Вторичный и постжелезистый гипотиреоз

Причины гипофизарного, гипоталамического и постжелезистого гипотиреоза приведены на рис. 28–35.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 35 Основные причины внежелезистого гипотиреоза»

Рис. 28–35. Основные причины вторичного и постжелезистого гипотиреоза.

• Гипопитуитаризм различного происхождения (для развития гипотиреоза существенно уменьшение секреции ТТГ).

• Гипоталамический гипотиреоз. Основная причина: дефекты синтеза, транспорта или взаимодействия тиролиберина с его рецепторами

• Постжелезистый гипотиреоз. Основные причины:

† Инактивация циркулирующих в крови T₃ и T₄, ТТГ (Ig, протеазами, чрезмерной связью с транспортными белками и др.).

† Низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам (например, при уменьшении числа рецепторов к ним и/или их чувствительности к T₃ и T₄).

† Образование гормонально неактивного rT₃ (реверсивный T₃).

Основные клинические формы гипотиреоза

Основные клинические формы гипотиреоза (например, хронический аутоиммунный тиреоидит — болезнь Хасимото, микседематозная кома) рассмотрены в статьях «Гипотиреоз», «Кома» и «Тиреоидит» приложения «Справочник терминов».

Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) — наиболее частая клиническая форма гипотиреоза. К другими формам относят кретинизм, микседему, гипотиреоидную (микседематозную) кому и проявления гипотиреоза при аутоиммунном полигландулярном синдроме.

Кретинизм

Различают спорадический (врождённый) и эндемический кретинизм (эндемический зоб).

• Врождённая форма. Наиболее частые причины спорадического кретинизма изложены в разделе «Генетические аспекты» статьи «Гипотиреоз» приложения «Миниэнциклопедия» и представлены на рис. 28–36.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 36 Наиболее частые причины спорадического кретинизма»

Рис. 28–36. Наиболее частые причины спорадического кретинизма.

• Эндемический зоб.

† Наиболее частые причины.

‡ Дефицит йода в воде и пище. Наблюдается на определённых территориях. Наиболее часто — в горных (Альпы, Гималаи, Кавказ, Кордильеры, Карпаты, Тянь‑Шань), а также в некоторых равнинных районах (Центральной Африки, Южной Америки, Восточной Европы).

‡ Избыток в среде обитания (воде, продуктах питания) веществ, тормозящих или блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Эти вещества называют тиреостатическими. К ним относятся производные тиоурацила, тиомочевины, тиоцианаты, роданиты. Важно, что при попадании в организм тиреостатических веществ даже добавка йода в пищу не предотвращает развития гипотиреоза.

‡ Недостаток в организме ряда микроэлементов, необходимых для синтеза и реализации эффектов йодсодержащих тиреоидных гормонов. К наиболее важным из них относят кобальт, молибден, цинк и медь.

† Наличие зоба является важным признаком эндемического кретинизма. Причина: избыточная продукция ТТГ (как результат дефицита T₃ и T₄). Однако, эффект ТТГ на щитовидную железу в условиях дефицита йода проявляется лишь стимуляция её роста (гиперплазия): железа увеличивается, а уровень T₃ и T₄ по-прежнему низок.

• Патогенез кретинизма. Инициальным и основным патогенетическим звеном обоих разновидностей кретинизма является дефицит T₃ и T₄.

• Проявления кретинизма и их механизмы. Они во многом сходны при спорадическом и эндемическом его вариантах. Однако, имеются и существенные отличия.

† Для эндемического кретинизма обычно свойственны зоб, значительные колебания степени проявлений расстройств жизнедеятельности (включая и интеллект: от несколько пониженного IQ до кретинизма), глухота, сочетающаяся с немотой (оба расстройства имеют центрогенное происхождение, обусловленное нарушением развития нервной системы в условиях гипотиреоза).

† Общие проявления кретинизма (их выраженность зависит от возраста ребёнка, в котором диагностирован гипотиреоз и своевременного начала его лечения).

‡ Отставание физического развития как в период новорождённости, так и на последующих этапах жизни. Это характеризуется малым ростом (нередко — карликовым), грубыми чертами лица (что обусловлено отёчностью мягких тканей), большим языком (часто он не вмещается во рту), широким плоским («квадратным») носом с западанием его спинки, далеко расставленными друг от друга глазами (глазной гипертелоризм), большим животом (нередко с наличием пупочной грыжи), задержкой роста и смены зубов, длительным незаращением родничков черепа.

‡ Нарушения психического развития (более или менее выраженное нарушение интеллекта, вплоть до идиотии, а у детей старшего возраста — плохая успеваемость в школе).

Микседема

Микседема — тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых и подростков. Характерным признаком микседемы является слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании.

• Инициальное звено патогенеза — недостаточность эффектов тиреоидных гормонов, чаще в результате первичного гипотиреоза (около 95% случаев).

• Проявления и их механизмы. Указанные ниже признаки характерны для всех разновидностей гипотиреоза. Однако, их комбинация и выраженность у конкретных пациентов может быть разной.

† Нервная система и ВНД (рис. 28–37).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 37 Наиболее характерные признаки нарушения функций нервной системы»

Рис. 28–37. Наиболее характерные признаки нарушения функций нервной системы и психической деятельности при гипотиреозе.

Недостаточность эффектов тиреоидных гормонов тормозит дифференцировку нервных структур и ВНД, особенно у детей. В связи с этим развиваются:

‡ Гипотиреоидная энцефалопатия. Она характеризуется снижением интеллекта, психической активности, замедлением мышления и речи, заторможенностью, сонливостью, медлительностью, нарушениями памяти, частыми депрессивными состояниями и гипорефлексией (например, снижением выраженности сухожильных рефлексов).

‡ Парестезии.

‡ Мозжечковая атаксия.

‡ Понижение тонуса симпатикоадреналовой системы (обусловливает, помимо прочего, снижение моторики ЖКТ, запоры и уменьшение потоотделения).

† ССС (рис. 28–38).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 38 Наиболее характерные признаки сердечно сосудистых расстройств при гипотиреозе»

Рис. 28–38. Наиболее характерные признаки сердечно сосудистых расстройств при гипотиреозе.

‡ Брадикардия, снижение сердечного выброса, сердечная недостаточность.

‡ Кардиомегалия за счёт дилатации полостей сердца в связи со снижением сократительной функции миокарда (вызвано дистрофическими изменениями в миокарде в связи с недостаточностью метаболических эффектов тиреоидных гормонов), скопления жидкости в полости перикарда (является результатом сердечной недостаточности).

‡ Боли в сердце (кардиалгии), обусловленные недостаточностью коронарного кровотока и нарушениями обмена веществ в миокарде.

‡ Снижение линейной и объёмной скорости кровотока.

‡ Нарушения микрогемоциркуляции в тканях. Вызваны в основном сердечной недостаточностью.

† ЖКТ.

‡ Снижение аппетита, нередко тошнота.

‡ Нарушение пищеварения вследствие гипоацидного гастрита, гипотонии и гипокинезии кишечника и жёлчных путей (приводят к расстройствам полостного и мембранного пищеварения, частым запорам, иногда формируется кишечная непроходимость).

† Почки и мочевыводящие пути.

‡ Снижение экскреторной функции, вызванное уменьшением объёма перфузии почек кровью и, как следствие — фильтрационного давления, а также гипонатриемией.

‡ Инфицирование мочевыводящих путей. Обусловлено их мышечной гипотонией, гипокинезией и, как следствие — замедлением оттока мочи. В этих условиях, как правило, развиваются инфекционные уретриты, циститы, воспаления мочеточников и лоханок почек.

† Метаболизм (рис. 28–39).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 39 Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипотиреозе»

Рис. 28–39. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипотиреозе.

‡ Снижение интенсивности окислительных процессов и основного обмена. Это сопровождается падением теплопродукции и гипотермией, что проявляется у пациентов зябкостью даже при нормальной температуре воздуха.

‡ Торможение процессов протеосинтеза, сочетающееся с активацией протеолиза.

‡ Развитие гиперлипопротеинемии с повышением содержания в крови холестерина и триглицеридов (что способствует прогрессированию атеросклероза). Указанные изменения обусловлены в значительной мере снижением активности ЛПЛазы.

‡ Гипогликемия вследствие снижение интенсивности всасывания глюкозы в кишечнике и нарушений мобилизации гликогена в гепатоцитах (вызвано подавлением активности фосфорилазы).

‡ Накопление избытка кислых гликозаминогликанов в коже, подкожной клетчатке, сердце, лёгких, почках, а также в жидкости серозных полостей.

‡ Увеличение содержания в клетках и интерстициальной жидкости Na⁺.

‡ Повышение содержания жидкости в тканях. Три последних изменения лежат в основе развития особого отёка, характерного для гипотиреоза — микседемы.

† Кожа, её производные, подкожная клетчатка, слизистые оболочки, серозные полости.

‡ Развитие микседемы.

Причины.

§ Значительное повышение гидрофильности соединительной ткани вследствие увеличения содержания в ней глюкуроновой и хондроитинсерной кислот и накопления в клетках и межклеточной жидкости Na⁺ (этому способствует снижение выработки предсердного натрийуретического фактора).

§ Задержка жидкости в организме в связи с повышением эффектов АДГ в условиях пониженного уровня T₃ и T₄.

§ Связывание большого количества жидкости тканевым коллоидом (содержащим избыток гликозаминогликанов и Na⁺) с образованием муцина — слизеподобного соединения.

- Накопление муцина приводит к утолщению кожи и подкожной клетчатки. В связи с этим кожа не собирается в складки. Поверхность её сухая, шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие накопления каротина, превращение которого в витамин A в печени замедлено).

- Образование избытка муцина в органах приводит к увеличению их размеров, нарушениям микроциркуляции крови в них и развитию дистрофических процессов.

