Сообщения из контрпереноса

Таубер (Tauber, 1954), Литл (Little, 1951) и детские терапевты Кольм (Colm 1955), Проктор (Proctor 1959) и Грин (Green 1972) уверены, что для пациента (и терапевта?) терапевтично, чтобы терапевт раскрывал свои сны и чувства. Но большинство авторов осторожно обходят этот вопрос и, как правило, придерживаются мнения, что контрпереносом с пациентом делиться не следует. Утверждение Гительсона (Gitelson, 1952), по-видимому, попадает между этими двумя полюсами: "Вы можете раскрывать себя настолько, насколько это необходимо, чтобы поддержать и подкрепить открытие пациентом реальной межличностной ситуации, в сопоставении с ситуацией переноса-контрпереноса". Здесь уместно замечание Фрейда в письме к Бинсвангеру 1913 года (1957).

Она одна из самых трудных технически в психоанализе. Я рассматриваю ее как более легко разрешимую на теоретическом уровне. То, что дается пациенту, действительно никогда не должно быть спонтанным аффектом, а всегда сознательно отмеренным. Кроме того, его должно быть больше или меньше по мере необходимости. Иногда очень много, но никогда прямо из бессознательного. Это я рассматриваю как некую формулу. Иными словами, всегда нужно узнавать собственный контрперенос и подниматься над ним, только тогда оказываешь свободен. Давать кому-то слишком мало из-за того, что любишь его, — это несправедливо по отношению к пациенту, и это техническая ошибка. Все это нелегко и, возможно, станет выполнимо только с возрастом.

Сам я из своего опыта уверен, что никогда не бывает правильным просто так раскрывать контрперенос, и что контртрансферный материал может быть изложен только в тех случаях, когда информация предсказуемо является полезной. Когда пациент угадывает, в каком состоянии чувств я нахожусь, я подкрепляю его восприятие в соответствии с принципом подкрепления тестирования реальности. Один делинквентный подросток, который провоцировал меня и вел себя деструктивно в моем офисе, спросил, злюсь ли я на него. Подтвердив его восприятие, я при этом спросил его, как эта информация может ему помочь. Он ответил: "Когда я знаю, что люди на самом деле обо мне думают, мне становится хорошо, и когда я знаю, что люди на меня злятся, это помогает мне себя контролировать".

В другой ситуации обсессивный семилетний мальчик без конца допрашивал меня после каждого из своих псевдо-провоцирующих действий: "Вы на меня злитесь, доктор?". Интерпретации на него, похоже, не оказывали никакого воздействия. Осознавая свое растущее раздражение, вспомнив убийственную ярость его матери в его адрес, и учитывая его собственное внутреннее бешенство, я бросил, отчасти в шутку, отчасти всерьез: "Я до того злюсь, что мог бы тебя убить". Вздрогнув, но довольный, он с энтузиазмом спросил: "В самом деле?". Взяв игрушечные пистолеты, он сказал "Теперь мы можем играть в то, что мы убиваем друг друга".

 

III

Клинические исследования.

 

Несколько клинических исследований приводится ниже для того, чтобы проиллюстрировать, как можно использовать контрперенос типа 4 для того, чтобы понимать и разрешать сопротивление пациентов. Собственно говоря, контрперенос отражает присутствие контр-сопротивления и выводит на него. Терапевту необходимо изучить, понять и растворить контрперенос, прежде чем он окажется в таком положении, в котором он может разрешать сопротивления пациента. Анализ контр-сопротивления часто может привести к пониманию сопротивления пациента и к выведению эффективного способа его разрешить.

Во многих интервенциях, проведенных в нижеприведенных случаях, классические средства разрешения сопротивлений используются нетипичным образом. Причина этого подробно объясняется многими авторами. Лоранд (Lorand, 1961) упоминает трудности в терапии подростков. Стрин (Strean, 1970) обрисовывает уязвимость подростка и предлагает методы терапии, обычно используемые для пограничных или шизофренических взрослых. Сарнов (Sarnoff, 1976), говоря о ребенке латентного возраста, рекомендует гибкость с точки зрения когнитивности, динамической структуры и развития. Он пишет об индуцировании тех защит и структур, которые приведут к "спокойствию, податливости и способности обучаться", характерным для латентного состояния. Борнштейн (1951) рассматривает ребенка в латентном возрасте как находящегося в "ненадежном равновесии". Ее терапевтический подход таков:

Поскольку ребенок борется со своими импульсами, и ему необходимо сохранять свои защиты, мы должны быть особенно осторожны в том, чтобы с уважением относиться к его сопротивлению и прорабатывать его защиты прежде, чем мы подойдем к материалу, от которого он обороняется... анализ защит более сложен в анализе детей, чем в анализе взрослых... необходимо прилагать предельную осторожность в анализе детей латентного возраста, чтобы укрепить слабые структуры и модифицировать те структуры, которые мешают нормальному развитию.

 

Гелерд (Geleerd, 1957) доказывает необходимость использовать разные техники в подходе к подросткам, напоминая нам, "что последовательный и систематический анализ всех защитных механизмов невозможен", и что основной целью является повышение толерантности эго к патологическим конфликтам. В терапии сопротивляющихся детей Гарднер (Gardner, 1975) описывает множество различных техник. Относительно делинквентных подростков Эйххорн (Aichhorn, 1935), Эйслер (Eissler, 1949) и Маршалл (1978b) описали некоторые параметры, которые должны выработать жизнеспособную терапевтическую ситуацию.

В следующих примерах многие техники ориентированы скорее на поддержку, чем на активный анализ защит эго. Когда защиты поддерживаются, а не подвергаются нападению, ребенок или подросток, как правило, отказывается от них как от сопротивлений и обычно "перерастает" их, в особенности, когда эго испытывает меньшую тревогу и вырабатывает больше адаптивных защит. У детей и подростков, чьи конфликты интенсивны или происходят в основном из довербальных стадий развития, используется присоединение и отзеркаливание, для того чтобы помочь выработать нарциссический перенос. А уже с высоты этой площадки терапевт работает, чтобы разрешить нарциссический перенос в объектный перенос, который в контексте здорового эго может быть проанализирован более традиционными методами.

Можно отметить, что упомянутые здесь терапевты обычно работают на поощрение нарциссического переноса, в противоположность Кохуту (1977), который склонен позволять нарциссическому переносу вырабатываться более медленно. Нарциссический перенос концептуализуется как отражение симбиотических отношений (родственных зеркальному отражению Кохута) с материнской фигурой. У тех детей или подростков, чье чувство собственного Я не очень хорошо дифференцировано, по-видимому, крайне необходимым для терапии является установить отношения, параллельные тем ранним отношениям, которые не были пройдены успешным образом. Аналогично, и другие отношения (близкие к “идеализирующему переносу” Кохута) должны быть установлены и проработаны прежде объектных отношений.

Вопрос о том, создавать ли активно трансферные отношения с детьми и подростками, является крайне спорным и требует значительного исследования. Несмотря на то, какую позицию каждый из нас занимает, похоже на то, что контрпереносы типа 4 могут оказать помощь в концептуализации и реконструировании ранних отношений.

 

"Рип Ван Винкль"

Десятилетний мальчик Гэри был направлен из-за плохих успехов в школе, несмотря на хорошие способности, плохие отношения со сверстниками, особенно тенденцию принимать позицию козла отпущения и раздражающе дразнящую манеру общения внутри семьи. Гэри, как правило, проецировал вину на учителей и сверстников и, похоже, не занимался исследованием себя или своего собственного вклада в свои трудности. Терапевтические сессии тянулись обычно непродуктивно, без особого эмоционального контакта. Становилось все более очевидно, что терапевт начинает испытывать страх и раздражение по поводу этой скуки, отсутствия контакта и непродуктивности сессий. В особенности терапевт подвержен был чувству усталости и сонливости во время сессий, несмотря на то, что он с полной отдачей нормально функционировал с пациентами, поставленными до и после сессии с Гэри. Гэри тоже говорил о том, что ему хочется спать и, бывало, даже закрывал глаза и ненадолго задремывал. Было очевидно, что на сессии Гэри занимается отыгрываением, и что терапевта также вынуждают отыгрывать. Гэри рационализировал свою усталость объяснениями, что у него был долгий и утомительный школьный день и неприятные переживания, связанные со сверстниками. Одновременно Гэри настойчиво выспрашивал терапевта по поводу того, нужна ли терапия, и пилил его по поводу ее успешности. В аналогичных случаях, когда ребенок или подросток жалуется на сонливость, сопротивление обычно можно разрешить вопросом терапевта: "А почему бы тебе не подремать?". Пациент обычно отвечает на это, что он пришел на терапию не спать, и продолжает сессию. Гэри, однако, принял вопрос терапевта как разрешение спать. Когда Гэри начинал засыпать, терапевт спрашивал: "А что мне делать, пока ты спишь?". В других случаях этого обычно хватает для того, чтобы выдернуть пациента из сна и вывести его на дальнейшие коммуникации. Однако Гэри сказал, что ему все равно, терапевт может тоже подремать. Тогда терапевт подумал, что он "заплыл в глубокие воды", что для него ассоциировалось с поездкой по реке Гудзон, туда, где спал Рип Ван Винкль. Присутствовала также любопытная эмоциональная смесь фрустрации, раздражения, гнева и безразличия к терапии. Тогда терапевт спросил Гэри: “А как это ты мне спускаешь, что я сплю во время сессии?". Гэри небрежно ответил: “А в моей семье все помногу спят". Еще несколько вопросов выявили, что отец Гэри, вернувшись с работы, обычно сразу укладывался поспать. После ужина он вновь дремал, пока не уходил в постель. Этот депрессивный паттерн отца явно воспринимался Гэри как более или менее "нормальный". С другой стороны, Гэри признал, что он хотел бы, чтобы его отец играл с ним, вместо того чтобы спать, но оставил всякую надежду, что отец когда-нибудь изменится. Я рассказал Гэри историю Рипа Ван Винкля и спросил его, хотел ли бы он от меня какой-нибудь помощи, чтобы разбудить своего отца. На эту мысль Гэри ответил необыкновенным количеством сопротивления, которое было не очень четко понятным. Постепенно мы выработали пути и способы разбудить отца и добиться от него больше внимания. Стало ясно, что Гэри беспокоится о том, чтобы не разбудить отца слишком резко, потому что интуитивно Гэри понимал, что депрессия отца маскировала большое количество ярости. Гэри пришел также к осознанию того, что часть гнева, который он в своих фантазиях приписывал отцу, была проекцией. Гэри согласился, что лучший и самый осторожный подход будет проявить интерес к отцу - чтобы Гэри попытался добиться от отца рассказа об истории отцовской жизни. Гэри скоро обнаружил, что его отец, когда ему было семь лет, потерял своего отца. Гэри тогда смог увидеть то, что его отец потерял интерес к нему самому, когда Гэри было около семи лет. Как выразился Гэри: “Его отец взял ему и заснул, когда ему тоже было семь". С этого момента и далее Гэри, похоже, "вернулся к жизни", и оказалось, что интерес Гэри к отцу настолько глубоко тронул отца, что тот в свою очередь (проявляя отеческий интерес к Гэри) стал более живым. Гэри затем смог осознать свою идентификацию со своим депрессивным, ничем не интересующимся отцом и увидеть что то, что он раздражает и дразнит других, представляло собой единственные способы ему известные оставаться в контакте со своим отцом.

 

Дискуссия

Этот случай является прототипом многих терапевтических ситуаций, в которых и пациент и терапевт попадают в терапевтическую патовую ситуацию, характеризуемую взаимным "убаюкиванием", скукой и застоем. Незаинтересованный, скучающий, сонный, ни во что не втягивающийся пациент которого всем нам легко идентифицировать, и мы все его хорошо знаем. Но другая сторона переноса - буквально контр-реакция на перенос - не так легко обнаруживается и не так легко разрешается. Кто из нас любит оставаться с нашими собственными чувствами скуки, отсутствия интереса и внимания и исследовать их, в особенности по отношению к ребенку? Ясно, что многие из этих маленьких "Рип Ван Винклей" отыгрывают родительские чувства к ним и индуцируют у терапевта свои собственные чувства заброшенности ("конкордантная идентификация" Рэкера (Racker, 1957)) и родительские чувства отсутствия интереса ("комплементарная идентификация", как, по словам Рэкера (Racker, 1957, с.311), назвала это Хелен Дойч).

Многие терапевты рассматривают свои индуцированные контртрансферные чувства как нечто вызванное злобными манипуляциями со стороны пациента. Это вполне может быть верно с пациентами, которые мстительны и хотят чтобы терапевт страдал также сильно, как они. Но в основном индуцированный контрперенос следовало бы обозначить как продукт бессознательной коммуникации от пациента, который нацелен на то, чтобы воссоздать те полные конфликтов межличностные отношения, или те интрапсихические затруднения, которыми пациент не смог овладеть. В процессе этого пациент дает терапевту возможность установить атмосферу помощи и/или вмешаться терапевтическим образом. Тогда индуцирование контрпереноса можно рассматривать как стремление к сотрудничеству со стороны пациента, чтобы установить связь с терапевтом несмотря на то, что отсутствие контакта и дистанцирование кажутся основной принудительной программой терапевтического дня. Этот взгляд на коммуникацию пациента совместим с плодотворной точкой зрения Серлза (1975), что пациент пытается помочь, а не обязательно помешать терапевту. Акцент, который Лангз (1975) и Сандлер (1976) ставят на попытках пациента способствовать помогающему терапевтическому взаимоотношению, еще один существенный здесь момент.