Особенности вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде и грудном возрасте. Расчет питания. Искусственные смеси в питании недоношенных детей.

Вскармливание недоношенных детей (энтеральное питание). Определенные трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, связаны с их физиологической незрелостью: 1) Способность к сосанию и глотанию, координация этих рефлексов не развиты до 32-34 нед.; 2) малый объем желудка и удлинении времени эвакуации его содержимого при несформированном нижнем пищеводном сфинктере приводят к склонности к срыгиванию; 3) способность кислотообразования и продукция пепсиногена в желудке низкая; 4) снижена перстальтика киш-ка, что приводит к вздутию живота, перерастяжению киш-ка; 5) снижена активность лактазы; 6) всасывание жиров низкаяиз-за пониженной продукции солей желчных кислот и панкреатической липазы, сниженной способности образования мицелл; 7) расщепление белков неполное; 8) секреция иммуноглобулинов в киш-ке и иммунологический ответ снижены; 9) уровень клеточной пролиферации и миграции в стенке киш-ка низкий; 10) снижение функциональной активности органов (печень - незрелость ферментов, почки - снижена способность сохранять важные электролиты, как натрий и хлориды, легкие - продолжается созревание легочной ткани), что требует дополнительных затрат энергии. Первое кормление - зависит от гестационного возраста, массы тела и состояния здоровья. Вслучае отсутствия соматической патологии энтеральное питание начинают с первых суток, расчет идет по разным методам: 1) Гестационный возраст больше 33-34 нед, при массе тела больше 2,5 кг. При наличии достаточной силе сосательных движений, координации сосания и глотания, достаточной моторике киш-ка первое кормление начинают через 2-3 час после рождения грудью или сцеженным молоком ч-з соску. 2) Гестационный возраст меньше 33-34 нед, при массе тела меньше 2 кг. Принцип: осторожность и постепенность!. Первое пробное введение пищи в виде дистиллированной воды, если все нормально (не было срыгивания и ухудшения состояния ребенка) то 2 и 3 кормление проводят 5% глюкозой с постепенным увеличением объема, далее кормят молоком или смесью; при массе 1,5-2 кг объем первого кормления дистиллированной водой 5-7 мл, далее увеличивают объем кормления ч-з 3 часа с возможным ночным перерывом для детей больше 2 кг. В мировой литературе приводится очень большой диапазон начального объема трофического питания от 0.1 до 20мл\кг\день, чаще 10-14 мл\кг\день. Вскармливание в этом объеме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно увеличивают концентрацию и объем смеси. При массе тела 1-1.5 кг объем первого кормления 2-4 мл и далее постепенно увеличивают на 3-5 мл, интервал м-ду кормлениями 3 час без ночного перерыва, т.о. 8-10 кормлений. При массе менее 1000 г объем первого кормления 1 мл и далее постепенно увеличивают на 1 мл в течении 8 час, далее интервал 2 часа и увеличение объема на 2 мл, пока не достигается объем 12 мл (5% глюкоза). Перевод на грудное вскармливание только через 16-48 час ч-з соску, а если масса меньше 700 г через зонд Режим кормления ч-з зонд м.б. прерывистым и продолженным (капельным, микроструйным) При болюсном введении молока зонд используют для доставки разовой порции молока после кормления сразу удаляют (обычно каждые 3 час). Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет 1012 см. На свободном конце имеется отверстие для ввода шприца с молоком, молоко д б теплым. Орогастральное введение зонда предпочтительнее, чем назогастральное, т к м б апноэ. Разовое введение зонда приводит к циклическому выбросу гормонов, и это стимулирует рост и развитие ЖКТ. Детям весом менее 1500г вводят постоянный зонд, т к есть тенденция к застою кишечного содержимого. Такой зонд находится в желудке 7-10 дней, молоко вводится и капельно с заданной скоростью при помощи инфузомата, некоторые исследования показывают, что при капельном введении прибавка в весе больше. Необходимо отсасывать содержимое желудка при каждом следующем кормлении, если при этом получают 10% от предыдущего кормления следует уменьшить дозу молока, в случае наличия патологических примесей энтеральное кормление прекращают. Срыгивание, рвота, вздутие живота служит показанием