‡ Одутловатость (отёчность) лица, огрубление его черт, гипомимичность (маскообразность), отёк периорбитальной клетчатки.

‡ Ломкость волос, лёгкое их выпадение, хрупкость ногтей. Обусловлены дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке, нарушением их кровоснабжения.

‡ Отёчность голосовых связок. Язык увеличен, на боковых поверхностях его видны отпечатки зубов. В результате появляется низкий, грубый голос; нечёткая, затруднённая речь.

‡ Асептический полисерозит. Проявляется накоплением избытка серозной жидкости в полостях перикарда, брюшной, грудной и др. Механизм: генерализованная реакция иммунной аутоагрессии по отношению к АТ серозных оболочек.

† Опорно‑двигательный аппарат.

‡ Развитие миопатий. Они проявляются миалгиями, снижением мышечной силы, повышенной утомляемостью. Указанные изменения являются прямым следствием выпадения эффектов T₃ и T₄ в мышечной ткани.

‡ Поражения суставов. Они характеризуются болями в суставах (артралгиями), дегенеративно‑деструктивными изменениями суставных поверхностей (артрозами).

† Рост организма. У детей выявляется задержка роста в результате дефицита T₃ и T₄, а также недостаточного содержания и/или эффектов СТГ.

† Содержание гормонов в крови.

‡ Общие и свободные фракций T₃ и T₄ снижены. Исключение составляет постжелезистый (рецепторный) вариант гипотиреоза. При нём уровень тиреоидных гормонов находится в рамках нормального диапазона, но чувствительность тканей к ним значительно понижена.

‡ Уровень ТТГ.

§ Повышен при первичном гипотиреозе.

§ Понижен при вторичном (гипофизарном и гипоталамическом) гипотиреозе.

§ Может быть нормальном или несколько повышенным при снижении чувствительности тироцитов к ТТГ.

‡ Проба с введением в организм экзогенного тиролиберина.

§ При первичном гипотиреозе положительна — секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена.

§ При гипофизарном гипотиреозе отрицательна — отсутствует или существенно снижена.

§ При гипоталамическом гипотиреозе прирост концентрации ТТГ значительно растёт во времени и достигает максимума более чем через 60–80 мин (в норме — до 30 мин).

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная (микседематозная) кома — крайне тяжёлое, нередко смертельное проявление гипотиреоза (летальность при ней достигает 75%). Является конечным этапом любой разновидности гипотиреоза при его неправильном или отсутствующем лечении.

• Провоцирующие факторы: переохлаждение (особенно при малой подвижности пациента), недостаточность кровообращения любого генеза, острые инфекции (например, грипп, пневмония, менингит), интоксикации (в том числе транквилизаторами, опиатами, барбитуратами, анестетиками), стрессовые ситуации, кровотечения (например, желудочно‑кишечные, маточные, носовые), состояния, приводящие к гипогликемии и/или гипоксии (например, длительное голодание, дыхательная недостаточность, хронические анемии, сердечная недостаточность).

• Проявления и их механизмы представлены на рис. 28–40.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 40 Основные проявления гипотиреоидной комы»

Рис. 28–40. Основные проявления гипотиреоидной комы.

† Значительная брадикардия. Обусловлена недостаточностью кардиостимулирующего действия T₃ и T₄ в условиях их низкой концентрации и снижением кардиотропных эффектов катехоламинов (что характерно для гипотиреоза вообще).

† Выраженная артериальная гипотензия, вплоть до коллапса.

† Дыхательная недостаточность. Вызвана:

‡ снижением альвеолярной вентиляции (в результате уменьшения возбудимости дыхательного центра, нарушения проходимости дыхательных путей из‑за отёка их стенок);

‡ уменьшением лёгочного кровотока (в связи с недостаточностью кровообращения),

‡ затруднением диффузии газов через аэрогематическую мембрану вследствие отёка.

† Нарастающие гипоксия и ацидоз. Обусловлены:

‡ дыхательной недостаточностью, недостаточностью кровообращения,

‡ анемией (часто развивающейся при гипотиреозе в результате нарушения всасывания в ЖКТ витамина B₁₂, фолиевой кислоты, железа; развития аутоагрессивных иммунных реакций; расстройств кроветворения);

‡ нарушением аэробного обмена веществ,

‡ снижением функции почек по компенсации сдвигов КЩР.

† Почечная недостаточность. Является результатом нарушения кровообращения.

† Прогрессирующая гипотермия. Вызвана нарастающим снижением эффективности экзотермических реакций организма. В связи с этим гипотиреоидную кому нередко называют гипотермической.

† Угнетение сознания вплоть до полной его потери.

Клиническая характеристика гипотиреоидной комы приведена в статье «Кома микседематозная» в приложении «Миниэнциклопедия».

Нарушения функций паращитовидных желёз

Четыре небольшие паращитовидные железы расположены на задней поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция железы — синтез и секреция Са²⁺‑регулирующего пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов.