Острая печеночная недостаточность комплексный клинико-патогенетический синдром, отражающий острое нарушение дезинтоксикационной и синтетической функций печени, клинически проявляющийся появлением энцефалопатии в сочетании с геморрагическим синдромом.
ЭТИОЛОГИЯ. Развитие признаков печеночной недостаточности наблюдается при поражениях печени различного генеза. Причинами развития острой печеночной недостаточности могут быть вирусы (вирусы гепатитов, кори, герпесвирусы всех типов, и др.), бактерии (при септицемии, гнойном холангите), токсические агенты (лекарственные препараты - передозировка парацетамола, повторный фторотановый наркоз, препараты тетрациклина и др.; алкоголь, промышленные токсины, микотоксины, афлотоксины, фосфор). Возможно развитие острой печеночной недостаточности у больных с эндогенными токсическими (метаболическими) гeпaтозами (острая жировая печень у беременных - синдром Шихана, синдром Рея у детей, состояние после операции отключения тонкой кишки).
В клинике инфекционных болезней развитие острой печеночной недостаточности наиболее часто наблюдается при фульминантных формах вирусных гепатитов.
ПАТОГЕНЕЗ. В патогенезе острой печеночной недостаточности существенное значение имеет массивность иммунной агрессии, продолжающаяся репликация вируса, а также сильный тип реагирования системы иммунитета на инфекцию. Поэтому массовая гибель печеночных клеток, прежде всего, связана с цитолитическим синдромом, возникшим на фоне массивного (с поражением почти всей печеночной дольки) или субмассивного (с поражением центра дольки) некроза печени. Главное значение при развитии некроза имеет не площадь поражения, а нарушение процессов регенерации, которые и обусловливают прогрессирующий характер некроза, после чего полное восстановление функции печени наблюдается крайне редко. Реже острая печеночная недостаточность связана с развитием полного функционального блока гепатоцитов на фоне их диффузной дистрофии.
В результате массивного цитолиза с повышением проницаемости мембран развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз, в результате чего нарушается детоксицирующая, синтетическая и другие функции печени в крови накапливаются ароматические (тирозин, триптофан) и серосодержащие аминокислоты (метионин, цистеин и др.), низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, валериановая, капроновая), некоторые производные пировиноградной кислоты (ацетоны и 2,3-бутиленгликоль) и другие церебротоксические вещества, вместе эти вещества оказывают церебротоксический эффект, клинически проявляющийся энцефалопатией
Развитие печеночной энцефалопатии является обязательным критерием фульминантной формы вирусных гепатитов, характеризует переход печеночной недостаточности в гепатоцеребральную, что отличает эту форму от тяжелых некомагенных форм гепатитов циклического течения.
Помимо продуктов аутолитического распада печеночных клеток, церебротоксическое действие оказывают и другие патологические метаболиты, образующиеся и накапливающиеся в результате выпадения детоксицирующей функции печени. Основным аутотоксином, обладающим церебротоксическим действием является аммиак. Образующийся в толстой кишке аммиак из продуктов белкового распада под действием аммониегенной микрофлоры, по воротной вене поступает в печень, где в норме включается в орнитиновый цикл (цикл мочевины), конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, в которых из различных амино- и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат и др.) и аммиака под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Оба эти механизма служат для предотвращения попадания токсичного аммиака в системный кровоток. При печеночной недостаточности скорость метаболизма аммиака и других токсинов в печени значительно снижается. Неионизированный аммиак проникает через гематоэнцефалический барьер, клеточные мембраны нейронов и мембраны митохондрий. В митохондриях из ионов аммония и α-кетоглутарата образуется глутамин. Отток α-кетоглутарата и глутамата из цитратного цикла, снижает скорость окисления глюкозы и образования АТФ в ткани мозга и приводит к энергетическому голоданию клеток мозга. Аммиак, не включившийся в орнитиновый цикл, в присутствии глутаминсинтетазы и АТФ превращается в глутаминовую кислоту, а затем в глутамин. При усиленном синтезе, глутамин в мозге вызывает осмотический отек и снижение содержания нейротрансмиттера глутамата. Такой патогенез развития печеночной энцефалопатии более характерен для циррозов печени.
При развитии печеночной недостаточности происходит повышенный катаболизм белка и повышенное использование аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина), что сопровождается появлением в крови значительного количества ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина и триптофана), которые при прохождении через гематоэнцефалический барьер накапливаются в ткани мозга. Метаболизм поступающих в мозг ароматических аминокислот оканчивается образованием ложных нейротрансмиттеров (нейромедиаторов) - октопамин, фенилэтиламин, тирамина (по своей структуре близких к адренэргическим медиаторам - допамину и норадреналину). Они и продукт метаболизма триптофана - серотонин, обладающий преимущественно ингибиторными свойствами, приводят к нарушению процессов нервной передачи в синапсах (преимущественно в сетчатом образовании), вследствие этого возникает угнетение нервной системы, истощение мозга и развитие энцефалопатии. Существует еще одна теория развития печеночной энцефалопатии - теория усиленной ГАМКергической передачи, развитие которой, скорее всего, может быть связано со снижением печеночного клиренса ГАМК, образующейся в кишечнике. Однако данные о содержании ГАМК в крови и ГАМК-рецепторов в мозге при печеночной энцефалопатии противоречивы, что свидетельствует против этой гипотезы.
В качестве непосредственной причины развития печеночной комы является угнетение процессов окислительного фосфорилирования со снижением синтеза фосфорных соединений, падением биоэнергетического потенциала церебральных клеток, что приводит к нарушениям окислительных процессов, развитию церебральной гипоксии и гипогликемии. Большое значение играет полная дезинтеграция биологических мембран церебральных клеток с нарушением соотношения электролитов (со снижением калия в клетках) и сдвигам кислотно-основного состояния (гипокалиемический внутриклеточный ацидоз с внеклеточным алкалозом).
Вторым по значимости звеном патогенеза острой печеночной недостаточности является нарушение синтетической функции печени, в частности страдает синтез альбумина и факторов свертывания крови (I, II, V, VII, IX, X, XII). В результате дефицита развивается своеобразная коагулопатия дефицита, протекающая с исходной гипокоагуляцией клинически проявляющаяся различной степени выраженной кровоточивостью, а в терминальной стадии массивными кровотечениями в желудочно-кишечном тракте. При этом продукты гнилостного распада крови являются дополнительными факторами усиливающими интоксикацию. Тяжесть состояния усугубляется развитием геморрагической анемии, до геморрагического шока с острой почечной недостаточностью в терминальной стадии.
У больных с острой печеночной недостаточностью развитие энцефалопатии связано с паренхиматозной недостаточностью печени вследствие массивного некроза клеток печени, вызванного различными причинами и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени, при этом прогноз неблагоприятен и частым исходом является эндогенная печеночная кома (истинная кома).
У больных с хроническими заболеваниями печени чаще развивается портосистемная энцефалопатия, связанная с преобладанием портокавального шунтирования, при котором портальная кровь с аутотоксинами кишечного происхождения, либо образующихся при распаде и всасывании белка крови при массивных кровоизлияниях) поступает в системный кровоток в «обход» печени и вызывает энцефалопатию. Шунты могут быть спонтанными (внутри- и внепеченочными) или созданными в результате хирургической операции шунтирования при возникновении портальной гипертензии. Для данного вида печеночной энцефалопатии характерен более благоприятный прогноз и нередко хроническое рецидивирующее течение. Развитие же экзогенной комы (портокавальной, шунтовой, ложной комы) является терминальной стадией этого варианта энцефалопатии. Коагулопатия дефицита в данных случаях связана с потерей массы печеночных клеток, способных синтезировать факторы свертывания крови, клинически проявляющееся желудочно-кишечными кровотечениями или из расширенных вен пищевода, которые практически не поддаются остановке.
У больных циррозом при развитии некроза паренхимы печени на фоне выраженного коллатерального кровообращения возникает смешанная кома.
Клиника. Острая печеночная недостаточность клинически характеризуется появлением признаков массивного некроза печени и печеночной энцефалопатии, наслаивающихся на симптомокомплекс, присущий фульминантному течению острых гепатитов. Печеночная энцефалопатия может сочетаться с синдромом отека-набухания мозга, развитием массивных кровотечений, острой почечной недостаточности (описанных в соответствующих разделах). Острая печеночная недостаточность как эндогенная, так и экзогенная может сопровождаться появлением выраженного болевого синдрома, что иногда служит поводом для неоправданного оперативного вмешательства.
Массивному некрозу печени соответствует молниеносное течение с короткой фазой прекомы и быстрым переходом в кому, при субмассивном некрозе течение не столь молниеносно. Раннее появление первых признаков некроза печени (в первую неделю желтушного периода) предвещает скоротечность процесса и прогностически особо неблагоприятно.
Клинические признаки массивного некроза печени: быстро прогрессирующее уменьшение размеров печени (симптом «пустого подреберья», «таяния печени» - печень дряблая, тестоватой консистенции, перестает пальпироваться нижний край, уменьшается и исчезает печеночная тупость), появление печеночного запаха изо рта. К освенные признаки массивного некроза: появление спонтанных болей и болезненности в правом подреберье, тахикардия, выраженная температурная реакция (38-39˚С), нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, - данные признаки предшествуют уменьшению печеночной тупости и появлению печеночного запаха и имеют важное значение в ранней диагностике развивающейся фульминантной формы. Биохимическими индикаторами являются - контроль за прокоагулянтами и альбумином. Прогрессирующее снижение протромбина и альбумина свидетельствуют об особенно неблагоприятном прогнозе.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - представляет собой нейропсихические расстройства, возникающие в результате развития печеночной недостаточности. Нарушения мозговых функций при заболеваниях печени включают в себя: обратимую метаболическую энцефалопатию, отек мозга, а так же хронические и необратимые структурные изменения в мозге. Понятие печеночной энцефалопатии более широкое, охватывающее 4 стадии от минимальных проявлений в виде сонливости, нарушения внимания до развития глубокой комы на фоне поражения печени. Печеночная кома - это только критическая стадия печеночной энцефалопатии, сопровождающаяся потерей сознания, отсутствием рефлекторного ответа на сильные раздражения.
Своевременное распознавание начинающейся гепатоцеребральной недостаточности требует динамического контроля за изменениями нервно-психического статуса больных.
Если не исключить действие этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению и развитию острой печеночной недостаточности энцефалопатия очень быстро переходит в кому. Отсутствие выраженных патоморфологических изменений в ткани мозга подтверждает обратимость печеночной комы (только при купировании процесса в печени), при длительной церебральной гипоксии кома становится необратимой.
У больных циррозом печени с портосистемным шунтированием, энцефалопатия может быть эпизодической со спонтанным разрешением при исключении способствующих факторов или интермиттирующей, длящейся многие месяцы, даже годы, с периодическими эпизодами неадекватного поведения, преходящими нервно-психическими нарушениями с дизартрией, тремором, нарушением почерка, снижением интеллекта, преходящей желтухой на протяжении от 3 до 14 мес, а в отдельных случаях до нескольких лет.
При хронической портокавальной энцефалопатии наряду с рецидивирующими психическими расстройствами, выражающимися сумеречными, делириозными, параноидно-галлюцинаторными, сопорозными расстройствами сознания, прогрессирует деградация личности и формируется комплекс нервно-мышечных нарушений по типу гепатоцеребральной дегенерации.
Хроническая прогрессирующая печеночная энцефалопатия может проявляться стойким паркинсоническим тремором с атаксией, ригидностью, аномальными движениями конечностей хореоатетоидного типа. У отдельных больных развиваются эпилептические припадки, спастическая параплегия.
Клинические проявления синдрома печеночной энцефалопатии складываются из неспецифических симптомов: расстройства психики, нервно-мышечной симптоматики, наиболее важного симптома - астериксиса и изменений ЭЭГ.
Астериксис представляет собой хлопающий тремор согнутой в дорсальном положении кисти при вытянутой руке или ритмичные сокращения кисти при попытке пациента удержать кисть. Астериксис может наблюдаться и при других метаболических нарушениях - хронической легочной, почечной и сердечной недостаточности.
Конструктивная апраксия оценивается по почерку, построению пятиконечной звезды и тесту линий.
Менее значительными симптомами являются печеночный запах и гипервентиляция. Появление печеночного запаха, указывает на печеночную энцефалопатию.
Для печеночной энцефалопатии нет ни одной патогномоничной особенности, значение имеет комбинация симптомов. Важное значение в диагностике играет вопрос об установлении природы поражения печени. Прогноз и тактика при острых и хронических заболеваниях печени различны. Нарастание желтухи, появление печеночного запаха изо рта и геморрагический синдром выявляются как при острой, так и при хронической печеночной недостаточности. Быстрое появление печеночной энцефалопатии без предшествующих признаков поражения печени являются характерным для острых гепатитов вирусной и лекарственной природы. Острый массивный некроз паренхимы печени сопровождается появлением сильной боли в правом подреберье, быстрым уменьшением печени в размерах, хотя при хронической печеночной недостаточности даже в терминальной стадии печень может оставаться больших размеров.
Выделяют 4 последовательные стадии печеночной энцефалопатии. Первые две характеризуют прекому, последующие соответствуют коме.
Прекома I (фаза предвестников комы). Состояние больных тяжелое, выраженные проявления интоксикации чаще (но не обязательно) сочетаются с интенсивной желтухой. Отличием от тяжелой формы вирусных гепатитов (острого циклического течения) являются существенные нарушения нервно-психического статуса.
В качестве предвестников комы обращает на себя внимание астенизация психики, чувство внутренней тревоги, тоски, обреченности. Больные беспокойны, суетливы, легко приходят в замешательство, беспричинно волнуются. Поведение нередко немотивированное, например, ищут несуществующие предметы. Периодически теряют ориентацию во времени и пространстве, забывчивы. Сон нарушен (сонливость днем и бессонница ночью). Ночной сон зыбкий, с тяжелыми сновидениями, может развиться полная бессонница. Характерны вегетативные расстройства: головокружение, «мушки» перед глазами, головные боли, шум в ушах, икота, иногда преходящие обморочные состояния, зевота. Больные возбуждены, эмоционально неустойчивы, эйфоричны. Сознание сохранено. Больные дают адекватные ответы, узнают персонал, правильно выполняют несложные команды («показать язык», «поднять руку» и др.). При необходимости сосредоточить внимание больные быстро истощаются, повторяют одни и те же слова, не заканчивают фразу. Тяжесть своего состояния больные не оценивают, вместе с тем иногда испытывают страх смерти. При выполнении простейших умственных заданий, например, счете вслух, легко допускают ошибки. Нарушается координация мелких движений, что подтверждается при выполнении «спичечных» тестов, пробе «автографа» и др. В позе Ромберга возникают выраженные отклонения. Симптом «хлопающего тремора» непостоянен и большей частью не выражен. Непостоянно - ослабление зрачковой реакции, некоторое расширение зрачков, повышенная потливость, другие вегетативные расстройства.
На ЭЭГ изменения отсутствуют или ограничиваются нарушениями α-ритма и снижением реакции на открывание глаз.
Прекома II (фаза сомноленции), предвещает наступление сопора. Возбудимость, эйфория сменяются безразличием, апатией, чувством тоски, обреченности. Больные адинамичны, заторможены, сонливы. Сознание спутанное. Большую часть времени больные спят, при пробуждении дезориентированы. Речь замедленна. Простейшие команды выполняют, с задачами, требующими внимания, не справляются (при счете вслух быстро сбиваются). Периодически больные полностью «отключаются», что соответствует повторной кратковременной потере сознания. Нередко выявляется симптом «хлопающего тремора». Отмечается снижение сухожильных и зрачковых рефлексов, более выраженное, чем в стадию предвестников. Выявляются дискоординация движений, периодически учащение дыхания. Нередко возникают непроизвольное мочеиспускание, стул под себя. На фоне заторможенности, сонливости, иногда возникают приступы психомоторного возбуждения, неадекватного поведения, так называемый «печеночный» делирий, напоминает алкогольный делирий. Больные полностью теряют ориентацию, возникают бред, галлюцинации, пытаются вскочить, кричат, становятся агрессивными. Иногда возникают тонические сокращения мышц рук и ног, судорожные подергивания разных групп мышц.
На ЭЭГ отмечается дальнейшее увеличение амплитуды волн. Ритм резко замедлен (7-9 колебаний в секунду). Отмечается дезорганизация ЭЭГ-кривой с билатеральными вспышками медленных волн, преимущественно Θ-волн.
Кома I (сопорозная стадия или фаза неглубокой комы), фаза оглушения, помрачения сознания. Сознание отсутствует. Однако больные сохраняют реакцию на сильные раздражения — боль, холод, тепло. Характерны широкие зрачки с почти полным отсутствием реакции на свет, симптом «плавающих» глазных яблок, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп. Лицо становится маскообразным, конечности ригидны, наблюдаются приступообразные клонические судороги. Парез гладкой мускулатуры приводит к атонии кишечника с прогрессирующим вздутием живота, прекращению мочеотделения при полном мочевом пузыре (ischuria paradoxa).
На ЭЭГ основной ритм исчезает, регистрируются, особенно в лобной зоне, гиперсинхронные симметричные трехфазные (Δ) волны. Количество циклов сокращается, до 3-5 в 1 с (при нормальном α-ритме — 8-12 колебаний в 1с).
Кома II (фаза глубокой комы). Отличается от предыдущих стадий полной потерей сознания, с арефлексией, утратой реакции на любые раздражения. В неврологическом статусе регистрируются в основном те же отклонения. Характерно появление периодического дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса. При неблагоприятных исходах наступает фаза запредельной комы. Критерии установления запредельной комы строго регламентированы. К ним относятся: 1) двусторонний предельный мидриаз; 2) отсутствие реакции зрачков на свет и корнеальных рефлексов; 3) отсутствие реакции на сильную боль, раздражение глотки и трахеи; 4) отсутствие окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов; 5) общая атония; 6) отсутствие спонтанных движений; 7) отсутствие спонтанных дыхательных движений с постановкой апноэтического теста; 8) «биоэлектрическое молчание» на ЭЭГ, которое сохраняется даже при внутривенном введении стимулятора ЦНС (бемегрида). При установлении необратимости комы необходимо учитывать комплекс критериев
На ЭЭГ видны гиперсинхронные Δ-волны. Намечается тенденция к уменьшению амплитуды волн при сохранении резко замедленного ритма. В дальнейшем фиксируется горизонтальная линия, соответствующая стабильному «биоэлектрическому молчанию» без ответа на введение активных стимуляторов ЦНС.
Массивный некроз печени и развитие печеночной комы редко протекают в «чистой» форме, чаще с присоединением — отека-набухания головного мозга, массивных желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности, бактериальной суперинфекции. Их развитие существенно ухудшает прогноз.
Отек-набухание мозга. Развитию отека мозга способствуют прогрессирующие расстройства дыхания с гиперкапнией и гипоксией, накопление РаСО2 и снижение РаО2 приводят к увеличению объема церебрального кровотока и повышению внутричерепного давления. Прогрессирующее повышение черепно-мозгового давления вызывает отек мозжечка и угрозу вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие, что может явиться причиной мгновенной смерти.
Основное диагностическое значение имеют симптомы церебральной гипертензии и раздражения мозговых оболочек — интенсивные головные боли и головокружение, усиливающиеся при малейшем движении, перемене тела, повторная «церебральная» рвота, не приносящая облегчения, внешний вид больных - лицо гиперемировано, покрыто испариной. Нарастает тахипноэ. Повышается артериальное давление, что не свойственно «чистым» формам печеночной комы. Наряду с менингеальным синдромом (резко выраженной ригидностью затылочных мышц) отмечаются глазодвигательные расстройства, косоглазие, исчезновение реакции зрачков на свет, судорожные подергивания мышц лица, верхних и нижних конечностей. Данные отклонения фиксируются на фоне прогрессирующей заторможенности больных и потери сознания. На ЭЭГ развитию отека-набухания мозга соответствует появление медленных Δ- и α-волн, характеризующих церебральную гипоксию.
Массивные желудочно-кишечные кровотечения возникают тяжелые нарушения системы свертывания крови, приводящие к массивным кровотечениям. Важно уточнить ведущую причину массивного кровотечения, его зависимость от ДВС-синдрома или от критического снижения коагуляционного потенциала крови, обусловленного массивным некрозом печени и прекращением синтеза основных факторов свертывания. Для распознавания ДВС важно выявление признаков микротромбоза, соответствующего фазе гиперкоагуляции. Они предшествуют кровотечению (фаза гипокоагуляции), но большей частью кратковременны, малосимптомны и просматриваются. Определяющее значение имеет контроль за комплексом показателей свертывающей системы крови. Критериями установления ДВС служат: выраженная тромбоцитопения (меньше 100 109/л) и гипофибриногенемия (меньше 1500 мг/л), положительный этаноловый тест, подтверждающий циркуляцию продуктов деградации фибриногена. С другой стороны, о снижении свертывающей способности крови свидетельствуют критическое уменьшение прокоагулянтов — протромбина, проакцелерина, проконвертина (меньше 30%).
Острая почечная недостаточность. Присоединение почечной недостаточности характеризует развитие гепаторенального синдрома. В механизме развития острой почечной недостаточности ведущая роль принадлежит вазоконстрикции и уменьшению объема почечного кровотока. Для раннего распознавания и последующего наблюдения за больными важно учитывать почасовой диурез (диурез менее 35-45 мл/ч соответствует олигурии, менее 15-20 мл/ч — олигоанурии), относительная плотность мочи снижена (1003—1010). У больных отмечаются жажда, сухость языка, слизистых оболочек ротовой полости и глотки, голос теряет звучность - симптомы внутриклеточной дегидратации. Быстрое увеличение массы тела за счет отеков приводит к угрозе развития отека легких и головного мозга. Накопление азотистых шлаков является причиной уремического синдрома (признаки поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, расстройства дыхания, анемия и др.).
Основным показателем развития азотемии является повышение содержания в крови мочевины (больше 8,3 ммоль/л) и креатинина (свыше 106 ммоль/л). Необходимо учитывать, что при фульминантной форме синтез мочевины в печени падает. Увеличение содержания остаточного азота (больше 28,6 ммоль/л). У больных фульминантным гепатитом гиперазотемия может быть не почечного происхождения, а развиться в связи с тяжелыми метаболическими расстройствами (усиленным распадом собственных белков). При возникновении ОПН для оценки состояния больного важен контроль за электролитами, в частности содержанием калия и показателями кислотно-основного состояния.
Генерализованная вторичная инфекция. У больных с острой печеночной недостаточностью резко снижена сопротивляемость организма, подавлены защитные механизмы, что облегчает присоединение и генерализацию вторичной инфекции. Инфицирование респираторной системы, мочевыводящих путей, ЛОР-органов большей частью происходит уже в первые дни фульминантного течения, однако распознается с опозданием. Этому способствует слабая выраженность или даже отсутствие лихорадочной реакции и лейкоцитоза. Присоединению вторичной инфекции способствует применение ГКС. Чаще всего развивается пневмония. Возникающие при этом нарушения газообмена (гипоксия, гиперкапния) могут способствовать угнетению ЦНС. Нередко сопровождается отеком легких и септическим состоянием, чему способствует наличие открытых входных ворот (катетеризация сосудов и мочевого пузыря).
Интенсивная терапия
Интенсивная терапия больных с синдромом острой печеночной недостаточности всегда должна быть упреждающей, до появления признаков энцефалопатии. Поэтому ее необходимо начинать при тяжелом течении болезни, особенно в случаях падения протромбинового индекса ниже 60-55%. В такой ситуации неотложными являются применение глюкокортикостероидов, введение альбумина, свежезамороженной плазмы, использование гипербарической оксигенации.
Лечение больных с острой печеночной недостаточностью включает систему общепринятых во всех случаях мероприятий — базисную терапию, на фоне которых осуществляется применение специальных методов лечения. Базисная терапия предполагает должное энергообеспечение больных, энтеральную и парентеральную неспецифическую дезинтоксикацию, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и КОС, белкового и углеводного обменов. Ключевыми факторами являются стабилизация мембран, блокада энзимов лизосом, предупреждение и лечение коагулопатии.
Учитывая свойственные печеночной недостаточности анорексию, а нередко и повторную рвоту, энергообеспечение проводят путем внутривенного введения энергетических смесей, состоящих из концентрированных растворов глюкозы с солями калия и магния. При этом одновременно в соответствии с количеством вводимой глюкозы применяют инсулин. Для введения концентрированных растворов глюкозы необходима катетеризация крупных вен (подключичной). Кроме парентерального питания (энергообеспечения), больным в коматозном состоянии целесообразно вводить энпиты через назогастральный зонд. Для этой цели можно использовать детские питательные смеси нутрикомп и нутридринк.
Коррекцию белкового и азотного обмена предпочтительнее проводить с использованием официнальных растворов аминокислот, предназначенных специально для лечения больных с поражением печени (типа Гепастерила). Из коллоидных инфу зионных средств препаратами выбора должны быть альбумин, плазма или протеин. Количество инфузионных растворов определяется балансом жидкости, потребностями в корригирующей и заместительной терапии. Больные, находящиеся только на парентеральном питании, должны в течение суток получить не менее 6.0 г калия хлорида или других препаратов калия примерно в эквивалентных дозах. Коррекцию КОС проводят только по соответствующим показателям. Учитывая характерные для острой печеночной недостаточности гипокалиемию и связанный с ней метаболический алкалоз, введение щелочных растворов (натрия гидрокарбоната) без определения КОС недопустимо.
Предупреждение и (или) снижение эндогенной интоксикации, в значительной мере ухудшающей течение острой печеночной недостаточности, достигается ежедневными промываниями желудка через назогастральный зонд, высокими или сифонными клизмами, назначением энтеросорбентов (угольные сорбенты, энтеродез. полифепан. микрокристаллическая целлюлоза). Энтеральный метод детоксикации имеет существенное значение в случаях желудочно-кишечных кровотечений, так как при гнилостном разложении крови из кишечника всасываются гепатотоксичные и церебротоксичные вещества. Этому препятствует прием внутрь плохо всасывающихся антибиотиков (рифаксимин и др.) в среднетерапевтических дозах.
Оптимальное количество инфузионных растворов составляет около 3,5 л/сут. Введение их целесообразно сочетать со стимуляцией диуреза, для чего предпочтительнее использование спиронолактона (верошпирон) по 0,025 г 3-4 раза в сутки. Использование салуретиков должно быть осторожным в связи со стимуляцией выведения калия. Оно допустимо лишь в случаях необходимости более энергичной дегидратации (отеки). Применение маннитола опасно, так как этот препарат способствует увеличению ОЦК за счет первоначального экспандерного эффекта и повышения гидростатического давления крови, что в условиях резко сниженного коагуляционного потенциала угрожает массивными кровотечениями и внутренними кровоизлияниями. Мочевина при печеночной недостаточности противопоказана. С известной степенью осторожности с целью комплексной инфузионно-дезинтоксикационной терапии может быть использован гелофизин.
Обязательными компонентами интенсивной терапии больных с острой печеночной недостаточностью являются глюкокортикостероиды (ГКС), а также ингибиторы протеаз. Глюкокортикостероиды целесообразно использовать уже при прогрессирующем тяжелом течении вирусных гепатитов. В период же развития печеночной недостаточности все противопоказания к их применению становятся относительными. Суточная дозa ГКС (эквивалентна180-240 мг преднизолона, введение только парентеральное. Противовоспалительный и мембраностабилизируюший эффекты целесообразно усилить ингибиторами протеиназ (трасилол, контрикал в максимальных суточных дозах при дробном их введении). Их применение способствует снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома за счет угнетения фибринолиза. Для предупреждения кровотечений, коррекции гемостаза обязательно использование свежезамороженной плазмы. По показаниям применяют препараты фибриногена, протромбина. Геморрагическая анемия должна купироваться переливаниями свежезаготовленной одногруппной и резус-совместимой крови (взятой непосредственно перед трансфузией).
Для купирования психомоторного возбуждения целесообразно применение натрия оксибутирата, который, кроме противосудорожного эффекта, обладает антигипоксическими свойствами, но он противопоказан при выраженной гипокалиемии. Противопоказаны гепатотоксичные седативные средства. Как и во всех случаях ОПЭ, необходима постоянная ингаляция хорошо увлажненного кислорода через носоглоточные катетеры. Важным элементом ухода должна быть профилактика осложнений, обусловленных коматозным состоянием больных.
Специальные методы интенсивной терапии больных с синдромом ОПЭ осуществляются на фоне основных мероприятий. Наибольшим терапевтическим эффектом обладает гипербарическая оксигенация. Разрабатываются и используются специальные методы экстракорпоральной детоксикации. С целью неспецифической дезинтоксикации возможно проведение плазмо или лимфосорбции в специальных режимах, препятствующих усилению геморрагического синдрома (коагулопатических кровотечений).
Эффективной может быть операция обменного плазмообмена из расчета 1,5 – 3 объема циркулирующей плазмы. При этом используют неприрывно-периодический метод плазмоэкстракции с одновременным замещением свежезамороженной плазмой.)
Результативность лечебных мероприятий оценивают по нарастанию в крови уровня протромбина и по обратному развитию энцефалопатии.
