Эталоны ответов на ситуационные задачи

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 1

1. Диагноз диффузный токсический зоб выставлен на основании клинико-анамнестических данных:

· старт заболевания после инсоляции

· похудание при сохранном аппетите (дефицит массы 17%)

· раздражительность, плаксивость, расторможенность

· тремор пальцев рук

· тахикардия, сердцебиение, акцент 2 тона, артериальная гипертензия, высокое пульсовое давление

· увеличение щитовидной железы

· глазные симптомы (блестящие глаза, широко открыты глазные щели, редкое моргание, тремор век)

· изменения кожи (горячая, влажная, красный, стойкий дермографизм)

· гипермоторика кишечника

· нарушение менструального цикла

Пусковые факторы развития диффузно-токсического зоба: стресс, вирусные инфекции, инсоляция.

2. Не может. Лечение при ДТЗ должен назначить врач-эндокринолог.

3.Диффузно-токсический зоб следует исключить у пациентов с нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией, синдромом вегетативных дисфункций, у детей с клиникой неврозов, неврозоподобных состояний, при длительном субфебрилитете неясного генеза, диффузной алопеции, похудании.

1. Лечение диффузно-токсического зоба проводится тиреостатическими препаратами (мерказолил, тирозол). Побочное действие этих препаратов – угнетение продукции лейкоцитов костным мозгом (может быть развитие агранулоцитоза).

Раннее выявление агранулоцитоза предполагает оценку клинических данных (проявления агранулоцитоза: слабость, потливость, лихорадка, гингивит, стоматит, язвенно-некротические поражения слизистой рта, глотки, ЖКТ, умеренное увеличение печени, селезенки и регионарных лимфоузлов) и контроль периферической крови: 1 раз в 7 дней – в первый месяц лечения тиреостатиками, а затем 1 раз в месяц (при переходе на поддерживающую дозу).

5. Диспансеризация детей с диффузно-токсическим зобом:

· наблюдение специалистов: педиатр 1 раз в месяц (весь период лечения тиреостатиками); эндокринолог 1 раз в 1-2 месяца (при стойкой ремиссии – 1 раз в 6 месяцев, постоянно, до передачи во взрослую сеть); окулист; невропатолог (по показаниям)

· контролируемые параметры: гормоны крови (св.Т4 – 1 раз в месяц; ТТГ – 1 раз в 3 мес.); УЗИ щитовидной железы (1 раз в 6 мес.); лейкоциты и тромбоциты периферической крови (по схеме, см. пункт 3); биохимический анализ крови (гликемия, липидограмма 1 раз в 6 мес.); ЭКГ (1 раз в 6 мес.); физическое и половое развитие, АД, ЧСС, частота стула, состояние центральной и периферической нервной системы, состояние кожи, температура (при каждом посещении педиатра)

· реабилитационные мероприятия: ЛФК, водные процедуры; санация очагов хронической инфекции; ограничение инсоляции; психологическая коррекция

· вакцинация только после окончания терапии тиреостатиками: при ремиссии в течение 3 месяцев – убитыми вакцинами, при ремиссии 1 год - живыми вакцинами.

 

ЗАДАЧА 2

1. Физическое развитие высокое (рост выше 97 центиля), половое развитие – преждевременное (Ма₂, Ах₀, Р₂, Ме₀).

2. Диагноз преждевременное половое созревание вставлен на основании клинико-анамнестических данных: высокое физическое развитие, прирост за последний год 7,5 см, появление признаков пубертата до 8 лет.

3. Срочно консультация врача-эндокринолога.

4. Причины преждевременного полового развития: опухоль ЦНС; поражение ЦНС неопухолевого генеза (киста, последствия травмы, нейроинфекции, токсоплазмоз и др.); опухоль надпочечников, опухоль яичников, идиопатическое преждевременное половое развитие.

5. Оценка полового развития детей осуществляется с помощью таблиц Мазурина А.В. и Воронцова И.М. (у девочек оценивают: развитие молочных желёз, развитие волос в подмышечной впадине и на лобке, наличие менструаций) и/или таблиц Таннера (у девочек оценивают: развитие молочных желёз, лобковое оволосение и возраст менархе).

 

ЗАДАЧА 3

1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность.

2. Диагноз выставлен на основании клинико-анамнестических данных:

· похудание

· артериальная гипотония

· слабость, утомляемость

· пигментация кожи

· снижение аппетита, пристрастие к солёной пище, неустойчивый стул

· мышечная гипотония

· электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия) и гипогликемия

3. Срочно консультация эндокринолога и срочно госпитализация в стационар.

4. ЭКГ-признаки гиперкалиемии:

· высокий заострённый Т

· укорочение Q-Т

· расширение Р

· удлинение AV проводимости

1. Лечение первичной хронической надпочечниковой недостаточности: постоянная (пожизненная) заместительная терапия глюкокортикоидами (кортеф) и минералокортикоидами (кортинефф). При стрессовых ситуациях, инфекционных заболеваниях, проведении медицинских манипуляций (экстракция зуба, гастроскопия, профилактические прививки) повышение дозы глюкокортикоидов в 2-3 раза. Дозу минералокортикоидов не изменяют. При невозможности перорального приёма ГКС, при тяжёлых интеркуррентных заболеваниях, при оперативных вмешательствах применяют в/м введение гидрокортизона до улучшения состояния пациента и появления возможности приёма таблетированных форм ГКС.

Критерии адекватности заместительной терапии:

Глюкокортикоиды:

· отсутствие жалоб на слабость

· отсутствие гиперпигментации кожи

· нормальная масса тела

· отсутствие признаков передозировки (ожирение, «кушингоид», остеопения, остеопороз, задержка роста)

Минералокортикоиды:

· нормальный уровень калия и натрия плазмы

· нормальное АД

· нормальный уровень активности ренина плазмы

· отсутствие признаков передозировки (отёчность, задержка жидкости, ↑ АД).

 

ЗАДАЧА 4

1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, диабетический кетоацидоз.

Обоснование диагноза:

· старт заболевания после вирусной инфекции

· полиурия, полидипсия

· похудание

· нарастающие утомляемость и слабость

· запах ацетона в выдыхаемом воздухе

· тошнота, отсутствие аппетита, рвота, абдоминальные боли

· дегидратация

2. Тактика участкового педиатра:

· срочно определить уровень гликемии (анализ крови) и наличие ацетона и глюкозы в моче (общий анализ мочи)

· срочно госпитализировать в стационар бригадой скорой помощи

Нет, введение инсулина начинают только после начала инфузионной терапии (после введения первого объёма).

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999):

концентрация глюкозы, ммоль/л
	Цельная кровь	Плазма
Венозная	Капиллярная	Венозная
норма
натощак	3,3 – 5,5	3,3 - 5,5	4,0 - 6,1
через 2 часа после нагрузки глюкозой	<6,7	<7,8	<7,8
	сахарный диабет
натощак	≥6,1	≥6,1	≥7,0
через 2 часа после нагрузки глюкозой, приёма пищи или случайное определение гликемии в любое время дня	≥ 10,0	≥11,1	≥11,1
	нарушенная толерантность к глюкозе
натощак	<6,1	<6,1	<7,0
через 2 часа после нагрузки глюкозой	6,7-10,0	7,8-11,1	7,8-11,1
	нарушенная гликемия натощак
натощак	≥5,6 <6,1	≥5,6 <6,1	≥6,1 <7,0
через 2 часа после нагрузки глюкозой	<6,7	<7,8	<7,8

3. Изменения на ЭКГ при гипокалиемии:

· снижение зубца Т

· удлинение QT

· появление зубца U

4. Основные принципы лечения диабетического кетоацидоза (ДКА):

· Ведение протокола:

в истории болезни регистрируются масса, рост; контроль функции почек и учёт диуреза (неадекватный диурез, <1,5 мл/кг/час); ЧСС, АД, ЧД; неврологический статус; оценка степени дегидратации (по клиническим признакам); оценка сознания (по шкале комы Глазго, GCS); до начала лечения: гликемия, рН крови, рСО₂калий, натрий, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит; ЭКГ; на фоне терапии ежечасно: гликемия, рН крови, рСО₂, ЧСС, АД, частота дыхания, неврологический статус, ЭКГ; каждые 3-6 часов: К, Nа, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит; объём вводимой жидкости; вид инфузионного раствора; способ и продолжительность инфузии; доза инсулина.

· Регидратация:

Основной раствор – 0,9% раствор натрия хлорида, в последующем при снижении гликемии до 14-17 ммоль/л – 5-10% раствор глюкозы. Все растворы вводят подогретыми до 37°С (так как при ДКА развивается гипотермия).

