и F.A. Anderson et al. (2003), основанные на результатах аутопсий, подтверждают, что не менее 20% летальных исходов обусловлено легочной эмболией. Основным источником тромбоэмболии являются проксимальные отделы венозного русла нижних конечностей.

У всех пациентов с травмами, а также перенесших ортопедические операции, присутствуют признаки, составляющие триаду Вирхова: стаз, повреждение сосудистой стенки, гиперкоагуляция (Virchow R., 1956). А.И. Бернакевич с соавт. (2009), отметили, что у пострадавших с повреждениями костно-суставной системы, как правило, имеются факторы риска: травматичность вмешательства, длительная пред- и послеоперационная гиподинамия. Поэтому частота тромбоэмболических осложнений среди больных травматологического и ортопедического профиля существенно выше, чем в общей хирургии и достигает 40−60% (Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., 2004; Божкова С.А., 2014).

Интенсивное формирование фибрина и выраженное повреждение эндотелия у пожилых по сравнению с пациентами среднего возраста увеличивают риск развития послеоперационного тромбоза (Антропова И.П., 2012; Greets W.H. et al., 2008). Это диктует необходимость дифференцированного подхода к тактике ведения этих пострадавших и обусловливает актуальность изучения реакции системы гемостаза на тяжелое повреждение, каковым является перелом проксимального отдела бедренной кости (Кузник Б.И., 2007).

Для профилактики легочной эмболии решающее значение играет ранняя активизация больного (Шрейберг К.А., 2009). Венозному стазу способствуют длительная иммобилизация и постельный режим в послеоперационном периоде. И.Ф. Ахтямов, с соавт. (2007) выделяют четыре основных фактора риска тромбоэмболии лёгочной артерии на госпитальном этапе: режим и сроки госпитализации после травмы, характер и длительность операции, тип анестезии, рациональная фармакотерапия.

Существенные данные получены при интраоперационном УЗ-сканировании общей бедренной вены во время эндопротезирования ТБС – в 68% случаев отсутствовали эхографические признаки спонтанного кровотока по сосуду (Barden B., 2001). Это происходило во время фиксации конечности в крайнем положении, необходимом для обеспечения адекватного доступа к бедренной кости и её подготовки к установке эндопротеза. Многие пациенты могли бы быть спасены при своевременном выявлении венозного тромбоза и проведении адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Вот почему одной из самых важных задач современной травматологии и ортопедии является упреждающее выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей как потенциального источника летальных осложнений (Кулинчик Т.В. с соавт., 2012; Samama C.M. et al., 2007).

Диагностические методы: лабораторные тесты, рентгеноконтрастная флебография, ультразвуковое ангиосканирование сосудов, магнитно-резонансная томография позволяют своевременно визуализировать венозный тромбоз нижних конечностей (Dunn I.D. et al., 1994; Yang L.C. et al., 2002). Ультразвуковое ангиосканирование выгодно отличается от перечисленных методов неинвазивностью, отсутствием противопоказаний, возможностью проводить исследование на месте и осуществлять мониторинг (Матвеева М.Ю., 2002; Писарев В.В. и соавт., 2009).

Травма бедра и операция способствуют запуску процессов свертывания крови, как на поверхности эндотелия венозной стенки, так и в сосудистом русле, что может вызывать тромбообразование не обязательно в непосредственной близости от места операции (LaRusso S. et al., 1998).

По данным литературы, тромбоз глубоких вен наиболее часто встречается в ближайшем послеоперационном периоде. При условии проведения профилактических мер этот показатель колеблется от 2 до 19% (Кузьмин И.И. с соавт., 2008; Greets W.H., 2008). Согласно отечественным публикациям, венозный тромбоз после вмешательств на тазобедренном суставе составляет 1,6−3,1% (Панченко Е.П., 2005; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2006).

Риск развития тромбоза после вмешательстве на тазобедренном суставе максимален к концу первой недели послеоперационного периода и остается высоким до 14-х суток. Использование спинальной и эпидуральной анестезии может снизить частоту венозных тромбозов на 40-50% независимо от методов периоперационной профилактики, так как уменьшается венозный стаз вследствие симпатической блокады, что ведет к вазодилятации и повышению кровотока в нижних конечностях (Анисимов О.Г., 2008; Загреков В.И., 2010).

Неуклонное увеличение числа пациентов, подвергающихся оперативному вмешательству, потребовало развития и активного внедрения, различных мер профилактики тромбоэмболических осложнений. К ним можно отнести непрямую профилактику формирования тромбов: ношение эластичного компрессирующего трикотажа, использование приборов перемежающейся компрессии (Копенкин С.С., 2008). По данным К. Beuhler и соавт. (1999), применение эластической компрессии и аспирина позволило снизить частоту развития тромбозов вен до 12,6%.

Новым направлением профилактики тромбозов вен нижних конечностей является электронейростимуляция икроножных мышц (Huisman, M.V., 2010). Первично метод был разработан для лечении трофических расстройств конечностей на фоне сосудистых нарушений (Богачев В.Ю. и др., 2010). Он позволяет улучшить дренажную функцию мышц голени и обеспечить венозный отток крови (Лаберко Л.А. и др., 2011). Внедрение удобных для использования портативных аппаратов позволило продолжить профилактику тромбозов и на амбулаторном этапе (Ахтямов И.Ф. с соавт., 2012, Шигаев Е.С., 2014).

Иное направление в профилактике – использование прямых и непрямых антикоагулянтов. Активное применение в клинической практике низкомолекулярных гепаринов для профилактики у пациентов после эндопротезирования позволило снизить частоту венозных тромбозов до 1,4−2,9% (Матвеева Н.Ю. и др., 2002). В последние годы в практику вошли пероральные препараты, отличающиеся удобством применения, таких как дабигатран этексилат (прямой ингибитор тромбина) и ривароксабан (селективный ингибитор Xa фактора свертывания крови). Эти препараты не требуют лабораторного мониторинга, назначаются в фиксированной дозе один раз в сутки, не зависят от приема пищи и имеют хорошую управляемость в широком терапевтическом диапазоне (Антропова И.П., 2011, Божкова С.А., 2015; Dahl O.E., 2008; Huisman M.V., 2010). В научной печати появились статьи, подчеркивающие не только клиническую, но и экономическую эффективность использования пероральных атикоагулянтов, что будет способствовать дальнейшему росту продолжения профилактики на амбулаторном этапе лечения (Омельяновский В.В. с соавт., 2010; Кулинчик Т.В. с соавт., 2012; McCullagh L. et al., 2009).

Следует подчеркнуть, что вопросам профилактики тромбоэмболических осложнений уделяется большое внимание в нашей стране. Общероссийский проект «Sefety Zone –территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» явился серьезным поводом для пересмотра рутинных подходов к этой проблеме и заострил внимание практикующих врачей на вопросах оценки риска и своевременного назначения адекватной профилактики. Результатом проекта стало снижение числа венозных тромбоэмболий, а смертность составила всего 0,03%.(Кириенко А.И. и др., 2011; Савельев В.С., 2011).

Но остаются и проблемы. Одна из них – это позднее начало профилактики при травмах проксимального отдела бедренной кости. Вторая проблема – несоблюдение сроков профилактики. Даже в крупных специализированных центрах медикаментозная профилактика у 19% пациентов не превышала семи дней, 36% пострадавших получали НМГ до десяти дней и только 45% - более десяти дней. Серьезным недостатком использования низкомолекулярных гепаринов можно считать несоответствие назначенных препаратов рекомендованным дозам и схемам применения без учета массы тела пациента и сроков периоперационного периода в отечественной практике (Сергеев К.С. с соавт., 2005; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2006; Жирова Т.А. с соавт., 2012).

При вмешательствах по поводу переломов шейки бедренной кости велика вероятность развития периоперационных и послеоперационных осложнений (Lee B.P.H. et al., 1998). На основании большой выборки пациентов за 33 года М. Bhandari et al. (2003) делают вывод о том, что артропластика при переломе шейки бедренной кости увеличивает кровопотерю, длительность вмешательства, риск возникновения инфекционных осложнений и необходимости повторных операций.

Н.В. Корнилов с соавт. (2000) делит факторы, ухудшающие результаты лечения, на три группы: социально-биологические (пол, возраст, характер заболевания, сопутствующая патология), оперативные (прежде всего кровопотеря свыше 1,5 л) и послеоперационные осложнения. По данным Л.Г. Букановой (2000) ранние и интраоперационные осложнения составили 4%, при смертности от 0,7% до 4% во время госпитального периода (Зиновченков В.А. с соавт., 2006).

Тяжелейшими осложнениями хирургии сустава, являются гнойно-некротические. Наблюдается рост частоты тяжелых хирургических инфекций, что обусловлено разнообразными причинами, в том числе более сложными и длительными операциями, старшим возрастом пациентов. По материалам ВОЗ ежегодно в мире регистрируется до полумиллиона септических осложнений. Количество этих осложнений в травматологии и ортопедии колеблется от 0% до 5-6% (Иванов П.В. с соавт., 2007; Trampuz A. et al., 2006). Выраженные рубцовые изменения в окружающих тканях способствуют усиленному кровотечению, образованию гематом, что также может привести к нагноению (Николенко В.К., Буряченко Б.П., 2008). Гематома послеоперационной раны создаёт благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Основными мерами профилактики гематом являются бережное отношение с тканями, послойное их ушивание с предотвращением образования свободных пространств и эффективное дренирование послеоперационной раны. Известно, что 20% гематом, если их не удалить, инфицируются (Абаев Ю.К., 2003; Прохоренко В.М., 2010).

Развитие гнойных осложнений ведёт к большим экономическим потерям. Стоимость лечения пациента с гнойно-воспалительным процессом после операции эндопротезирования в Англии составляет около 75 тысяч фунтов стерлингов (Malizos K.N., Poultsides L.A., 2007), а в США - 50000 долларов, а ежегодные затраты достигают 250 миллионов долларов (Gallazzi M.B.et al., 2007). Длительность лечения измеряется месяцами и годами (Sinha S. Et al., 2003). Смертность при септических осложнениях у пациентов в возрасте старше 65 лет составляет 0,4-1,2%, а старше 85 лет от 2 до 18% (Клюшин Н.М., с соавт., 2010). По данным литературы бывает трудно уточнить, какой характер носили эти осложнения – нагноение гематом, ишемический некроз с переходом в нагноение, предшествующая контаминация, развитие декубитальных язв или застойных пневмоний. В прошлом величина гнойных осложнений достигала 10% и более, с антибиотикопрофилактика, использование разового белья, ламинарных потоков воздуха, совершенствованием хирургической техники их количество уменьшилось до 1-2% (Sessa G. Et al., 2007). Наиболее типичны показатели частоты нагноений 0,3-3% (Манграм А.Дж. и др., 2003; Ерофеев С.А., 2009; Ежов И.Ю., 2010; Прохоренко В.М. c соавт., 2010).

Восстановление статико-динамической функции после травмы происходит за 8-10 месяцев (Корнилов Н.В. соавт., 2000). Среди многочисленных методик оценки исходов наиболее часто применяется клинико-функциональная оценка по Harris, при которой самой значимой составляющей является отсутствие или наличие боли (Harris W.H., 1969). Некоторые авторы (Гильфанов С.И. с соавт., 2005; Courpied J.P., 2001) предпочитают оценку D’Aubigne (D’Aubigne M., Postel M., 1954). G.L. Lu-Yao c соавт. (1994) считают, что боль и подвижность являются главными показателями результатов лечения, при этом болевой синдром чаще отмечают после операций остеосинтеза, чем после замены сустава. После эндопротезирования показатель Харриса в различные сроки составляет, в среднем, от 84-86 баллов (Волошин В.П., 2009) до 88-89 баллов (Балберкин А.В. с соавт., 2006). При анализе отдалённых результатов (до 21 года) артропластика успешна в 96% случаев (Буачидзе О.Ш. с соавт., 2004).

Наряду с оценкой функциональных возможностей, важнейшим для пациента остается восстановление качества его жизни. Психо-эмоциональное состояние на любом этапе лечения гораздо важнее для пострадавшего, чем «красивые» рентгенограммы для врача (Ахтямов И.Ф., с соавт., 2007; Кузьмин А.М., 2012).

В заключении главы следует отметить, что проблема в лечении пострадавших с травмой проксимального отдела бедра весьма актуальна в настоящее время. Дальнейшее изучение эпидемиологии таких повреждений, усовершенствование системы профилактики осложнений, оперативного пособия и реабилитации помогут снизить смертность, число неудовлетворительных исходов лечения и вернуть утраченное качество жизни пациентам.