для отмены стандартной схемы вскармливания до выяснения причин, их вызвавших. При появлении сосательных движений возможно перевести на соску. Потребности в нутриентах: белки -составляет 3.5-4 г\кг\день, для поддержания роста необходимо 9-12 % от общей калорийности. Для поддержания иммунной системы орг-ма необходимы нуклеотиды, смеси. Содержащие нуклеотиды продолжают разрабатываться. Углеводы -у недоношенных есть транзиторное затруднение усвоение лактозы, объем от общего суточного каллоража д б 35-55%. Жиры -должны составлять 40-55% от общего суточного аклоража. В смеси для недоношенных обязательно входит омега-3 жирная кислота, присутствующая в женском молоке и линолевая кислота. Витамины и минералы -быстрый рост недоношенных детей требует в первую очередь повышенного содержания кальция, фосфора, а также вит Д для оптимальной минерализации костей. Недоношенные дети способны абсорбировать вит Д и преобразовывать егов активную форму (1,25 гидроксихолекальциферол). Ежедневное введение 400 МЕ вит Д достаточно для большинство детей, хотя рекомендуемый диапазонот 400 до 800 МЕ. Дополнительно надо давать кальций - 50 мг\кг\день, фосфор - 30 мг\кг\день (если ребенок получает только грудное молоко). Дополнительное введение железа для детей на грудном вскармливании, так и у детей на смеси должно начинаться с 2 мес по 2 мг\кг\день с предварительным насышением орг-ма вит Е (внутрь 25 МЕ\кг\день с началом полного энтерального питания). Рекомендуемая доза фолиевой к-ты от 50 до 70 мкг\день. Женское молоко - источник всех необходимых питательных, которые в нем оптимально сбалансированы и легко усваиваются. Очень важно, что основные защитные св-ва грудного молока обеспечиваются непосредственно иммунной системой молочной железы. В связи с этим в выхаживании недоношенных детей используют такие приемы как «непитательное прикладывание к груди», «метод кенгуру», которые благоприятны для ребенка. Одно из важных достоинств грудного молока, что оно дает матери чувство необходимости ребенку и включает ее в процесс выхаживания. Существуют 2 проблемы при кормлении детей с ОНМТ грудным молоком. Первое - содержание минералов в молоке, особенно кальция и фосфора м.б. неадекватным. Вторая - калораж и содержание белка в молоке матери недоношенного ребенка снижается до уровня их в молоке женщины, родившей в срок. С этой целью в мировой практике используется 2 вида добавок к грудному молоку («усилителей»): выпускаемых в виде дозированного порошка, который разводится в 25 мл молока, либо в виде жидкого обогатителя, который рекомендуют смешивать с грудным молоком в соотношении 1:1., т.о. они способствуют продлеванию грудного вскармливания. Например, существует обогатитель, содержащий инозитол, что важно для детей с патологией дыхательной системы. Адаптационные смеси для недоношенных детей. Такие смеси готовятся в соответствии с международными рекомендациями. Они содержат относительно большее кол-во энергии в единице объема по сравнению со стандартными смесями. Соотношение белок\каллории так же выше. Соотношение сывороточный белок\ казеин д.б. 60\40, что сопоставимо их в грудном молоке. В настоящее время доступны - Фрисопре, Пре-НАН, Энфамил, Пре-Бона, Хумана-0. В смесях для доношенных детей нет такой важной полиненасыщенной жирной к-ты как докозагексаеновая кислота (DHA), она необходима для развития умственных способностей и нормальной ф-ии зрения У недоношенных ее синтез снижен. Появились белково-витаминные добавки к грудному молоку: «Пре-Сэмп протеин и минерал», разработанный для детей с массой при рождении менее 1500 гр. Применяется с первых месяцев жизни и до достижения ребенком массы тела 2000-2500 г. Расчет питания для недоношенных. Расчет питания производится на массу тела при рождении, и только с начало нарастания производится на существующую массу тела. Формула Малышевой до 10 дня: Сут объем = 14×М (кг) × дни жизни. Объем 1 кормления = 3× М тела × дни жизни, расчет у детей с физической потерей массы на массу при рождении, до того как не стал набирать. После 10-го дня «калорийный метод». На каждый день жизни прибавляют по 10 ккал (1 день - 10 ккал + 2-ой день 10 ккал и т.д. до 10 дня, т.о. в 10 дней 100 кал; на 14 день – 120 ккал\кг\сут; 21 день- 130 ккал\кг\сут; 1 мес – 135-140 ккал\кг\сут; 2 мес - в зависимости от массы при рождении, если масса ≥ 1.5 кг, то 130 ккал\кг\сут или чуть меньше, если масса при рождении ≤ 1.5 кг, то 135-140 ккал\кг\сут, такой расчет делают до 3-го мес включительно, с 4-го мес уменьшают до 130 ккал\кг\сут, 130ккал\кг\сут принято считать у детей с ЭНМТ, у более старших детей – 120 ккал\кг\сут. Прикорм. В качестве прикорма используют следующие группы продуктов: блюда на плодо-овощной основе – фруктовые, ягодные, овощные пюре, соки (с 5-6 мес, соки с 3 мес); продукты и блюда на злаковой основе (каши, сухарик, печенье – с 6-7 мес); кисломолочные продукты, творог (с 8 мес), мясо (с 7-8 мес), рыба (с 10 мес), растительное и сливочное масло (с 6 мес), яичный желток (с 6-7 мес). Показания к введению прикорма: достижение реб-ка определенной степени биологической зрелости (возраст 5-6 мес и более); наличие признаков готовности к введению прикорма; наличие признаков неудовлетворенности реб-ка, получаемым объемом молока при достаточной лактации у матери (беспокойство, учащение крика, повторные ночные пробуждения с «голодным» криком, замедление темпов прибавки в массе). Признаки готовности ребенка к прикорму: достаточная зрелость органов пищеварения для переваривания новых продуктов питания (отсутствие диспепсии, аллергических р-ций); эмоциональное восприятие реб-ком пищи и процедуры кормления (голодный реб-к тянется в сторону подаваемой ложки с едой); желательно чтобы реб-к уже устойчиво сидел и совершал активные целенаправленные движения головой, руками; угасание рефлекса «выталкивания» языком, появление готовности к жевательным движениям, использование языка для продвижения пищи во рту.

Понятие о внутриутробной гипотрофии. Причины внутриутробной гипотрофии плода. Патогенез. Этиологические факторы в развитии внутриутробной гипотрофии. Классификация. Профилактика. Диспансерное наблюдение.

Внутриутробная гипотрофия – хроническое расстройство питание плода, т.е. рождение реб-ка в срок, но с более низкой массой тела, чем положено по сроку гестации. Причины: внутриутробные инфекции, хромосомные абберации (трисомия, синдром Шерешевского-Тернера), наследственные аномалии обмена (галактоземия), врожденную гипофункцию щитовидной железы, церебральный гипоталамический нанизм, многоплодную беременность, изменения плаценты и пуповины (наличие одной пупочкой артерии, неправильное прикрепление пуповины), неполноценное питание матери во время беременности. На первом месте среди причин в/у гипотрофии находятся внутриутробные инфекции и поздний токсикоз беременных, далее - заболевания матери (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии), профессиональные вредности (химическое производство, вибрация). Патогенез. Основным звеном является хроническая плацентарная недостаточность, т.е. расстройство маточно-плацентарного кровообращения. Состояние длительного кислородного голодания приводит к нарушению окислительных процессов в организме плода, обусловливает нарушение важнейших видов обмена веществ, формирование функциональной и морфологической незрелости плода. Классификация и клиника. Принято различать гипотрофию I степени (легкую форму) – характерно умеренное снижение массы новорожденного по сравнению с массой здорового ребенка, родившегося при том же сроке беременности. Дефицит массы не превышает 10-20% массы здоровых детей. Характерно также умеренное уменьшение подкожного жирового слоя. Кожные покровы имеют бледно-розовую окраску с различной степени цианозом, одновременно отмечают понижение тургора тканей и тонуса мышц. Гипотрофия II степени (среднетяжелая) - имеет место отставание в массе 20-30%. Такие дети отстают в росте на 1-1,5 см по сравнению со здоровыми детьми, родившимися при том же сроке беременности. Отчетливо заметны дистрофические изменения кожных покровов и подкожного жирового слоя. Вследствие снижения эластичности кожа легко собирается в складки, плохо расправляется, на фоне бледности кожных покровов более постоянным является цианоз, развивается сухость кожи с обильным шелушением. Гипотрофия III степени (наиболее тяжелая форма) - типично резкое уменьшение подкожного жирового слоя. Дефицит массы составляет более 30%. Более постоянным является глубокое отставание ребенка не только в массе и в росте — дефицит роста составляет 2-4 см по сравнению со здоровыми новорожденными. У этих детей отмечается дистрофия кожных покровов в виде резкой сухости и трещин кожи в области стоп, паховых складках, нижней части живота. У новорожденного, родившегося в состоянии гипотрофии, очень часто наблюдаются изменения ряда органов и систем. В первые часы и дни жизни у таких детей обращают на себя внимание общая вялость, нарушение сна, снижение или полное отсутствие сосательного, реже глотательного рефлекса, изменение тонуса мышц. Часто снижены или отсутствуют рефлексы новорожденного (Робинсона, Бабкина, Бабинского, Моро и др.). В ряде случаев наблюдается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, связанная не только с гемо-ликвородинамическими нарушениями в ЦНС, но и с обменными нарушениями, гипогликемией, метаболическим ацидозом и т. д. Часто имеются нарушения дыхания, связанные как с гипоксическим поражением ЦНС, обменными нарушениями, так и с незрелостью легочной ткани, нарушением становления постнатального легочного кровообращения. Дыхание у таких детей поверхностное, нарушены частота и ритм дыхательных движений, возможно развитие вторичной асфиксии. Часто имеются также изменения сердечно-сосудистой системы: приглушение сердечных тонов, брадикардия, появление систолического шума на верхушке сердца. Довольно часто наблюдаются нарушение функции желудочно-кишечного тракта, наклонность к частым срыгиваниям, понижение аппетита, изменение стула (задержка отхождения мекония, учащение). Из других особенностей развития новорожденных с проявлениями в/у гипотрофии в периоде 7-10 дней после родов нужно отметить большее снижение массы и медленное ее восстановление, задержку отпадения пупочного остатка и плохое заживление пупочной ранки. У детей с в/у гипотрофией имеется низкая сопротивляемость организма, они восприимчивы к различным инфекционным заболеваниям. Наблюдаются нарушения оссификации в костях черепа, грудной клетки, верхних и нижних конечностей, нарушения развития ядер окостенения. Дистрофические изменения кожи выявляются в форме повышенной ее сухости с обильным пластинчатым или огрубевидным шелушением, часто наблюдаются трещины в области паховых складок, нижней части живота, кистях и стопах. В крови наблюдается повышенное количество гемоглобина, что связано с компенсаторным увеличением фетального гемоглобина. Количество лейкоцитов у новорожденных с в/у гипотрофией при рождении несколько снижено и продолжает снижаться до 7-го дня жизни. У 50 % детей запаздывает первый перекрест. Пропорционально степени выраженности гипотрофии при исследовании факторов свертывающей системы крови наблюдается гипокоагуляция, в связи с чем такие дети склонны к кровоточивости. Частично она связана с морфологической незрелостью печени, так как гипокоагуляция даже на фоне проводимого лечения остается выраженной и после 7-го дня жизни. Желтуха у таких детей появляется ко 2-3-му дню жизни, остается длительно и проходит только при ее лечении, так как наблюдается снижение конъюгирующей функции печени из-за снижения активности ферментной системы трансферазы глюкуроновой кислоты. Особенностью пищеварения у новорожденных с в/у гипотрофией является то, что эти дети плохо выдерживают перерывы 6-12 ч после рождения. В первый день жизни они в среднем высасывают не более 50 мл сцеженного грудного молока и до 75 мл 5% или 10% глюкозы. Предлагаемая норма грудного молока этим детям приводит к частым срыгиваниям и учащению стула. Мекониевый характер стула иногда задерживается до 4 - 5-го дня жизни, суточный диурез обычно усилен в первые 3 дня жизни. Новорожденные дети с в/у гипотрофией уже рождаются с нарушением обменных процессов (гипопротеинемией, гипогликемией, липемией), выраженной гипокоагуляцией, сниженной функцией ферментативных систем, нарушениями водного и билнрубннового обмена, КОС и буферных систем, имеющими не физиологический характер, свойственный здоровым новорожденным детям, а свидетельствующими о глубоких патологических изменениях, особенно у новорожденных со II и III степенью в/у гипотрофии. Лечение. Все лечебные мероприятия должны осуществляться на фоне правильно организованного вскармливания и ухода за новорожденным. Вскармливание новорожденного с проявлениями в/у гипотрофии нередко сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены в первую очередь тем, что у таких детей ослаблены сосательный и глотательный рефлексы. Поэтому при снижении пищевого рефлекса процесс кормления должен происходить с помощью зонда. Вопрос о первом прикладывании к груди решают дифференцированно в зависимости от общего состояния ребенка и степени в/у гипотрофии. Новорожденного, у которого имеется гипотрофия, наиболее рационально кормить 7 8 раз в сутки. В первые 5-7 дней жизни необходимо давать только грудное молоко. При улучшении общего состояния, аппетита, некотором нарастании массы с конца 1-й недели жизни следует дополнительно вводить белковые препараты. Лучшим белковым препаратом является творог из кефира и ионитного молока. Добавлять его надо к грудному молоку в количестве 5-7 г в сутки. Принципы ухода за новорожденными с в/у гипотрофией, особенно II-III степени, и вскармливания их такие же, как и недоношенных новорожденных. Дети нуждаются в постоянном согревании, тщательном уходе за пупочной ранкой и кожей. После выписки из родильного дома дети должны находиться под диспансерным наблюдением невропатолога и педиатра. В первые дни жизни таким детям показаны внутривенные вливания плазмы и крови из расчета 5-7 мл/(кг • сут). Число переливаний плазмы определяется в зависимости от состояния новорожденного (в среднем следует провести до 5-7 переливаний). В комплекс лечения должны быть также включены витамины: аскорбиновая кислота по 100 мг в день внутрь, витамин В1 по 10-15 мг внутрь, витамин В6 по 15-20 мг (2,5% раствор внутримышечно через день). Показан и витамин В12 по 30-50 мкг внутримышечно (всего 10-15 инъекций) через день. Для поднятия общего тонуса организма и улучшения процессов обмена веществ у детей с в/у гипотрофией показано назначение гормонов. С 3-4-й недели жизни новорожденному целесообразно назначать анаболические гормоны по 0,1 мг/(кг • сут) в течение 3-4 нед. Как стимулирующее средство необходимо применять апилак в течение 10-14 дней в виде свечей. Профилактика. В настоящее время предлагаются методы антенатальной диагностики развивающейся гипотрофии плода: ультразвуковой метод измерения параметров в динамике его развития, исследование экскреции эстриола с мочой и ферментов окситоциназы и термостабильного изоэнзима щелочной фосфатазы в крови беременной женщины, уровня креатинина и аминокислотного спектра амниотической жидкости. Развитие и совершенствование методов антенатальной диагностики будут способствовать и более раннему началу лечения дистрофических состояний. С этой целью, наряду с профилактическим лечением заболеваний у матери, рекомендуют использовать и лекарственные препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

Задержку (замедление) в/у роста и развития (ЗВУР) диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту. Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы: 1) недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту; 2) недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременности; 3) доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или переношенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющие массу тела ниже 10% центиля для данного срока гестационного возраста. Этиологические факторы. Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут привести к ЗВУР: 1) Материнские - очень низкая масса тела и дистрофия до и в момент наступления беременности, дефекты питания во время беременности (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементов), короткий срок (менее 2 лет между беременностями), многоплодие, антифосфолипидный синдром (АФС), гипертоническая болезнь и заболевания сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью, хронические заболевания почек и легких, гемоглобинопатии, сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями, ожирение, болезни соединительной ткани, длительный бесплодный период, выкидыши, рождение предыдущих детей в семье с низкой массой, гестозы, вредные привычки матери - курение, алкоголизм, наркомания, инфекции, приведшие к внутриутробному инфицированию плода, прием некоторых медикаментов (например, антиметаболитов, бета-блокаторов, дифенина, оральных антикоагулянтов и др.). 2) Плацентарные - недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, единственная артерия пуповины, тромбозы сосудов, пладентит и др.) и частичная отслойка (все вышеперечисленные факторы могут быть следствием АФС), а также аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание и др.) и пороки развития плаценты, как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии. 3) Социально-биологические - низкий социально-экономический и образовательный уровень матери (часто сопровождается «нездоровым стилем жизни» - курение, употребление спиртных напитков, нерациональное питание, а отсюда частные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, частые инфекции, работа в неблагоприятных условиях, неуравновешенность, «нежелательность» ребенка и др.), подростковый возраст, проживание в высокогорной местности, профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, химические факторы и др.). 4) Наследственные - материнский и плодовые генотипы. У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается (идиопатическая ЗВУР), при этом у трети из них в родословной (чаще по линии матери) есть и другие члены семьи с низкой массой при рождении. Патогенез. Если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его внутриутробного развития, действовал в последние 2-3 мес беременности, но если же у него одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела, то неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре беременности. Первый вариант ЗВУР называют гипотрофическим, второй - гипопластическим. Наиболее частой причиной ЗВУР по гипотрофическому типу являются тяжелый гестоз второй половины беременности, синдром недостаточности плаценты, а по гипопластическому типу - многоплодие, семейная маловестность при рождении, проживание в высокогорье, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов. Зачастую дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантом ЗВУР даже более зрелые, чем дети без ЗВУР аналогичного срока гестации: у них редко бывает синдром дыхательных расстройств, эпизоды апноэ, менее выражена транзиторная олигурия, а поэтому раньше развиваются дефициты электролитов - натрия, кальция. Пищевые дефицитыбеременной могут оказывать влияние на темпы прироста массы тела плода, что доказано в многочисленных экспериментах на животных. Питание беременной существенно влияет на активность синтеза плодом инсулиноподобного фактора роста-1. Установлена связь между массой тела при рождении и уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 в крови новорожденного. Пищевые дефициты на ранних сроках беременности приводят к повышенной экспрессии генов, регулирующих синтез глюкокортикоидов и ангиотензина, рецепторов к ангиотензину и глюкокортикоидам, повышению веса надпочечников и почек. ЗВУР может сопровождаться и извращением развития плода - формированием пороков развития, дизэмбриогенетических стигм, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР - диспластический - бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при профессиональных вредностях у матери, действии тератогенных факторов на плод. Среди хромосомных аномалий при ЗВУР по диспластическому типу наиболее часто обнаруживают трисомию по 13-й, 18-й или 21-Й, 22-й парам аутосом, синдром Шерешевского-Тернера (45, ХО), триплоидию (тройной набор хромосом), добавочные X или Y хромосомы и т.д. ЗВУР по диспластическому типу может сочетаться с дефектами нервной трубки, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, примордиальным нанизмом и др. Классификация. При диагностике ЗВУР выделяют: 1) этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные); 2) клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический); 3) степень тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая); 4) течение интранатального неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующими состояниями - указать какими). При гипотрофическом варианте ЗВУР можно ставить также диагноз внутриутробной (пренатальной) гипотрофии. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая - дефицит 1,5-2 сигмы, средней тяжести — более 2, но менее 3 сигм, и тяжелая - более 3 сигм. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР.