Для каждого ребенка в род.зале необходимо иметь: 1) индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло, 3 бязевые или бумажные пеленки, которые хранятся в специальном термостату или в шкафу с обогревом. 2) индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобку Роговина и щипцы для ее наложения, шелковую лигатуру, сложенную в 4 слоя марлевую салфетку треугольной формы, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи, бумажную ленту для измерения длины тела, окружности головы и груди, 2 клеенчатых браслета (запись ФИО матери, дата и час рождения, пол, масса, длина, № истории родов и кроватки), баллон или грушу для отсоса слизи из верхних дыхательных путей. В момент появления головы ребенка в родовых путях акушерка (работает в стерильных перчатках) отсасывает слизь из ротовой полости и верхних дыхательных путей, принимает ребенка в стерильную подогретую пеленку. Перевязку и обработку пуповины осуществляют в 2 этапа: через 15 сек не закричавшему ребенку на пуповину накладывают 2 стер. зажима Кохера: 10 см. от пупочного кольца и ч/з 2 см кнаружи от него, участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и пересекают. Далее ребенка заворачивают в стерильную пеленку и кладут в положение Тренделенбурга на пеленальный стол обогреваемый сверху источником лучистого тепла. Влажную пеленку меняют на сухую. На втором этапе остаток пуповины протирают стер. салфеткой смоченной спиртом, туго отжимают м/у указательным и большим пальцами и накладывают на место на расстоянии 0.2-0.3 см от пупочного кольца металлическую или пластиковую скобку Роговина (резус-отр. - шелковую лигатуру) 1.5 см от скобки пуповину отсекают стер. ножницами, поверхность обрабатывают йодом или спиртом, стер. Повязка Чистяковой. Первородную смазку в настоящее время не удаляют. Профилактику гонобленнореи – на конъюктиву нижнего века закапывают 20% р-р альбуцида повторяют ч/з 2 часа. Девочкам в род.зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2% р-ра нитрата серебра. Антропометрия по окончании первичного туалета. У недоношенных особое внимание обращают на тепловой режим.
Уход за пуповинным остатком, пупочной ранкой и кожными покровами в детском отделении родильного дома.
Культю пуповины обрабатывают 70% этиловым спиртом, а затем 5% р-ром калия перманганата. Этиловый спирт можно заменить 3% р-ром перекиси водорода. Пупочную ранку необходимо обрабатывать большим кол-вом 3% р-ра перекиси водорода с обязательным удалением корочка. Затем края и дно ранки обрабатывают 5% р-ром калия перманганата. При наличии грануляций на дне ранки целесообразно использовать ляписный карандаш с целью их прижигания. Перед каждым кормлением реб-ка подмывают проточной водой температуры 34-35 град.С.
Заболевания кожи и подкожной клетчатки у новорожденных неинфекционной природы. Склерема, склеродема, асептический некроз подкожного жирового слоя, опрелости, токсическая эритема. Причины. Клиника. Лечение. Профилактика.
Склерема – тяжелое заболевание кожи и ПЖК, развивается чаще у недоношенных или детей с тяжелым поражением мозга в середине 1-й, на 2-й нед. жизни. В области икроножной мышцы на голени, на лице, бедрах, ягодицах, туловище, верхних конечностях появляются диффузные каменистой жесткости уплотнения кожи и ПЖК. Кожная складка не собирается, при надавливании уплотнения не остается, кожа холодная, бледная или красновато-цианотичная, иногда с желтушным оттенком. Пораженные части тела атрофичные, подвижность конечности снижена, лицо маскообразное. На подошвах, ладонях, половом члене уплотнения отсутствуют. Температура тела обычно понижена, аппетит резко снижен, типичны приступы апноэ, низкое АД + признаки инфекции: пневмония, сепсис, гастроэнтерит. Причины: 1) как проявление Gr отриц. сепсиса; 2) внутриутробный микоплазмоз. Лечение: 1) комплексная терапия инфекционного процесса; 2) согревание; 3) адекватное питание; 4) поддержка баланса жидкости и электролитов; 5) в/м вит. Е (20 мг/кг/сут); 6) «йодная сеточка» на очаг поражения раз в сутки. Склередема - своеобразная форма отека в области бедер, икроножных мышц, стоп, лобка, гениталий, сопровождающаяся твердеющей припухлостью кожи и ПЖК. Кожа в участках поражения напряжена, бледная, иногда цианотичная, холодная, не собирается в складку. На месте надавливания остается ямка. Причины. Охлаждение ребенка с инфекционным заболеванием, гипоксическими и септическими состояниями, недостаточность питания. Появляется между 2-4 нед. жизни. При тяжелом течении поражается все тело реб-ка, включая ладони и подошвы. Общее состояние тяжелое, вялость, малоподвижность или обездвиженность, аппетит отсутствует, гипотермия, брадикардия, брадипноэ. Лечение: 1) тщательное, но осторожное согревание; 2) щадящий массаж; 3) а/б терапия основного заболевания; 4) «йодная сеточка» 1 раз в день с последующим (ч/з 10 мин) смыванием йода 70% спиртом; 5) нельзя вит.Д и Са, т.к. у детей до 2 мес имеется склонность к гиперкальциемии. Профилактика: предупреждение охлаждения ребенка. Асептический некроз ПЖК (адипонекроз): хорошо отграниченные плотные узлы, инфильтраты 1-5 см в диаметре (иногда больше) в ПЖК области ягодиц, спины, плеч, конечностей. Появляются на 1-2 нед. жизни. Кожа над инфильтратом либо не изменена, либо цианотична, фиолетово-красная или красная, позже бледнеет. Иногда инфильтраты болезненны при пальпации. Редко в центре инфильтратов развивается размягчение и далее происходит вскрытие с выделением небольшого кол-ва белой крошковидной массы. Общее состояние не нарушено, температура N. Причины: 1) местная травма (наложение щипцов и др.); 2) внутриутробная гипоксия; 3) охлаждение. Гистологически: гранулематозная реакция. Лечения не требует, проходит самостоятельно от нескольких недель до 3-5 мес. Множественные адипонекрозы хар-ны для детей, у которых имеются особенности липидного обмена, а потому у них желательно оценить его лабораторно. Можно назначить тепловые процедуры (соллюкс, сухие повязки с ватой, СВЧ). При распространенном процессе можно назначить вит. Е. Дифф. диагноз: склерема, склеродема, бактериальные абсцессы. Опрелости - воспалительные процессы в местах, где она подвергается раздражению мочой, калом или трению грубыми пеленками. Чаще в области ягодиц, нижней части живота, половых орг-в, реже за ушами, в шейных, подмышечных, паховых складках. Различают 3 степени: 1 ст - умеренное покраснение кожи без нарушения ее целостности; 2 ст - яркая краснота с видимыми эрозиями; 3 ст - мокнущая краснота в результате слившихся многочисленных эрозий, возможно образование язвочек. При 2 и 3 ст. возможно инфицирование. Лечение: 1) частая смена пеленок; 2) не использовать подкладочные пеленки, пластиковые пеленки, трусы; 3) ежедневные ванны с р-ром KMgO4 (1: 10000), 1% р-ром тонина, отварами ромашки, липового цвета, настоем дубовой коры. После ванны опрелости следует осторожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2% таниновой мазью, метилурациловой мазью, стерильным подсолнечным или касторовым, оливковым маслом. Эрозии и язвочки смазывать 1% водным р-ром анилиновых красителей или болтушкой. 4) при сильном мокнутии открытое пеленание, смазывать 1-2% р-ром тонина, 0,25% р-ром азотнокислого серебра, буровской жидкостью, местно УФО.
Особенности клинических проявлений и течения гнойно-септических заболеваний в зависимости от анатомо-физиологических особенностей кожи, подкожно-жировой клетчатки, слизистых оболочек, иммунной системы у недоношенных детей. Принципы лечения.
Кожа детей от кожи взрослых отличается бархатистостью, повышенным тургором, розовым оттенком и слабовыраженным рисунком рельефа. Из-за более низкой, чем у взрослых, пигментообразовательной функции кожа детей выглядит более светлой. У новорожденных толщина кожи составляет примерно 1,2 мм, т.е. она в 1,5-3 раза тоньше, чем у взрослого. Значительно (в 6-8 раз) ниже также общая поверхность кожи. Эпидермис новорожденных и грудных детей значительно тоньше, чем у взрослых. Дерма новорожденных уже отчётливо разделена на сосочковый и сетчатый слои. Коллагеновые волокна в обоих слоях тонкие, нежные, а в сетчатом слое они, кроме того, короткие и имеют рыхлое расположение. Эластические волокна выражены слабее, чем у взрослых, сами волокна тоньше. Ретикулярные волокна также значительно тоньше, чем у взрослых. Сосудистая сеть дермы выражена лучше, чем таковая у взрослых, кроме того, просветы сосудов более широкие (состояние физиологической вазодилатации). Гиподерма у маленьких детей выражена хорошо, но не везде одинаково. Её толщина составляет у новорожденных от 0,7 до 3 мм, а к 7 годам достигает 10 мм. Жировые дольки обильно кровоснабжаются, междольковые прослойки соединительной ткани слабо выражены, в дольках имеется большое количество малодифференцированных липоцитов эмбрионального типа. У новорожденных хорошо развита бурая жировая ткань вокруг шеи, между лопатками, вдоль позвоночника. При понижении температуры тела бурая жировая ткань начинает вырабатывать большое количество тепла. Волосы у новорожденного ребёнка имеют характер пушковых и остаются тонкими несколько лет. Сальные железы сформированы и функционируют, но развиты не полностью. Выводные протоки сальных желез имеют колбовидную форму, очень тонкие стенки и дают короткие ответвления. Потовые железы у новорожденных развиты хорошо, но их концевые отделы короче и шире, чем у взрослых. Функционально железы ещё недоразвиты. Поэтому терморегуляционные механизмы несовершенны. Сальные железы: у детей первого года жизни гипертрофированы и гиперфункционируют; после 1 года они подвергаются гипотрофии, что сохраняется вплоть до пубертатного периода. Особенности иммунной системы у детей. Период новорожденности и грудного возраста более благополучен в отношении ряда инфекционных заболеваний в связи с тем, что уровень естественного иммунитета находится в прямой зависимости от состояния иммунитета матери и иммунологических свойств ее молока. Частота инфекционных заболеваний, в том числе и дерматомикозов, увеличивается в возрасте от 1 года до 8 лет, так как после 1-го года жизни сила врожденного иммунитета ослабевает, а приобретенный еще недостаточно отрегулирован. Особенности лечения кожных б-ней у детей. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ. Лечение детей с наличием того или иного дерматоза всегда требует комплексного использования общих и местных (наружных) методов и средств воздействия на организм. Комплексная терапия у детей проводится с учетом особенностей роста и развития детей, организм которых отличается повышенной ранимостью и возбудимостью. Общее лечение включает этиотропные патогенетические и симптоматические средства и препараты, действие которых направлено на нормализацию функций органов и повышение защитных сил организма. Средства, используемые для общего лечения, по характеру действия делят на десенсибилизирующие, противовоспалительные, стимулирующие, седативные, общеукрепляющие, витамины, гормоны, химиотерапевтические препараты. Данное деление является условным, так как нередко один и тот же препарат может оказывать разностороннее действие. Например, многие антигистаминные средства обладают седативным эффектом, а седативные препараты, витамины, гормоны проявляют одновременно и десенсибилизирующее действие. Успех в лечении детей, больных кожными заболеваниями, определяет патогенетически обоснованная общая терапия. При этом необходимо соблюдение принципов этапности, непрерывности и комплексности с учетом индивидуальных особенностей организма. Особенное значение имеют сведения о патогенетической роли в возникновении дерматоза заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной системы, эндокринных дисфункций и состояния кожи. При наличии у детей распространенного дерматоза, особенно сочетающегося с иной патологией, первый этап лечения целесообразно проводить в условиях стационара при консультативном участии педиатра. У новорожденных, детей грудного и младшего детского возраста восстановление функций желудочно-кишечного тракта и сопутствующих нарушений межуточного обмена имеет решающее значение с одновременной гипосенсибилизирующей и противовоспалительной, а в последующем и стимулирующей терапией. Необходима санация очагов инфекции в ЛОР-органах (тонзиллит, гайморит, отит), органах пищеварения (дисбактериоз кишечника, гепато-холестит, панкреатит, дискипезия желчевыводящих путей), бронхолегочной системе, мочевыводящих органах. Диета при болезнях кожи особенно важна у детей грудного и раннего детского возраста - если кожное заболевание появилось у ребенка грудного возраста, находящегося на естественном грудном вскармливании, то необходимо проводить соответствующую коррекцию режима питания матери и вскармливания ребенка. Рекомендации в переводе детей, больных дерматозами, на искусственное вскармливание недопустимы. Необходимость грудного вскармливания больного дерматозом ребенка объясняется несравненным преимуществом женского молока. Его биологическая ценность заключается в стимуляции (З-лактозой, содержащейся в молочном сахаре женского молока, синтеза микроорганизмами кишечника витаминов группы В и активации бифидум-фактором рост бифидобактерий. Кроме того, лактоза задерживает рост кишечной палочки. Наиболее ценные и важные аминокислоты, способствующие физическому развитию ребенка (триптофан, лизин, аргинин, гистидин), содержатся в женском молоке в более оптимальных количествах и соотношении, чем в коровьем. В женском молоке также содержатся необходимые защитные иммунные тела и ферменты. Женское молоко богаче витаминами А, С, D и Е, имеет более низкую буферность, содержит гидролитические ферменты. Количество ненасыщенных жирных кислот в материнском молоке в 3,5 раза больше, чем в коровьем, а возникновение экссудативного диатеза, атонического дерматита, экземы, псориаза обусловливается недостаточностью этих жизненно необходимых кислот. В процессе лечения многих дерматозов, особенно аллергического генеза, необходимо применение антигистаминных гипосенсибилизирующих препаратов, которые назначают короткими чередующимися курсами со сменой препаратов, не более 3 курсов в период обострения кожного процесса. Терапию, направленную на коррекцию иммунных нарушений, следует проводить после определения типа иммунной реактивности. При недостаточности гуморального иммунитета может использоваться введение гаммаглобулина. При снижении уровня иммуноглобулинов классов А и М в сыворотке крови рекомендуется внутримышечное введение иммуноглобулина. При сниженных исходных показателях Т-клеточного иммунитета, особенно у детей с часто рецидивирующей пиогенной инфекцией, целесообразно применение декариса. Из транквилизаторов наиболее эффективны тазепам, диазепам (седуксен), реладорм - комплексный препарат, содержащий кальциевую соль циклобарбитала (фенодорм) 0,1 г и диазепама (0,0! г). Хороший успокаивающий эффект оказывает фенобарбитал, назначаемый перед сном на 2-3 нед. НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Наружное (местное) лечение требует особой осторожности, так как наружным оно называется условно. При нанесении на кожу лекарственного вещества возможна его адсорбция, сопровождающаяся общим воздействием. Кроме того, кожа детей более чувствительна к наружно применяемым средствам, поэтому их следует использовать в более низких концентрациях и менее раздражающих формах. Чем острее протекает воспалительный процесс, тем более поверхностным должно быть действие лекарственного средства. Таким эффектом обладают примочки, лосьоны, присыпки, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических формах воспаления применяют кремы, мази, компрессы, действующие более интенсивно и глубже. Перед применением наружных лекарственных препаратов очаг поражения осторожно, без форсирования очищают от корок, чешуек, гноя, остатков покрышек пузырей и пузырьков, наслоения лекарственных средств, нанесенных прежде, путем смачивания растительным маслом. При инфекционных дерматозах, особенно наличии пиококковых процессов, кожу вокруг очагов осторожно протирают камфорным или 1-2% салициловым спиртом. Примочки, представляющие собой слабо концентрированные растворы лекарственных средств в дистиллированной воде, используют в виде влажных повязок в целях стимуляции эпителизации и противовоспалительного действия. У детей, особенно первого полугодия жизни, их не применяют из-за возможного переохлаждения и используют лишь в исключительно редких случаях. У детей грудного возраста не применяют примочки из раствора борной кислоты, этакридина лактата и фурацилина. Не следует применять у детей свинцовую примочку на область лица, особенно около глаз, так как возможно стойкое помутнение роговицы. Согревающие компрессы с покрытием ватой у детей не используют из-за возможности возникновения мацерации, дерматитов и вторичных пиодермии. Присыпки, или медицинские пудры, представляют собой смесь мельчайших порошкообразных веществ минерального или растительного происхождения. У детей грудного возраста присыпки применяют для защиты соприкасающихся поверхностей кожи (естественные складки) от трения, мацерации, воздействия пота, мочи, а также используют на воспаленных поверхностях без явлений мокнутия и мацерации. Не рекомендуется использовать в присыпках крахмал, так как, являясь углеводом, он становится благоприятной питательной средой для размножения микроорганизмов и, легко подвергаясь брожению, превращается в клейстер, раздражающий кожный покров. Сульфаниламидные препараты также не должны использоваться в присыпках у детей грудного возраста из-за возможной интоксикации вплоть до цианоза и сердечной декомпенсации вследствие образования сульфатметгемоглобина. Противозудные средства в форме растворов, болтушек, паст, мазей, кремов не только уменьшают чувство зуда, но и оказывают успокаивающее действие. Среди них особенно часто используются ментол, анестезин, тимол, уксус, спирт, камфора. Особого внимания заслуживают мази, кремы, лосьоны и аэрозоли с глюкокортикоидными гормонами, хорошо переносятся и действуют противовоспалительно мази и кремы, не содержащие кортикостероидных гормонов; бутадиеновая мазь, крем дермазин и т.п. Для наружной терапии себорейной, микробной экземы и т.п. в период острого воспаления используются противовоспалительные, часто сменяемые примочки с 0,25—0,5% амидопирина, раствор жидкости Бурова и т.п. В последние годы появились мази, содержащие биологически активные вещества, оказывающие противовоспалительное, гипосенсибилизирующее действие, способствующие регенерации и эпителизации кожного покрова. К ним относятся мази вулнузан, карофиленовая, солкосерил, гепариновая, гепароид, ацеминовая, пармидиновая, крем клотримазол и др.
