• Синдром слабости синусно‑предсердного узла.
Синдром слабости синусно‑предсердного узла (синдром брадикардии–тахикардии): неспособность синусно‑предсердного узла обеспечивать ритм сердца, адекватный уровню жизнедеятельности организма.
Основной электрофизиологический механизм возникновения аритмии: нарушение (нередко временное прекращение) автоматизма синусно‑предсердного узла, особенно фаз реполяризации и спонтанной диастолической деполяризации и возникновение на этом фоне гетеротопных (эктопических) очагов ритмической активности.
Причины синдрома слабости синусно-предсердного узла:
– преобладание парасимпатических влияний на сердце; развиваются у пациентов с невротическими состояниями (психастенией, истерией, неврозом навязчивых состояний), неправильной дозировкой ЛС (например, b‑адреноблокаторов, антагонистов кальция, некоторых противоаритмических средств);
– нарушение адрено‑ и холинореактивных свойств клеток синусно‑предсердного узла; чаще выявляется снижение их адрено‑ и/или повышение холинореактивности;
– прямое повреждение области синусно‑предсердного узла сердца (ишемия, кровоизлияния, опухоли, травмы, воспалительные процессы).
Главные ЭКГ-проявления слабости синусно-предсердного узла:
– периодическая или постоянная синусовая брадикардия, сменяющаяся синусовой тахикардией, трепетанием или мерцанием предсердий;
– медленное восстановление синусового ритма после прекращения синусовой тахикардии, эпизоды остановки синусно‑предсердного узла.
Характерные изменение гемодинамики при слабости синсно-предсердного узла:
– при синусовой тахикардии и в аналогичном периоде синусовой аритмии наблюдается увеличение сердечного выброса (за счёт повышения ЧСС) и незначительное возрастание систолического АД;
– при с инусовой брадикардии и в аналогичном периоде синусовой аритмии возможно понижением величины сердечного выброса; при этом ударный выброс несколько увеличивается в связи с удлинением диастолы и возрастанием кровенаполнения камер сердца;
– снижение АД и потеря сознания в связи с ишемией мозга при ЧСС 35 и ниже (например, при синдроме слабости синусно-предсердного узла). Прекращение генерации импульсов синусно-предсердного узлом (синдром остановки синусно-предсердного узла) более чем на 10–20 с вызывает потерю сознания и развитие судорог. Это состояние известно как синдром Морганьи‑Адамса‑Стокса. Патогенетическая основа синдрома: ишемия мозга.
Изменения коронарного кровотока при синусовых нарушениях ритма сердца:
– з начительное уменьшение сердечного выброса при выраженной брадикардии может обусловить падение перфузионного давления в венечных артериях и развитие коронарной недостаточности;
– д лительная и выраженная синусовая тахикардия, особенно при наличии коронаросклероза, также может привести к коронарной недостаточности в результате повышения метаболических потребностей миокарда.
Патогенез и проявления эктопических аритмий сердца
Снижение активности или прекращение деятельности синусно-предсердного узла в результате его функционального или органического повреждения создаёт условия для включения автоматических центров второго и третьего порядков.
Эктопический (по отношению к синусно-предсердному узлу) очаг с его более редким ритмом принимает на себя функцию пейсмейкера. В связи с этим нарушения ритма такого типа носят название гетеротопных, пассивных или замещающих (синусовый ритм) аритмий.
• Предсердный медленный ритм. Эктопический водитель ритма при нем находится, как правило, в левом предсердии. На ЭКГ выявляются редкие (менее 70–80 в мин) импульсы возбуждения. Предсердный медленный ритм наблюдаться при неврозах, приобретённых (ревматических) или врождённых пороках сердца и кардиомиопатиях.
• Атриовентрикулярный ритм (узловой ритм) наблюдается в тех случаях, когда импульсы в синусно‑предсердном узле или вообще не возникают или генерируются с меньшей частотой, чем в клетках атриовентрикулярного (АВ)–узла. Источником ПД может быть верхняя, средняя или нижняя часть АВ-узла. Чем выше локализация пейсмейкера, тем более выражено его влияние и тем больше частота генерируемых им импульсов.
• Миграция наджелудочкового водителя ритма. Характеризуется перемещением пейсмейкера из синусно-предсердного узла в нижележащие отделы (преимущественно в АВ-узел) и обратно. Это, как правило, происходит при подавлении автоматизма синусно-предсердного узла в результате преходящего повышения влияний блуждающего нерва. Ритм сердца при этом зависит от нового источника импульсов и потому становится неправильным.
• Идиовентрикулярный желудочковый ритм. Он развивается как замещающий при подавлении активности центров первого и второго порядка. Импульсы генерируются, обычно, в пучке Хиса верхней части межжелудочковой перегородки, в одной из его ножек и их разветвлениях (ритм ножек пучка Хиса) и реже: в волокнах сети Пуркинье. В связи с этим выделяют клинически значимые разновидности идиовентикулярного ритма:
– Идиовентрикулярный редкий (желудочковый) ритм: гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков.
– Идиовентрикулярный ускоренный ритм сердца (ЧСС 60–120 в 1 мин). Возникает при патологической циркуляции возбуждения по миокарду желудочков. Как ускоренный идиовентрикулярный ритм расценивают при наличии трёх и более желудочковых комплексов с частотой 50–100 в минуту. Обычно он возникает при инфаркте миокарда, протекает бессимптомно и не требует вмешательства.
• Атриовентрикулярная диссоциация: полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам; при этом предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (полный поперечный блок).
• Диссоциация с интерференцией. Заключается в одновременной, но несогласованной работе двух генераторов сердечного ритма: как правило, номотопного (синусового) и гетеротопного (чаще атриовентрикулярного, реже желудочкового).
• «Выскакивающие» сокращения: регистрация отдельных (замещающих) сокращений сердца под влиянием импульсов, генерируемых центрами автоматизма второго или третьего порядка на фоне временного снижения автоматической функции синусно-предсердного узла. Типичный пример: наджелудочковые экстрасистолы.
