Общие проявления острых лейкозов

Клиническая картина обычно сходна у всех типов острых лейкозов. Начало их, как правило, внезапное, реже – постепенное.

Состояние пациента, как правило, тяжёлое. Оно обусловлено интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами). Для острых лейкозов характерны:

Анемический (гипоксический) синдром: бледность, одышка, сердцебиение, сонливость.

Снижение резистентности к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). У пациентов с лейкозами выявляют как лёгкие (локальные) формы инфекций (например, кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса), так и тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).

Геморрагический синдром. При осмотре пациентов обнаруживают петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций или механического трения). Возможны тяжёлые носовые и внутренние кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг).

ДВС-синдром (харатерен для промиелоцитарного лейкоза).

Интоксикация организма. Проявляется лихорадкой, снижением массы тела и аппетита, слабостью, повышенной потливостью.

Болезненность костей. В наибольшей мере выражена в трубчатых костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.

Лимфаденопатия. Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые пакеты лимфоузлов, которые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны.

Увеличение печени и селезёнки (связано с метастазированием лейкозных клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов гемопоэза в них).

Поражение ЦНС (нейролейкемия). Часто выявляется при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Нейролейкемия обусловлена метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга.

Гипертрофия тимуса (обусловлена метастазами лейкоза в вилочковую железу; может вызвать сдавление органов средостения).

Лабораторные признаки острых лейкозов

Анализ периферической крови

При острых лейкозах в периферической крови обнаруживают:

– нормохромную нормоцитарную анемию;

– различное количество лейкоцитов (нормальное, пониженное или увеличенное);

– нейтропению (вне зависимости от общего количества лейкоцитов);

– абсолютный и относительный лимфоцитоз;

– тромбоцитопения (как правило);

Пунктат костного мозга

Пункция костного мозга: основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза.

Миелограмма (количественная характеристика клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах характерна: – число бластных клеток более 5%, вплоть до тотального бластоза; – морфология бластов специфична для разных типов лейкоза; – количество промежуточных форм опухолевых клеток увеличено; – лимфоцитоз; – красный росток кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза); – количество мегакариоцитов уменьшено (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).

Цитохимическое исследование костного мозга – основной метод при диагностике форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при ОЛЛ определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах: положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу.

Иммунофенотипирование бластов позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёров). Его проведение необходимо для точной диагностики ОЛЛ (см. табл. 22–7 и рис. 22–36), а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых морфологически недифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов.

Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз лейкоза.

Лечение острых лейкозов

Специфическая химиотерапия. Она направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания, состоит из нескольких этапов, различна для лимфобластного и миелобластного лейкозов и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания).

Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для: – профилактики или устранения инфекций, обусловленных агранулоцитозом; – снижения степени интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов; – уменьшения побочных эффектов химиотерапии.

Заместительная терапия. Проводится при угрожающей тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови.

Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.

Прогностически неблагоприятные признаки лейкозов:

– мужской пол;

– возраст более 50 лет;

– мегакариобластный и эритробластный типы острого миелобластного лейкоза;

– Ph-позитивный острый лимфолейкоз;

– лейкемическая форма дебюта лейкоза (лейкоцитоз свыше 50´10⁹/л);

–тромбоцитопения менее 50´10⁹/л;

– нейролейкемия;

–неадекватное предшествующее лечение («предлеченность»).

Исходы острых лейкозов

Смерть пациента. Наиболее частые причины смерти при острых лейкозах: – нейролейкемия, – геморрагический синдром (ДВС), – почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток), – сердечная недостаточность, – инфекционные осложнения (сепсис), – острая надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры надпочечников при отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).

Ремиссия заболевания после завершения курса лечения.

Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.

Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним; ранний: во время лечения; поздний: после завершённого лечения.

Хронические лейкозы

Хронический лимфолейкоз

Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ) возникает из предшественников B–лимфоцитов. Хронический В-клеточный лимфолейкоз (B-ХЛЛ) – опухоль из СD5⁺-позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг.

Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в основном пожилые люди. В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте.