Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


Ћечение-интенсивна€ терапи€.




÷елью оказани€ неотложной помощи больным с ќЌ√ћ €вл€етс€ предупреждение и устранение повреждени€ гематоэнцефалического барьера, расстройств мозгового кровообращени€, вторичных нарушений метаболизма, прежде всего водно-минерального обмена в головном мозге. ”читыва€ это, такие больные подлежат немедленной госпитализации в отделение (палату) интенсивной терапии, котора€ должна обеспечиватьс€ врачебной бригадой. Ќеобходимо даже при наличии только начальных признаков ќЌ√ћ немедленно провести катетеризацию подключичной вены, установить мочевой катетер дл€ почасового контрол€ диуреза, назогастральный зонд дл€ энтерального питани€.

Ћюбые манипул€ции необходимо проводить под прикрытием седативных средств (натри€ оксибутирата, сибазона).

ѕри отборе лекарственных средств дл€ лечени€ ќЌ√ћ следует особое внимание обратить на препараты, которые могут существенно вли€ть на развитие этого неотложного состо€ни€. ¬ частности, необходимо учесть следующее:

Ј -ограничение введени€ жидкости на фоне применени€ мочегонных средств может усугубить гипоксию и отек мозга за счет гемоконцентраци€, ухудшение микроциркул€ции и условий оксигенации;

Ј -лечение белковыми препаратами, √Ё  и желатинами (декстранами) см. выше нужно проводить только на фоне стабилизации клеточных и сосудистых мембран;

Ј -нецелесообразно пытатьс€ нормализовать объем циркулирующей плазмы низкомолекул€рными плазмозаменител€ми (декстранами) из-за возможности возникновени€ гиперволемии, особенно у лиц пожилого возраста, усиление отека мозга;

Ј -парентеральное питание следует назначать только тогда, когда пероральное или зондовое питание осуществить невозможно: противопоказани€ми к применению парентерального питани€ €вл€етс€ остра€ почечна€ недостаточность и острый гепатит, значительные нарушени€ осмол€рности, кислотно-основного состо€ни€, электролитного баланса, а также шоки гипоксеми€, дегидратаци€ или гипергидратаци€;

Ј -с целью адекватного контрол€ за лечением следует регул€рно проводить определение гематокрита, осмол€рности плазмы крови и мочи, ќ÷ , объема циркулирующей плазмы, электролитов, кислотно-основного состо€ни€, внутричерепного давлени€.

ƒл€ улучшени€ энергообеспечени€ головного мозга необходимо улучшить мозговой кровоток, насытить кровь кислородом, обеспечить питание мозга, стабилизировать показатели гомеостаза дл€ восстановлени€ необходимой осмол€рности, улучшение реологических свойств крови, электролитного и водного баланса, кислотно-основного состо€ни€.

Ћечение ќЌ√ћ

јнтигипоксическое лечение ќЌ√ћ осуществл€ют за счет глюкозы (внутривенно в дозе 0,25 г/кг в виде 10-20% растворов), которую ввод€т в сочетании с кали€ хлоридом, причем на фоне дыхани€ увлажненным кислородом через носовые катетеры. ѕри по€влении тахипноэ (40 и более в 1 мин), патологического дыхани€, судорожного синдрома, несмотр€ на медикаментозную терапию, необходимы интубаци€ и перевод больного на »¬Ћ с парциальным давлением —ќ2, не ниже 30 мм рт.ст. Ёто приводит к уменьшению мозгового кровотока, объема мозга и снижение внутричерепного давлени€. ”лучшают реологические свойства крови и микроциркул€цию, как и восстановление кислотно-основного состо€ни€, гепарином или низкомолекул€рными гепаринами (подкожно), пентоксифилином (до 0,3 г в сутки внутривенно капельно), актовегином (сначала 10-20 мл, затем 3 -5 мл 1 раз в сутки), ингибиторами протеаз. Ёффективно также применение блокаторов кальциевых каналов, которые улучшают микроциркул€цию, уменьшают накопление тканевых гормонов, чем повышают устойчивость мозга к гипоксии, способствуют необратимому поражению нейронов.

¬ частности, используют верапамил (струйно до 2-4 мл 0,25% раствора), нифедипин (по 10-20 мг 3 раза в сутки), немо-дипин (по 60 мг каждые 4 ч).

ѕоказано также применение эуфиллина (внутривенно струйно по 10 мл 2,4% раствора 2-3 раза в сутки), который про€вл€ет венотонизирующее действие, снижает внутричерепное давление, улучшает метаболизм мозга, де€тельность миокарда и почек (диуретическое действие). ¬место эуфиллина можно использовать кавинтон (внутривенно капельно в дозе 10 мг).

ќчень важным элементом программы оказани€ неотложной помощи больным с ќЌ√ћ €вл€етс€ применение лекарственных средств, которые способны уменьшать потребность головного мозга в кислороде. Ёто прежде всего препараты, которые устран€ют психомоторное возбуждение и судорожный синдром, способствуют коррекции метаболических процессов, ликвидируют гипертермию. — целью устранени€ психомоторного возбуждени€ и судорог примен€ют натри€ оксибутират (внутривенно до 200 мг/кг/сут), а также сибазон внутривенно, натри€ тиопентал (внутривенно непрерывно до 5-10 мг/кг/ч, в виде 0,5% раствора, до исчезновени€ судорог), аминазин (парентерально по 2-4 мг/кг 3 раза в сутки), дроперидол (внутривенно в дозе 515 мг/кг) и пирацетам (по 2-3 г 2 -3 раза в сутки).

√ипертермию устран€ют кислотой ацетилсалициловой (в дозе 10-20 мг/кг) или аминазином (0,2-0,5 мг/кг).  раниоцеребральную терапию провод€т до тех пор, пока температура в наружном слуховом проходе не снизитс€ до 33-35∞ — либо не разовьютс€ осложнени€ в виде брадикардии, аритмии, ƒ¬—-синдрома.

ѕротивоотечна€ терапи€ (дегидратационные меропри€ти€) направлена на снижение внутричерепного давлени€ и отека-набухани€ головного мозга. — этой целью используют маннитол дл€ инъекций, сорбитол, гипертонический раствор натри€ хлорида, глицерин. ¬ частности, маннитол в 15% растворе в дозе 0,25 г/кг ввод€т внутривенно со скоростью 200 капель/мин.

¬нутричерепное давление начинает снижатьс€ через 10-20 мин после начала введени€ и достигает максимума через 60 мин. √лицерин также достаточно активное средство. ¬вод€т его в желудок с помощью зонда по 1 мл/кг/сутки ќсмодиуретическое действие про€вл€ют также гипертонические растворы натри€ хлорида (10% раствор внутривенно).

ќни тормоз€т развитие отека мозга и предотвращают повышение внутричерепного давлени€.

ќсмодиуретики противопоказаны при осмол€рности плазмы крови, выше 320 мосм/л, наличии внутричерепных кровоизли€ний, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности, т€желом нарушении функции почек.

ѕри ќЌ√ћ используют также салуретики, в частности фуросемид в дозе 20-40 мг 2-3 раза в сутки, особенно в сочетании с эуфиллином. »з глюкокортикоидных средств примен€ют дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг/сут в виде 4-6 инъекций.

»нфузионную терапию ќЌ√ћ начинают с введени€ коллоидных растворов, обеспечивает выход жидкости из интерстициального пространства в кровь за счет посто€нной гиперосмол€рности плазмы, с последующим введением кристаллоидов. ѕри этом улучшаютс€ также реологические свойства крови и микроциркул€ци€ в мозге. ѕри наличии гипокалиемии используют —терофундин, р-р –ингера, или "“рисоль", при гиперкалиемии Ц "ƒисоль", при гипонатриемии Ц "јцесоль", "“рисоль", "ƒисоль", а при гипернатриемии Ц изоосмол€рный раствор глюкозы.

 

јЌј‘»Ћј “»„≈— »… Ўќ 

јнафилактический шок - это классический пример аллергической реакции немедленного типа, обусловленный реакцией антиген - антитело, протекающей на мембранах тучных клеток, где фиксированы антитела (иммуноглобулины ≈).  роме того, в развитии аллергии этого типа могут принимать участие и субпопул€ции Ig G. ќднако их патогенетический вклад значительно меньше, чем иммуноглобулинов ≈.

Ётиопатогенез. ѕервичный контакт аллергена с клетками иммунокомпетентной системы организма сопровождаетс€ выработкой антител, что соответствует процессу сенсибилизации ѕоследние фиксируютс€ на поверхности тучных клеток и базофилов, цитолемма которых имеет наибольшее количество Ig E - рецепторов (клетки Ц мишени 1 пор€дка). —читают, что некоторое число этих, а также Ig G - рецепторов имеетс€ на поверхности тромбоцитов, макрофагов, клеток гладкой мышечной ткани. ƒалее следует инкубационный период Ц врем€ необходимое дл€ выработки антител и по€влени€ их в крови.

ѕовторное попадание в организм того же аллергена сопровождаетс€ его взаимодействием с антителами уже фиксированными на мембранах базофилов, тучных и других клеток тканей. Ёто обусловливает активацию указанных клеток и секрецию ими синтезированных ранее и вновь образующихс€ медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, кининов, лейкотриенов, гепарина, простагландинов, протеаз, хемотаксических факторов и др. –еализаци€ эффектов пр€мого повреждени€ клеток Ц мишеней выдел€емых ими медиаторов обусловливает повышение проницаемости мембран клеток, стенки сосудов, отек тканей, дил€тацию артериол, спазм бронхов и гладкой мускулатуры. “акой механизм лежит в основе развити€ анафилактического шока.

ѕо своей патогенетической характеристике анафилактический шок €вл€етс€ первично сосудистым, т.е. циркул€торным шоком. ¬ его основе лежит вазодил€таторный эффект с увеличением емкости сосудистого русла и депонированием больших количеств крови в микроциркул€торных и венозных бассейнах, определ€ющим уменьшение величины венозного возврата и снижением ќ÷  в секторе активного кровотока. ќднако при анафилактическом шоке пусковым фактором €вл€ютс€ не возбудители и их токсины, как при инфекционно Ц токсическом шоке, а иммунологический конфликт.

ѕеречень лекарственных и диагностических средств, которые с большей или меньшей частотой могут вызывать анафилактический шок, насчитывает более 100 наименований.   ним в частности относ€тс€ лекарственные препараты широко используемые в клинике инфекционных болезней: химиотерапевтические средства (сульфаниламиды, антибиотики и др.). витаминные препараты (¬ 1, ¬ 12, кокарбоксилаза), димедрол, ферменты, гормоны, полученные из органов животных (природные глюкокортикостероиды, гепарин, трипсин, хемотрипсин), гетерологические сыворотки, иммуноглобулины, бактериальные и вирусные вакцины, йодсодержащие рентгеноконтрастирующие вещества, диагностические аллергены и др. Ќаиболее частой причиной анафилактического шока €вл€ютс€ антибиотики, особенно препараты группы пенициллина. —огласно данным и наблюдени€м анафилактический шок чаще возникает при повторном применении пенициллина, однако может развитьс€ и после первичной инъекции. јнафилактический шок может возникнуть в процессе лечени€ больных различными инфекционными болезн€ми, в лечении которых примен€ют гетерологичные антитоксические сыворотки (ботулизм, столбн€к, дифтери€), также при проведении экстренной профилактики путем введени€ гетерологичных, а иногда и гомологичных иммуноглобулинов при таких заболевани€х как клещевой энцефалит, бешенство и других.

Ћекарственный анафилактический шок, в том числе и пенициллиновый, не зависит от дозы аллергена, может возникнуть при попадании минимальных его количеств, этим определ€етс€ небезопасность внутрикожных проб с пенициллином, примен€емых дл€ вы€влени€ повышенной индивидуальной чувствительности к нему. ќбычно анафилактический шок развиваетс€ у людей, имеющих в анамнезе какие Ц либо аллергические реакции.

ѕри парентеральных способах введени€ лекарственных средств первые симптомы по€вл€ютс€ уже через 5 Ц 25 мин. после введени€. Ћатентна€ фаза минимальна при внутривенной инфузии и достигает нескольких часов при приеме медикаментов внутрь. —оответственно варьируют и темпы развити€ анафилактического шока. ¬ литературе рекомендуетс€ дифференцировать молниеносное и острое течение. ѕри немолниеносном течении можно выделить последовательные стадии прогрессирующих циркул€торных расстройств. ѕри молниеносном течении эта стадийность не успевает про€витьс€.

ѕри немолниеносном течении у части больных вы€вл€ютс€ симптомы Ц предвестники.   ним относ€тс€: ощущение покалывани€, онемени€ €зыка, губ, зуд кожи, по€вление болей в грудной клетке, обща€ слабость, головокружение, шум в ушах. ¬сегда тревожно внезапно по€вл€ющеес€ беспокойство, страх смерти, покраснение или бледность покровов, отечность век, по€вление уртикарных элементов. Ќередко отмечаетс€ одышка, чувство стеснени€ в груди, кашель, а также нарушени€ функции ∆ “ в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. ¬озможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекаци€ и мочеиспускание. —индром ƒ¬— слабо выражен, однако тромбоцитопени€ регистрируетс€ с большим посто€нством.   наиболее частым про€влени€м анафилактического шока следует отнести нарушени€ со стороны органов дыхани€ и кровообращени€ (острый бронхоспазм и т€жела€ гипотони€).

ѕри обследовании больного вы€вл€етс€ резка€ бледность кожных покровов и слизистых, нередко с цианотичным оттенком.  роме того, могут быть обнаружены аллергические отеки различных частей тела, а также крапивница. ¬ легких Ц коробочный легочной звук, прослушиваютс€ жесткое дыхание с сухими хрипами. “оны сердца глухие. ¬следствие гипертензии малого круга кровообращени€ может по€витьс€ акцент 11 тона на легочной артерии. ’арактерно снижение артериального давлени€, параллельно которому измен€етс€ характер пульса Ц от редкого и хорошего наполнени€ до частого и нитевидного. ќсобенно т€жело протекает анафилактический шок с потерей сознани€.

–азличают несколько вариантов течени€ шока: резистентное, прогредиентное, зат€жное, рецидивирующее, абортивное. ѕри резистентном течении шока т€желые симптомы могут возникнуть в течение 5 Ц 15 мин. с момента введени€ лекарства и быстро привести к смертельному исходу. ƒаже при своевременном лечении может наступить смертельный исход в ближайшие минуты или часы. ќстрое прогредиентное течение характеризуетс€ стремительным наступлением клинической симптоматики, но под вли€нием интенсивной терапии наступает полное купирование шока. –ецидивирующее течение характеризуетс€ возникновением повторной клинической картины шока после первоначального купировани€ его симптомов. ѕри абортивном течении больной быстро самосто€тельно выходит из состо€ни€ шока.

Ѕольной может погибнуть в течение 5 Ц 30 мин. при €влени€х асфиксии или в св€зи с т€желыми необратимыми изменени€ми в жизенноважных внутренних органах. »ногда летальный исход может наступить и позже в св€зи с изменени€ми в почках (гломерулонефрит), в ∆ “ (профузные кишечные кровотечени€), в сердце,в головном мозге (отек, кровоизли€ние). ѕоэтому больные перенесшие анафилактический шок должны находитьс€ в течение нескольких дней в стационаре.

Ќепосредственные причины смерти в первые минуты анафилактического шока Ц остра€ недостаточность кровообращени€ вследствие сосудистого коллапса и гиповолемии, остра€ дыхательна€ недостаточность из-за нарушени€ бронхиальной проходимости, отек мозга. Ќе следует забывать, что прогноз при анафилактическом шоке всегда серьезен и при малейшем промедлении с оказанием адекватной помощи больному угрожает быстро наступающий летальный исход.

ƒиагностика. ѕри внезапном падении артериального давлени€, когда отсутствуют другие признаки аллергических реакций, могут возникнуть трудности в диагностике анафилактического шока. ≈сли же признаки шока по€вились после введени€ какого-либо препарата, то наиболее веро€тен анафилактический его генез. ”точнение диагноза рекомендуетс€ проводить после оказани€ неотложной помощи больному.

Ћечение. ѕри обосновании программы неотложной помощи приходитс€ учитывать особенности этиопатогенеза анафилактического шока, опасность бурного течени€ и обычное развитие, нар€ду с шоком, обструктивной дыхательной недостаточности. ќб€зательные противошоковые меропри€ти€ необходимо проводить на месте возникновени€ шока и как можно быстрее прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок.

¬о всех случа€х анафилактического шока предпочтение следует отдавать адреналину как средству, сочетающему вазоконстрикторное действие с бронхолитическим.

√олову больного повернуть в сторону, челюсть выдвинуть, удалить зубные протезы. ѕридать больному положение с приподн€тыми ногами. ќсвободить дыхательные пути и перевести больного на дыхание чистым кислородом. ѕри по€влении признаков отека гортани необходимо немедленно интубировать больного, при нарастании дыхательной недостаточности Ц начинать »¬Ћ.

ќстра€ гиповолеми€ - один из ведущих механизмов танатогенеза при анафилактическом шоке, поэтому устран€ть ее надо в первую очередь, ввод€ вазопрессоры и восполн€€ ќ÷ . ѕри этом эффективно струйное переливание 500 - 1500 мл. 0,9% раствора натри€ хлорида. ƒл€ устранени€ гиповолемии можно использовать раствор –ингера, который однако быстро покидает сосудистое русло в св€зи с повышенной проницаемостью капилл€ров. ѕрепараты гидроксиэтилкрахмала (¬олювен, венофундин) удерживаютс€ в сосудистом русле долго, но могут усиливать аллергию. Ќеобходимо вводить внутривенно базисные лекарственные средства дл€ лечени€ анафилактического шока - адреналин. ќдномоментно вводитс€ 5 - 10 мкг (0,05 - 0,1 мл). ѕовторно примен€етс€ та же или возрастающа€ доза адреналина до нормализации артериального давлени€. ќбща€ доза адреналина не должна превышать 2 мл. ѕри стойкой гипотензии примен€ют норадреналин 0, 05 мкг / кг/ мин.

¬ыраженна€ гистаминеми€ также €вл€етс€ механизмом танатогенеза при анафилактическом шоке и, поэтому необходимо внутривенное введение антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол, пипольфен). јнтигистаминные препараты особенно показаны при наличии уртикарной сыпи и отека типа  винке.

≈сли выраженный бронхоспазм наблюдаетс€ на фоне стабильной гемодинамики, примен€ют эуфиллин 2,4 % раствор 5 Ц 6 мг/кг в течение 20 мин., после чего переход€т на поддерживающую дозу 0,9 мг/кг/час. √ормональную терапию при анафилактическом шоке провод€т в качестве неспецифического ингибитора иммунных реакций, с этой целью немедленно внутривенно ввод€т дексазон или преднизолон.

¬озможность крайне т€желого течени€ анафилактического шока определ€ет необходимость посто€нной готовности к проведению собственно реанимационных меропри€тий. ќни включают закрытый массаж сердца в сочетании с дыхательной реанимацией и введением адреналина.

ѕредсказать развитие анафилактического шока невозможно, кожные тесты на чувствительность к лекарственным веществам недостаточно точны и при их проведении может возникнуть аллергическа€ реакци€.

”читыва€ возможность возникновени€, стремительность развити€ и т€жесть последствий анафилактического шока первостепенное внимание следует уделить мерам профилактики:

1) —бор анамнестических данных. ѕо анамнестическим данным пациенты дел€тс€ на две группы: группа ј Ц пациенты в прошлом не болевшие аллергическими заболевани€ми, хорошо перенос€щие все лекарственные средства, пищевые продукты, бытовые химические вещества, не предрасположенные к возникновению аллергических реакций; группа ¬ Ц с от€гощенным аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.

ƒаже легка€ реакци€ аллергического типа в анамнезе может послужить основанием дл€ отказа от назначени€ данного препарата.

2) Ќеобходимость с особой осторожностью назначать медикамент с выраженными антигенными свойствами.

3) »меть наготове набор медикаментов и инструментари€, необходимый дл€ оказани€ немедленной помощи при первых признаках шока.

ѕрогноз. ¬ значительной степени зависит от своевременности проведени€ лечебных меропри€тий и т€жести шока.  ратковременное повышение артериального давлени€ до нормального уровн€ не €вл€етс€ достоверным признаком выведени€ больного из состо€ни€ шока. ѕротивошоковые меропри€ти€ следует продолжать до полного восстановлени€ тканевого кровотока.


«аключение

Ќеотложные состо€ни€, возникающие при многих инфекционных заболевани€х, довольно часто предопредел€ют исход болезни. ќтсюда своевременное распознавание, а по возможности и прогнозирование, требуют от врача знани€ механизма развити€ этих состо€ний, их клинического течени€ и особенности терапии.

»сход€ из того, что больные инфекционными заболевани€ми, прежде всего, обращаютс€ к участковым врачам или врачам скорой медицинской помощи, от знани€ ими клиники инфекционных болезней, в том числе возможностей развити€ осложнений, требующих неотложной помощи, зависит здоровье и жизнь больного.

—труктура оказани€ медицинской помощи инфекционным больным (участкова€ сеть,  »«ы поликлиник, инфекционные стационары) невозможны без преемственности терапевтических меропри€тий, в том числе и в случае развити€ осложнений.

Ќесмотр€ на то, что данное пособие предназначено в первую очередь студентам старших курсов, интернам и клиническим ординаторам, авторы выражают надежду, что оно окажетс€ полезным и практическим врачам.

ѕриведенные в учебном пособии данные, позвол€ют им своевременно решать вопросы диагностики и прогноза неотложных состо€ний, оценки т€жести, выбора адекватных терапевтических меропри€тий.


—одержание

ѕ–≈ƒ»—Ћќ¬»≈......................................................................................................................... 3

ќ–√јЌ»«ј÷»я Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќќ… ѕќћќў» ¬ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌќ… ѕ–ј “» ≈........ 4

√»ѕќ¬ќЋ≈ћ»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я................................................................................ 8

»Ќ‘≈ ÷»ќЌЌќ - “ќ —»„≈— »… Ўќ ......................................................................... 13

ќ—“–јя ѕ≈„≈Ќќ„Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№............................................................... 22

ќ—“–јя ѕќ„≈„Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№..................................................................... 32

ќ—“–јя ƒџ’ј“≈Ћ№Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№............................................................ 37

ќ“≈ -ЌјЅ”’јЌ»≈ √ќЋќ¬Ќќ√ќ ћќ«√ј....................................................................... 45

јЌј‘»Ћј “»„≈— »… Ўќ ............................................................................................. 51

«аключение................................................................................................................................. 56

—одержание................................................................................................................................ 57

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-24; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 692 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—ложнее всего начать действовать, все остальное зависит только от упорства. © јмели€ Ёрхарт
==> читать все изречени€...

1836 - | 1732 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.033 с.