Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).

Бронхоэктатическая болезнь – приобретенное заболевание с нагноительным процессом в необратимо измененных бронхах.

Отмечается преимущественная локализация бронхоэктазов в нижних отделах бронхов.

По форме бронхоэктазы могут быть цилиндрическими, мешотчатыми, веретенообразными, смешанными.

По локализации – односторонние и двусторонние.

По этиологии - различают п риобретенные и врожденные бронхоэктазы.

Приобретенные - возникают в результате:

- перенесенных в детском возрасте инфекций бронхолегочной системы (чаще вирусной природы);

- бронхопневмонии;

- хронического деформирующего бронхита;

- туберкулеза;

- абсцесса легких;

- попадания в бронхи инородных тел.

Врожденные (порок развития) – как результат дисплазии стенки бронхов.

Жалобы:

- обильное выделение слизисто-гнойной мокроты с кашлем в утренние часы (до 1литра);

- тупые боли в грудной клетке;

- утомляемость;

- головная боль;

- раздражительность;

- повышение температуры тела;

- снижение массы тела;

- одышка;

- кровохарканье.

При объективном исследовании:

- одутловатое лицо;

- «землистый» цвет кожи, цианоз;

- ногти в виде «часовых стекол»;

- пальцы в виде «барабанных палочек».

Перкуторно: коробочный звук с участками притупления.

Аускультативно: в период обострения выслушиваются сухие и влажные хрипы (средне и крупнопузырчатые).

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

В клиническом анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Общий анализ мокроты - мокрота двухслойная, при микроскопии определяется большое количество лейкоцитов.

Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

При рентгенологическом исследовании определяется деформация бронхиального дерева.

Основной вид диагностики при БЭБ – бронхография (бронхи напоминают «обгоревшее дерево»).

Осложнения:

- эмфизема лёгких;

- хроническая дыхательная недостаточность;

- хроническая сердечная недостаточность.

Принципы лечения при обострении:

1. Диета: большое содержание белка и жидкости до 2-х литров в сутки (минеральные воды, смесь Бурже).

2.Консервативное лечение:

- антибиотики в/м и аэрозольно (пенициллин, оксациллин, ампициллин, гентамицин);

- отхаркивающие средства;

- постуральный дренаж;

- массаж, ЛФК;

- санационная бронхоскопия - промывание бронхов антисептическими средствами и антибиотиками.

3. Хирургическое лечение - удаление доли лёгкого с выраженными бронхоэктазами.

4.Санаторно-курортное лечение.

Приоритетные проблемы:

Обильное выделение слизисто-гнойной мокроты.

Страх перед проведением санационной бронхоскопии.

Особенности сестринского ухода:

- Рекомендации по питанию и контроль соблюдения диеты;

- Обработка полости рта пациента антисептиками;

- Помочь пациенту придать дренажное положение, и обучить пациента и его родственников правилам применения постурального дренажа;

- Проветривание помещения, в котором находится пациент, а при необходимости дать кислород;

- Систематическая влажная уборка помещения, в котором находится пациент;

- Контроль за температурой тела, ЧДД, частотой пульса, А/Д;

- Помощь при лихорадке по стадиям;

- Обеспечить пациента плевательницей и научить ею пользоваться;

- Обучить пациента и его родственников обрабатывать плевательницу;

- Наблюдать за количеством и характером выделяемой мокроты;

- Обучить пациента сбору мокроты на исследования;

Подготовить пациента к врачебно-диагностическим исследованиям:

- бронхоскопии, бронхографии.

- Выполнять назначения врача по введению лекарственных веществ.

- Обеспечить инфекционную безопасность пациенту.

Абсцесс легкого.

Абсцесс лёгкого - гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем и окруженных воспалительным валиком (инфильтратом). Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Причины:

- пневмонии (аспирационная, бактериальная);

- закупорка бронха;

- нагноение кисты лёгкого;

- поддиафрагмальный абсцесс;

- гематогенный метастаз.

Способствующие факторы:

- старческий возраст;

- ослабление иммунитета.

 

Клинические проявления: В клиническом течении абсцесса лёгкого различают 2 фазы.

1 фаза – Формирование абсцесса – в этот период наблюдаются следующие симптомы: недомогание, потеря аппетита, слабость, кашель со скудной мокротой, боль в грудной клетке, лихорадка (гектическая).

При клиническом исследовании крови пациента в этой фазе определяется: нейтрофильный лейкоцитоз 15-20·109/л.

При рентгенологическом исследовании легких – крупноочаговое затемнение с неровными краями.

2 фаза – Прорыв гнойника в бронх. У пациента отмечается улучшение самочувствия, снижение температуры тела. Появление обильного отделения гнойной мокроты (трехслойной) от 200-300 мл до 1-2 литров.

В клиническом анализе крови – динамическое улучшение показателей (лейкоцитов, СОЭ).

На рентгенограмме легких – просветление с уровнем жидкости.

- развитие анемии;

- уменьшение массы тела;

- пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти - в виде часовых стекол.

Осложнения абсцесса легкого:

- прорыв гнойника в плевральную полость – эмпиема плевры;

- легочное кровотечение;

- метастазы абсцессов в мозг, печень, селезенку и другие органы.

Лечение:

Обязательная госпитализация пациентов при тяжёлом течении в ОРИТ. Питание с достаточным количеством белком и витаминов.

Медикаментозное лечение:

- антибактериальные препараты: парентеральное и эндобронхиальное введение антибиотиков (пенициллин, гентамицин) в больших дозах;

- эндобронхиальное введение протеолитических ферментов;

- дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение инфузионных сред (гемодез, полидез и т.д.).

Оксигенотерапия.

Дренажное положение, в зависимости от локализации абсцесса.

Санаторно-курортное лечение в при стихании процесса.

Хирургическое лечение- резекция части легкого при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1-2-х месяцев или при осложнениях: эмпиема плевры, легочное кровотечение.

Возможные проблемы пациента, связанные с нарушением удовлетворения основных потребностей дышать, поддерживать температуру, избегать опасности: одышка, выделение большого количества мокроты, озноб или чувство жара (повышение температуры тела), повышенная потливость, страх перед исследованием и т.д.

Сестринский уход:

- Контроль соблюдения режима, рекомендованного врачом;

- Рекомендации по питьевому режиму: обильное питье: клюквенный морс, соки, чай;

- Проветривание и влажная уборка помещения, где находится пациент;

- Контроль температуры тела (при лихорадке каждые два часа), артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, кашля, характера мокроты, цвета кожи и слизистых;

- Следить за водным балансом;

- Смена нательного, постельного белья;

- При выраженном сухом кашле увлажнение воздуха помещения, где находится пациент;

- Обеспечить плевательницей;

- Придать пациенту дренажное положение в зависимости от локализации абсцесса;

- Выполнять назначения врача по антибиотикотерапии;

- Подготовка пациента к сбору мокроты;

- Подготовка пациента к инструментальным методам исследования и лечения;

- Осуществлять инфекционную безопасность пациента.

Плевриты.

Плеврит – воспалительный процесс плевры. Различают плевриты сухие и экссудативные.

Причины: туберкулез легких или лимфатических узлов, острая пневмония, нагноительные процессы (абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь), травма грудной клетки, рак лёгкого, ревматизм.

Способствующие факторы: снижение иммунитета, недостаточное питание, переутомление, переохлаждение.

Сухой плеврит.

Жалобы:

- Ведущая жалоба: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле и уменьшающаяся при лежании на больной стороне;

- Повышение температуры тела до субфебрильных цифр;

- Слабость, недомогание;

- Может быть сухой кашель.

Объективное исследование: При осмотре пациента определяется отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. При аускультации врач выслушивает шум трения плевры на вдохе и выдохе.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

Клинический анализ крови - определяется небольшое ускорение СОЭ, незначительный лейкоцитоз.

При рентгенологическом исследовании легких определяется ограничение подвижности купола диафрагмы.

Принципы лечения:

- лечение основного заболевания (пневмония, туберкулез, абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь, ревматизм);

- при болевом синдроме – анальгетики, противокашлевые препараты;

- местно на поражённую половину грудной клетки – горчичники, йодная сетка, растирания.

Экссудативный плеврит.

При экссудативном плеврите наблюдается накопление жидкости в плевральной полости. По характеру экссудат может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, смешанным.

Основные жалобы:

- Ведущая жалоба - нарастающая одышка (ЧДД до 30-40 в минуту);

- Повышение температуры тела ремитирующего характера: с резким повышением по вечерам и снижением к утру;

- Тяжесть в боку;

- Повышенная потливость;

- Может быть боль в грудной клетке в начале заболевания и в период рассасывания.

Объективное исследование:

При осмотре:

- Состояние пациента тяжелое;

- Положение в постели вынужденное: пациент занимает полусидячее положение;

- Выраженный цианоз;

- Асимметрия грудной клетки – увеличение поражённой половины за счёт скопления экссудата в плевральной полости;

- Отставание этой половины грудной клетки в акте дыхания;

- При перкуссии врач определяет на стороне поражения укорочение перкуторного звука;

- При аускультации – ослабленное дыхание.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

Клинический анализ крови - определяется небольшое ускорение СОЭ, незначительный лейкоцитоз.

На рентгенограмме легких определяется затемнение (линия Дамуазо).

Для уточнения причины заболевания проводится плевральная пункция.

Принципы лечения:

- Режим постельный в условиях стационара;

- Диета – высококалорийное питание;

- Медикаментозное лечение основного заболевания;

- Плевральная пункция для удаления экссудата;

- Мочегонные препараты (фуросемид);

- В период рассасывания ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

Хирургическое лечение (резекция ребер, вскрытие плевральной полости и дренаж) - при гнойном плеврите.

Возможные проблемы пациента, связанные с нарушением удовлетворения основных потребностей дышать, поддерживать температуру, избегать опасности: одышка, боль в грудной клетке, озноб или чувство жара (повышение температуры тела), повышенная потливость, страх перед исследованием и т.д.

Сестринский уход:

- Контроль соблюдения режима, рекомендованного врачом;

- Рекомендации по питьевому режиму в период лихорадки: обильное питье: клюквенный морс, соки, чай;

- Проветривание и влажная уборка помещения, где находится пациен;

- Оксигенотерапия при одышке;

- Помощь при лихорадке;

- Контроль температуры тела (при лихорадке каждые два часа), артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, кашля, цвета кожи и слизистых;

- Следить за водным балансом при назначении мочегонных препаратов;

- Смена нательного, постельного белья;

- При выраженном сухом кашле увлажнение воздуха помещения, где находится пациент;

- Помочь придать пациенту вынужденное положение (на больном боку, полусидя);

- Подготовка пациента к плевральной пункции;

- Выполнять назначения врача;

- Осуществлять инфекционную безопасность пациента.

Рак легкого.

Рак легкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхов и альвеол. Причина окончательно не ясна. Чаще встречается у мужчин (в 6 раз), чем у женщин.

Способствующие факторы:

- курение и другие вредные привычки;

- загрязнение атмосферы;

- профессиональные вредности (производство асбеста, соединений хрома, очистка никеля, газовая промышленность и др.);

- хронические воспалительные процессы в легких;

- отягченная наследственность;

- наличие иммунодефицита (возраст > 60 лет).

Симптоматика зависит от локализации опухоли, формы роста, гистологической структуры и наличия вторичных воспалительных изменений.

При центральном раке могут быть:

- тупые боли в грудной клетке;

- постоянный кашель, вначале сухой, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты;

- кровохарканье;

- нарастающая одышка;

- повышение температуры;

- слабость, потливость, утомляемость;

- похудание половины грудной клетки на стороне поражения.

Периферический рак длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом обследовании.

При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие особенности: увеличение лимфоузлов на шее и в подключичной области. Другие физикальные данные чаще крайне скудны. Лишь выпот в плевру или вторичная пневмония дают изменения, которые врач определяет перкуторно или аускультативно.

При лабораторном исследовании:

В клиническом анализе крови стойкое увеличение СОЭ без реакции на терапию антибиотиками.

В клиническом исследовании мокроты определяются атипичные клетки.

Рентгенологическое исследование: должен настораживать врача сегментарный ателектаз легкого.

Инструментальные методы исследования:

Плевральная пункция – геморрагический экссудат с атипичными клетками.

Томография выявляет тень опухоли.

Помогает врачебной постановке диагноза фибробронхоскопия и бронхография - исследование смывов бронхов на наличие атипичных клеток.

Бронхография выявляет сужение бронха.

Осложнения.

Дыхательная недостаточность.

Лёгочное кровотечение.

Принципы лечения:

Радикальная операция при отсутствии метастазов - пульмонэктамия.

Консервативное лечение: лучевая терапия, химиотерапия.

Симптоматическое (обезболивающие, в т. ч. наркотики, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия, противокашлевые средства – кодеин).

Сестринский уход:

- профилактики пролежней;

- аэрации палаты;

- туалет кожи пациента;

- смена нательного и постельного белья;

- наблюдение за дыханием, пульсом, АД, мокротой (кровохарканье);

- участия в подготовке и проведении плевральной пункции;

- введения лекарственных средств по назначению врача.

Оказание доврачебной помощи при возможном легочном кровотечении:

- усадить пациента;

- повернуть голову на бок;

- положить на грудь пузырь со льдом;

- дать выпить воды со льдом;

- быстро сообщить врачу;

- подготовить гемостатические средства (2 мл 12,5% раствора этамзилата, 5% раствор аминокапроновой кислоты, желатиноль и др.).

 

ТЕМА: «СЕСТРИНСКИЙ уход ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ».

Недостаточность кровообращения (НК) – это синдром, обусловленный нарушением функции сердца и проявляющийся неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма. Возникает, прежде всего, при снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса.

Причины сердечной недостаточности:

- Ишемическая болезнь сердца;

- Артериальная гипертензия;

- Поражение миокарда;

- Поражение клапанов сердца;

- Легочная гипертензия;

- Заболевания перикарда.

Различают острую и хроническую недостаточность кровообращения.

Острая СН.

Наступает внезапно в течение короткого времени /часы, дни/. Она проявляется острой левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью.

Острая левожелудочковая СН клинически проявляется в виде сердечной астмы.

Суть патологии: ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы – отек легких.

Сердечная астма - это приступ инспираторной одышки с сухим отрывистым кашлем, возникающим чаще ночью. Пациент принимает вынужденное положение в постели со спущенными ногами:

- лицо пациента бледное, с серовато-синюшным оттенком;

- выраженный акроцианоз;

- кожа влажная, холодная;

- надсадный кашель;

- сердцебиение;

- страдальческое выражение лица, возбуждение;

- откашливается пенистая розовая мокрота.

Объективное обследование, проводимое врачом выявляет:

При перкуссии - притупление перкуторного звука в нижних отделах (застой крови легких).

При аускультации - наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах.

Тахикардию.

ЭКГ: перегрузку левого желудочка.

Алгоритм неотложной помощи при приступе сердечной астмы:

- пациента усадить с опорой для спины, успокоить;

- обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород через пеногаситель (спирт этиловый 33%);

- дома надо дать таблетку нитроглицерина (при АД ниже 100 мм рт. ст. противопоказан);

- если нет необходимых лекарственных средств, наложить венозные жгуты на бедра (каждые 15 мин жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь);

- наркотические анальгетики (морфин, омнопон или промедол в сочетании с атропином) – для уменьшения перевозбудимости дыхательного центра;

- при нормальном АД в/в 40-160 мг фуросемида (лазикса);

- при артериальной гипертензии – ганглиоблокаторы (1-2 мг 5% раствора пентамина;

- в/в 10 мг раствора эуфиллина.

Уменьшению застоя в почках способствует теплая горчичная ванна для ног (до верхней трети голени), иногда проводят кровопускание (300-400 мл, но при нормальном АД).