Асфиксия. Лечение в восстановительный период. Диспансерное наблюдение детей, родившихся в асфиксии.

Асфиксия новорожденного - отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Различают острую асфиксию – асфиксия н/р, причиной которой являются интранатальные причины (прерывание кровотока ч/з плаценту: истинные узлы пуповины, сдавление пуповины, тугое обвитие пуповины вокруг шеи; нарушение обмена газов ч-з плаценту – предлежание плаценты, ПОНРП; неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты – чрезмерно активные схватки, артериальная гипотензия или гипертензия у матери; плохая оксигенация крови матери – тяжелая анемия, СС заболевания, ДН; недостаточность дыхательных усилий н\р – ятрогенное влияние медикаментозной терапии матери, врожденные пороки развития легких). Асфиксию, развившуюся на фоне хронической в\у гипоксии – асфиксия н\р, возникшая антенатально на фоне длительной гипоксии (более 4 нед) или длительной плацентарной нед-ти. Наиболее высок риск рождения в асфиксии у недоношенных детей, переношенных с задержкой в\у развития. Морфологическим субстратом гипоксии и асфиксии является полнокровие головного мозга, его общий и локальный отек, в случаях тяжелых поражений - разнообразные кровоизлияния или участки ишемии с последующим глиозом или кистозной дегенирацией. Для недоношенных детей хар-но – пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, кровоизлияния в сосудистые сплетения. Для недоношенных более хар-ны субарахноидальные кровоизлияния. Для определения состояний н\р используется шкала Апгар, в основу которой положена бальная оценка 5 клинических признаков: сердцебиение, дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и окраски кожных покровов. Максимальная оценка по каждому признаку равна 2 балла. Выделяют тяжелую и легкую степени тяжести асфиксии н\р. При легкой степени - оценка по шкале составляет на 1 мин после рождения 4-6 баллов, через 5 мин 8-10 баллов. Тяжелая асфиксия соответствует оценке 0-3 балла, а 5 мин может быть 6-7 баллов. Состояние ребенка оценивается как удовлетворительное при оценке на 1 мин 7-10 баллов, ч-з 5 мин 8-10 баллов. О степени тяжести асфиксии также свидетельствует состояние кислотно-основного равновесия. Оценка по шкале Апгар отсутствует в Х пересмотре, как диагностические критерии асфиксии н\р, а критериями тяжелой асфиксии явл-ся (Американская академия педиатров и акушеров): 1) глубокий метаболичевкий или смешанный ацидоз (рН менее 7,0 в крови пуповинной артерии); 2) персистирование оценки по шкале Апгар 0-3 балла более 5 мин; 3) доказанные полиорганные поражения: ССС, легких, почек, крови, ЖКТ, т е полиорганная нед-сть. Т.о. тяжелую асфиксию диагносцируют, если у ребенка имеются признаки 2-3 стадий шока. Критерияим диагностики тяжелой асфиксии явл-ся: 1) оценка по шкале Апгар ч-з 5 мин – 3 балла и ниже; 2) клинические признаки полиорганной нед-ти (хотя бы 2-х органов + резистентный к инотропным препаратам шок, т е длительное введение допамина и \ или добутрекса при инфузионной терапии больше 1 часа на фоне адекватной ИВЛ и рациональной Т защите). Среднетяжелая асфиксия: оценка по шкале Апгар ч-з 5 мин менее 6 баллов + признаки шока 2-ой стадии, проявившихся в необходимости проведения ИВЛ, потребности в инфузионной терапии в сочетании с инотропами. Окончательная тяжесть асфиксии диагносцируется не в родильной комнате, а по окончанию раннего неонатального периода. Клиника. Среднетяжелая асфиксия - состояние средней тяжести. В первые минуты ребенок вялый, но м.б. спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и раздражения слабая. Физиологические рефлексы н\р угнетены. Крик короткий, кожные покровы цианотичные («синяя асфиксия»), однако при дополнительной оксигенации быстро розовеют. После первой помощи в род. зале дети требуют оксигенотерапию - с помощью носовых канюль, кислородной палатки. При аускультации - тахикардия, тоны повышенной звучности или приглушены. Дыхание после первичного апноэ ритмичное, наличие разнокалиберных хрипов. Прекуторно тон с коробочным оттенком. В первые часы - гипервозбудимость, мелкий тремор рук, усиливающийся при крике, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания. При проведении адекватной терапии состояние становится удовлетворительным к 4-5 дню. Тяжелая первичная асфиксия. Состояние ребенка тяжелее или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и болевые раздражения снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы в первые часы вызвать не удается. Цвет кожи цианотично-бледный или бледный («бледная асфиксия») и восстанавливается до розового при ИВЛ очень медленно. Тоны сердца приглушены или глухие, м.б. систолический шум. Клиника м.б. и гипоксического шока - кожные покровы бледные с землистым оттенком, С-м белого пятна 3 с и более, что свидетельствует о гиповолемии. АД низкое. Самостоятельного дыхания нет. Адинамия, атония, арефлексия. Глаза закрыты, миоз, мидриаз, горизонтальный, вертикальный нистагм. Тоны глухие, иногда удается их выслушать только в эпигастрсльной области. АД низкое, расширение границ относительной тупости сердца. Увеличение печени, вялая перистальтика, признаки отека мозга (повышается ВЧД + накопление продуктов обмена - лактата, протеаз), судорожный синдром. Отсюда некоторые важные следствия для терапии - лишь в первый час жизни, наряду с обеспечением адекватного внешнего дыхания, оксигенации и поддержания центральной гемодинамики, наиболее рационально применять осмотически активные в-ва (сорбитол, плазму, альбумин). К концу первого часа жизни показано применение стабилизаторов мембран-барбитураты, магния сульфат, ноотропы. Осложнения асфиксии. Ранние - развиваются в первые часы и сутки жизни: поражение мозга (отек, в\черепные кровоизлияния, некрозы), нарушение гемодинамики (легочная гипертензия, шок, транзиторная ишемия миокарда), почечные (органическая почечная нед-сть, отек интерстиция почки), легочная (отек, кровотечения, пневмония, вторичный дефицит сульфактанта), ЖКТ (парезы и др дефекты моторики, некротизирующий энтероколит), геморрагические (анемия, ДВС-синдром). Поздние осложнения - с конца первой недели жизни и далее. Инфекционные (пневмония, менингит, сепсис,) неврологические (гидроцефально-гипертензионный синдром, энцефалопатия), последствия кислородотерапии (ретинопатия, бронхолегочная дисплазия). Лечение асфиксии в восстановительный период. Лечение н\р детей с перинатальной энцефалопатией определяется ведущими клинико-неврологическими синдромами, меняющимися в динамике течения патологического процесса, а также тяжестью общего состояния ребенка. Начальный этап лечения при тяжелых поражениях- это реанимация и интенсивная терапия в первые часы и дни жизни ребенка, она направлена на коррекцию метаболических нарушений и системных соматоформных расстройств. Начиная со второго этапа выхаживания посиндромная терапия может расцениваться как часть этапной комплексной реабилитации. Перинатальный период- это критический период онтогенеза человека, особенности его течения откладывают отпечаток на всю последующую жизнь. Основные методологические подходы к реабилитации недоношенных детей. 1) Раннее начало реабилитации. 2) Оценка состояния ребенка и выбор реабилитационных воздействий с позиции целостного орг-ма. 3) Строгий индивидуальный подход к больному ребенку. Учет не только степени тяжести неврологических нарушений, но и сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний, степени зрелости, аномалий развития. 4) Комплексный подход к реабилитации. 5) Динамическое изменение клинико-неврологических синдромов ведет к необходимости преемственности м-ду различными этапами реабилитации. Конкретные средства и методики реабилитации, используемые в настоящее время у н\р детей, могут условно делиться на медикаментозные, немедикаментозные (физические, психолого-педагогические) и социально- организационные. Медикаментозная реабилитация м.б. разделена на препараты, применяемые посиндромно и на применяемые без учета конкретного клинического синдрома (этиопатогенетического д-я). В применении средств посиндромной терапии (противосудорожные, дегидрационных, седативных) качественных отличий в лечении недоношенных от такого доношенных детей нет. Дети с синдромом в\черепной гипертензии чаще всего применяют диакарб- из расчета 0,05 на кг массы в сут с панангином или аспаркамом, причем схема лечения подбирается индивидуально (3 дня лечения, 2 или 1 день перерыва или применении ч-з день) как и длительность курса. В более легких случаях применяется микстура с магнезией и валерианой. При судорожном с-ме для купирования приступа применяют быстродействующие препараты - седуксен, реланиум, дроперидол или оксибутират натрия, при проведении поддерживающей терапии - фенобарбитал в средней дозе от2 до 5 мг\кг\сут. При вегето-висцеральных нарушениях с синдромом упорных срыгиваний используют спазмолитики (риабал, но-шпа). В группе патогенетических средств в последние годы широко используются препараты, улучшающие энергетическое обеспечение мозга, стимулирует пластические процессы, улучшающие мозговой кровоток (энцефабол, циннаризин, кавинтон, парацетам), а так же ср-ва влияющие на синаптическую передачу (дибазол, мидокалм). Широко применяются антиоксиданты и мембранопротекторов - токоферол, ретинол, утинол, цитохром., витамины - группа В - активные формы (В1, В2, В6, В12, В3, В15), липоевая к-та и фолиевая кислоты. Установлена важная роль таких микроэлементов как цинка и селена. Наиболее важная роль в восстановительном лечении детей с перинатальной патологией принадлежит физическим методам реабилитации. К ним относятся различными способы массажа и физических упражнений, упражнения в воде. Лечение положением (укладеи для конечностей. Валики), физиотерапия (электрофорез, бальнеотерапия), тактильно-кинестетические стимуляции. Дозированное физическое воспитание, воздействуя на обменные процессы, ферментативные р-ии, стимулирует развитие мозга как функционирующей системы, т с нормализуется д-ие и др-х систем орг-ма. Показания к применению ЛФК: рождение недоношенного ребенка – показание для массажа и гимнастики, все формы перинатальной энцефалопатии. Противопоказания: тяжелое состояние, связанное с о заболеваниями (пневмония, ЧМТ, родовая травма), интоксикация, заболевания пупка, сепсис, наравтание в\черепной гипертензии. При отсутствии противопоказаний занятия можно начинать с 10-14 дня жизни, когда минует опасность повторных асфиксий, кровоизлияний. Задачи ЛФК - создание условий для нормализации обменных процессов и нервных реакций, восстановление двигательных реакций и мышечного тонуса, нормализация всех ф-ций органов и систем, предупреждение деформации опорно-двигательного аппарата, повышение сопротивляемости, стимуляция своевременного становления всех локомоторных ф-ций. Применяется - общий массаж с избирательным применением расслабляющих и стимулирующих приемов, точечный массаж, сегментарный массаж, в соответствии с возрастом ребенка и степенью психомоторного развития, лечение положением, упражнения в воде. Курс лечения 15 занятий. В заключительный период обучается мать. В реабилитации незрелых детей используются способы физического воздействия, промежуточные м-ду классическими способами массажа и гимнастики и лечением положением - наиболее известна методика кинезиотерапии по Войта, основанная на создании рефлексозапрещающих позиций и удержании ребенка в приданном положении в течении определенного времени с одновременной стимуляцией тренируемых рефлексов. Новым средством физического воздействия в неонаталогии явл-ся моделирование невесомости с помощью так называемой сухой иммерсии. Метод применяется для лечения детей до 3-х мес - метод имитации в\у состояния ребенка - ребенка помещают на полиэтиленовую свободно лежащую на пов-ти воды пленку. Т воды зависит от степени недоношенности от 35,5 до 37С. Метод исключает контакт с водой. Метод возможно использовать с первых дней жизни. Для иммерсии характерны след-ие изменения гемодинамики: перераспределение крови в сторону краниального конца, увеличение МОК, расширение сосудов большого круга кровообращения, снижение перефирического сопротивления и увеличение венозного возврата, усиление диуреза, связанное с уменьшением выработки антидиуретического гормона. Показания: повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, повышенный мышечный тонус, скованность, тремор, снижение двигательной активности. Противопоказания: крайне тяжелое состояние ребенка, острый инфекционный процесс. Отит. Спинальная травма. Время сеанса от 10 до 40 мин, первый сеанс 10 мин, далее продолжительность увеличивается. Минимальный курс - 5 сеансов. К психоэмоциональным способам реабилитации относится музыкотерапия для доношенных и недоношенных детей. Показания - клинико-неврологические нарушения общего угнетения, повышенной возбудимости, вегето-висцеральные нарушения. Противопоказания - тяжелое общее состояние ребенка, интоксикация, судорожная готовность, отит. Начинают использовать процедуру с 5-7 дня жизни ребенка. Используются отрывки из проиведений Баха, Моцарта, Шуберта, Вивальди. Сеанс прослушивания 10-15 мин., курс от 5-7 до 18-20 дней. Среди нетрадиционных методов лечения и реабилитации н\р детей применяется лазеротерапия. Для этой цели применяется низкоинтенсивное лазерное излучение с двумя режимами излучений: гелий-неоновым и инфракрасного. Показания - гипоксическое поражение ЦНС, инфекционно-воспалительные заболевания, дисбактериоз кишечника, иммунодефицит. Использование лазеротерапии в лечении н\р значительно сокращают сроки пребывания детей в стационаре, а также позволяют снизить объем и дозировку некоторых препаратов, таких как седативные, антибиотики, глюкокортикоиды.