Хирургическое лечение: остеосинтез или эндопротезирование?

Консервативное лечение переломов проксимального отдела бедренной кости является высоко рискованным, поскольку приводит к развитию значительного числа осложнений, в том числе гипостатических. Большинство исследователей сходятся на том, что в первые шесть месяцев после травмы, в отсутствии активной тактики лечения, летальность превышает 50% (Войтович А. В., 1994; Лазарев А.Ф. с соавт., 2006; Кавалерский Г.М. с соавт., 2006). А.Н. Комиссаров (2006) сравнил результаты оперативного и консервативного лечения и выяснил, что летальность до полугода после операции составила 4,28%, а после консервативного лечения - 32,2%. В связи с этим оперативное лечение в настоящее время является методом выбора (Попсуйшапка А.К. с соавт., 2006; Романенко К.К. с соавт., 2009; Geiger F. et al., 2007).

Цель операции в молодом возрасте проста: сохранить тазобедренный сустав, а у пожилых людей – обеспечить возможность ранней нагрузки и избежать развитие гипостатических осложнений. Однако, не следует забывать, что фактор времени подчас нивелирует преимущество хирургии, а именно – остеосинтеза. Если для фиксации вертельной зоны не критично отсроченное вмешательство, то лучшее время для остеосинтеза шейки бедра – первые сутки (Лазарев А.Ф. с соавт. 2010; Воронков М.Ю., 2010).

Перелом шейки бедренной кости оказывает непосредственное влияние на кровоснабжение головки бедра, причем степень его разрушения зависит напрямую от величины смещения отломков (Скороглядов А.В., 2008; Stromqvist B., 1983; Swiontkowski M.F. et al., 1990; Gautier E. et al., 2002). В этой связи, наряду со сроками проведения остеосинтеза, особо значение приобретает точность репозиция костных фрагментов (Попсуйшапко А.К. c соавт., 2006). На сегодняшний день, исходя из критериев степеней смещения по Garden и Pauwels, основным трендом в остеосинтезе перелома шейки бедра остаются канюлированные винты или стержни Хансона (Hansson pin). Уходят в прошлое трехлопастные стержни (Сакалов Д.А., 2002). По мнению J.W. Fielding (1980) при использовании стержня Смита-Петерсена количество осложнений достигает 44% и более. Ряд исследователей делают попытки снизить риск развития осложнений, сочетая синтез фрагментов шейки бедренной кости с вариантами костной или мышечной аутопластики (Копысова В.А. с соавт., 2009; Тихилов Р.М. с соавт., 2011; Blomfeldt R. et al., 2005). Несмотря на это, частота несращений и ложных уставов после остеосинтеза шейки бедра по-прежнему остается высокой и варьирует от 18 до 40% (Плиев Д.Г., 2009). Кроме того, в ближайшие три года после вмешательства у значительной части пострадавших (от 10% до 43%) развивается асептический некроз головки бедренной кости, приводящий их к стойкой инвалидности [Парфеев Д.Г., 2005; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Gautam V.K. et al.., 1998; Lee C.H., 2003].

W.D. Arnold (1984), как и многие специалисты нашей страны в конце прошлого столетия, являлся приверженцем остеосинтеза пучком спиц. Причем в настоящее время продолжается совершенствование этого метода (Старых В.С., Лютов К.В., 2003; Белинов Н.В. с соавт., 2005). Несомненным прорывом в этом направлении стали публикации А.Ф. Лазарева с соавторами последних двух десятков лет. Травматологическая клиника ЦИТО разработала и внедрила малотравматичный политензофасцикулярный остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости пучком V-образных напряженных спиц. Важнейшим фактором успеха методики явилась её незаменимость при остеосинтезе у пострадавших с тяжелой сопутствующей патологией, когда обширное вмешательство на суставе провести практически невозможно.

Для синтеза проксимального отдела бедренной кости предложено множество конструкций. Начиная от различного рода погружных винтов и пластин, с диафизарной накладкой и без неё, заканчивая штифтами с системой винтов динамической фиксации (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2005; Кемпф И., Таглан Ж., 2007; Ruedi T.P., 2000; Takigami I., 2008).

Применение устаревших конструкций по мнению И.А. Мурзабекова (2007) ведёт к высокой инвалидизации – до 92%. По данным C. Barrios с соавт. (1993) и F. Bonnaire с соавт. (2007), из всех случаев несостоятельности остеосинтеза при чрезвертельных переломах 76% приходится на пациентов с остеопорозом. Для решения этих проблем авторы разрабатывают и рекомендуют новые, оригинальные конструкции, которые должны обеспечить более прочную фиксацию, в том числе и в порозной кости (Шамшиметов Д.Ф. и соавт., 2011; Аллахвердиев А.С., Солдатов Ю.П., 2013; Lavini F., 2008; Ruecker A.N., 2009). Ряд исследователей настаивают на активном использовании первичного цементного эндопротезирования сустава (Кузьмин И.И., Кислицын М.А., 2006; Полулях М.В., соавт., 2008; Слободской А.Б. с соавт., 2011; Chan K.C., Gill G.S., 2000), другие возражают считая, что при чрез- и подвертельных переломах типа А2 и А3 их использование нецелесообразно (Дулаев А.К., 2010). По мнению С.С. Родионовой с соавт. (2007), решение проблемы лечения переломов ПОБК на фоне остеопороза должно состоять в комплексе лечебных мероприятий, включающих, наряду с хирургическим пособием, назначение фармпрепаратов, тормозящих процессы резорбции кости и способных не только увеличивать костную массу, но и улучшать её качественные характеристики. Этих же принципов придерживается А.Ю. Кочиш с соавт. (2011) при лечении внесуставных переломов у пациенток при постменопаузальном остеопорозе.

В последние годы получила широкое распространение методика остеосинтеза при повреждениях проксимального отдела бедра – системой динамической фиксации (динамический бедренный - DHS и мыщелковый – DCS винты). Интересные результаты их использования приводит С.И. Гильфанов с соавторами (2005). Накостные конструкции подобного типа рекомендованы авторами пациентам работоспособного возраста с межвертельными переломами бедра. Эти рекомендации даны на основе общего снижения стационарной летальности пострадавших в 2,9 раза за счет остеосинтеза переломов и троекратного увеличения их выживаемости в течении первого года после травмы. Вместе с тем, по мнению N. Renz с соавт. (1995) компрессирующие винты предпочтительнее использовать у молодых пациентов, динамический бедренный винт – у пожилых. M. Chinoy (1999) делает вывод, что скользящие системы имеют неоспоримые преимущества перед жесткими конструкциями и использование их в травматологической практике нецелесообразно. Иного мнения придерживается H.P. Winkelman (1996), который считает, что угловая клинковая пластина не уступает более современным устройствам и будет использоваться специалистами в ближайшем будущем.

С целью ранней активизации пациентов особенно эффективен при лечении всех типов переломов вертельной области остеосинтез бедра укороченным или удлинённым цервикомедуллярным стержнем с блокированием типа «PFN», «Гамма» и т.п. (Якимов Л.А., 2002; Гильфанов С.И. и соавт., 2005; Сергеев С.В., Гришанин О.Б., 2008; Al-Yassari G., 2002). В ведущих клиниках России использование т.н. реконструктивных стержней стало преимущественной практикой при подобных переломах (Котельников Г.П., 2013). В 2013 году в Ярославской клинике им. Н.В. Соловьева каждому из 370 пострадавших с переломом вертельной области был произведен остеосинтез бедра системой PFN (Ключевский В.В., 2014).

В указанных системах реализуется идея биологического остеосинтеза, за счет того, что динамический винт, который вводится в шейку и головку бедренной кости, жестко не связан с диафизарной частью. После установки таких систем, срезающие силы на линии перелома переводятся в силы межфрагментарной компрессии (Мюллер М.Е. и соавт., 1996). Интересно, что Б.Ш. Минасов с соавт. (2013) не выявили принципиальных преимуществ в использовании тех или иных видов систем динамической фиксации для фиксации переломов проксимального отдела бедренной кости.

Вместе с тем до сих пор в ряде отечественных клиник для фиксации переломов этой области используют и чрескостный остеосинтез. Авторы сообщают о 90% хороших функциональных результатов (Швед С.И., Шигарев В.М., 2003; Шигарев В.М., Тимофеев В.Н., 2004).

Если артропластика тазобедренного сустава при вертельных переломах дискутабельна, то при внутрисуставных повреждениях замена сустава является методом выбора (Chan K.C., Gill G.S., 2000). Артропластика при переломе шейки бедренной кости обладает существенным достоинством – обеспечивает возможность ранней активизации пострадавшего и ходьбы с опорой на травмированную конечность, решая основную задачу лечения пострадавших на первом этапе – осуществление профилактики гипостатических осложнений и спасение жизни. Эндопротезирование крупных суставов на сегодняшний день является наиболее распространенным и успешным оперативным вмешательством, позволяющим восстановить качество жизни пациентов (Парахин Ю.В., 2006; Chung W.K., Liu D., 2004).

Нет особой нужды останавливаться на истории развития эндопротезирования, поскольку за последние годы в России появилось ряд изданий, полноценно раскрывающих нюансы этого метода (Прохоренко В.М., 2007; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008, 2014; Загородний Н.В., 2012; Надеев и др.,). Сложно представить себе специализированное отделение, не способное сегодня провести первичное тотальное или однополюсное эндопротезирование поврежденного сустава.

Все международные рекомендации по лечению переломов шейки бедренной кости отдают приоритет замене сустава или проксимального отдела бедренной кости у пожилых пострадавших (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2005). Как правило, различие заключается лишь в возрастных критериях для использования тотальной и однополюсной конструкции. Все больше и больше публикаций по поводу хирургической тактики лечения пострадавших с переломом проксимального отдела бедренной кости четко очерчивают возрастную границу (60—65 лет) возможного применения остеосинтеза, особенно с учетом типа повреждения и сопутствующей патологии (Ахтямов И.Ф., 2007; Ключевский В.В., 2009; Лазарев А.Ф., 2013). Хотя буквально пару десятилетий назад, В.М. Лирцман с соавт. (1997) указывал на необходимость применения эндопротезирования, в основном, в случаях неудачи остеосинтеза и на ограничение первичной замены сустава строгими показаниями.

Активные дискуссии идут вокруг цементной и бесцементной технологий установки элементов эндопротезов. Если успехи, достигнутые в конструировании и производстве искусственных суставов, делают тотальное эндопротезирование при лечении коксартроза предсказуемым и надежным методом (Harris W.H., 1969), то при переломах шейки бедра его травматичность (Дулаев А.К., 2006; Van Dortmont L.M et al., 2000) ставит клинициста перед непростым выбором (Ravicumar K.J., Marsh G., 2000). Не отдавая преимуществ тому или другому виду фиксации В.В. Ключевский с соавт. (2009) предлагает активнее использовать модульные гемипротезы при первичном протезировании у пациентов старческого возраста и долгожителей. Именно для лечения пострадавших с переломами шейки характерна замена проксимального отдела бедренной кости. Подобная конструкция кратно снижает время и тяжесть оперативного вмешательства, что важно, учитывая состояние пострадавших. Тридцатилетний опыт использования протезов Мура (Lausten G., 1992) при переломах шейки бедра показал эффективность малотравматичного однополюсного протезирования для сохранения мобильности пострадавшего. На смену протезам типа Мура-Цито отечественная промышленность выпустила гемипротезы “Яртез”. Модульная головка и бесцементная ножка выгодно отличают её от предшественников. Однако, многолетнее использование подобных протезов заканчивается протрузией вертлужной впадины. В этой связи, для стариков стали востребованы конструкции, снижающие нагрузку на вертлужный компонент.

Все больше в нашей стране используются биполярные протезы для первичной артропластики. Он обладает самоцентрирующим эффектом, что поддерживает нейтральную позицию конструкции и максимально защищает вертлужную впадину. В свою очередь, полиэтиленовая прокладка, имеющая определенную эластичность, играет роль амортизатора и демпфирует часть нагрузок (Ахтямов И.Ф., с соавт., 2006; Rodop O., 2000).

В своём исследовании А.Ф. Лазарев с соавт. (2010) подробно излагает принцип выбора типа эндопротеза в зависимости от расположения пучков костных балок, формирующих “готическую арку” опорной части вертлужной впадины. Положение “сурсила” – наиболее нагружаемой поверхности вертлужной впадины, определяет, по мнению авторов, возможность использования тотального, биполярного или гемипротеза. Многолетний опыт применения этой системы показал её практичность и возможность распространения опыта в специализированных клиниках.

Keating J.F. с соавт. (2006) на большом клиническом материале показал, что при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости возникает необходимость в повторных операциях в 39% случаев по сравнению с 5% в группе с биполярным эндопротезированием. Интересно, что в группе с тотальным эндопротезированием ревизия составила 9%.

Перспективным предложением на рынке стали протезы с двойной мобильность тазового компонента. Совмещая преимущества биполярного и стабильной чашки тотального эндопротеза, подобные конструкции позволяют снизить риск вывиха, одного из осложнений, свойственных пожилым пациентам из-за слабости параартикулярных мышц.

Несмотря на достигнутые ближайшие успехи оперативного лечения, по данным зарубежных источников за период наблюдения от года до пяти лет, положительные результаты после эндопротезирования отмечаются в 76–89% случаев (Mrcsed C., 2003). У пациентов с однополюсным эндопротезом проблемы возникают за счет истирания хряща вертлужной впадины и приводят к ухудшению функции конечности и появлению болей, особенно на фоне имеющегося коксартроза. Однако, сложности возникают и у части пациентов после тотального эндопротезирования (Сакалов Д.А. с соавт., 2002; Шильников В.А. соавт., 2008; Ежов Ю.И., Гришин Г.И., 2008). В отдаленном периоде также появляется болевой синдром, правда обусловлен он скорее иными причинами (Москалев В.П., 2001; Рожнев Е.В., 2007; Jasani V. et al., 2002; Bozic K., Rubash H.E., 2004).