Вначале проводят стартовое быстрое введение жидкости для восстановления периферической циркуляции кровотока: 0,9% раствор натрия хлорида 10-20 мл/кг в течение 10-30 минут, затем рассчитывают объём вводимой жидкости.

Объём вводимой жидкости (мл) = дефицит жидкости + жидкость поддержания потребности на 48 часов.

Дефицит жидкости, (мл) = % дегидратации × масса тела (в кг).

Дегидратации пациентки с учётом клинических данных составляет 5%, жидкость поддержания зависит от возраста и для пациентки составляет 50 мл/кг.

· Снижение гипергликемии (инсулинотерапия):

Используют инсулины короткого действия (Актрапид, Хумулин регуляр).

Введение инсулина следует начинать в течение 1-2 часов после начала инфузионной терапии (после введения первого объёма для «реанимации»)

Способ введения: внутривенно капельно (на 1 ЕД инсулина - 1 мл раствора 0,9% натрия хлорида). При невозможности в/в ведения допускается в/м инъекции в прямую мышцу живота.

Оптимальная скорость снижения гликемии 2-5 ммоль/л/час.

Стартовая доза инсулина – 0,1 ЕД/кг/час. Доза инсулина 0,1 ЕД/кг/час сохраняется до купирования ДКА (pH>7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л), при купировании кетоацидоза и гликемии ниже 14 ммоль/л, можно снизить дозу инсулина до 0,05 Ед/кг/час.

После нормализации КЩС – накормить пациента, перед приёмом пищи подкожно ввести 0,25 Ед/кг инсулина короткого или ультракороткого действия, в течение последующего часа прекратить внутривенное введение инсулина и назначить базисно-болюсную инсулинотерапию.

· Восстановление электролитных нарушений и КЩР:

Если до начала инфузионной терапии есть лабораторные или ЭКГ-признаки гипокалиемии, введение калия начинают одновременно с введением физ. раствора (при первой инфузии, перед стартовым введением инсулина). В большинстве случаев восполнение калия начинается спустя 2 часа от начала инфузионной терапии (после завершения реанимационных мероприятий).

Стартовая концентрация калия в инфузате должна быть 40 ммоль/л, затем введение калия зависит от уровня калиемии.

Калиемия (ммоль/л)	Калия хлорид (ммоль/кг/час)
<3	0,5
3-4	0,4
4-5	0,3
5-6	0,2
>6

 

Растворы калия: калия хлорид 7,5 %, в 1мл раствора – 0,075г калия (1 ммоль калия); калия хлорид 4 %, в 1 мл – 0,04 г калия (0,54 ммоль калия).

· Симптоматическая терапия.

 

ЗАДАЧА 5

1. Диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение III степени (избыток веса 50%). Артериальная гипертензия. Дислипидемия. Стеатоз печени.

2. В биохимическом анализе крови: гиперхолестеринемия, повышение индекса атерогенности; показатели углеводного обмена без особенностей.

Индекс атерогенности – это отношение ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП. В норме индекс атерогенности должен быть не > 3, чем выше индекс, тем больше опасность атерогенеза.

3. Дополнительные обследования: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевая кислота; ЭКГ, СМАД, ЭХОКГ, УЗИ печени, надпочечников, рентгенограмма черепа в боковой проекции, осмотр глазного дна и определение полей зрения (окулист), консультация генетика и эндокринолога.

4. Принципы питания при ожирении:

· питание дробное, 4-5 раз в день.

· объём одной порции не более 200 гр.

· последний приём пищи не позднее 18-19⁰⁰ часов, за 3 часа до сна, ужин не обильный

· разгрузочные дни (1-3 раза в неделю)

· гипокалорийная диета: разрешены без ограничения овощи и зелень (кроме бобовых, картофеля и кукурузы), низкокалорийные напитки (отвары, минеральная вода без газа, чай, соки без сахара); разрешены, но дозируются несладкие фрукты и ягоды, крупы, макароны, нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты (от 0 до 1% жирности); резко ограничиваются сливочное масло, сметана, картофель, бананы, виноград; полностью исключаются жирные сорта сыра, майонез, сливки, сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие газированные напитки, манная крупа, пшеничный хлеб, колбасные изделия, продукты ↑ выработку пищеварительных соков и аппетит (острые, соленые, жареные блюда, крепкие мясные бульоны). Количество белка в рационе соответствует физиологической норме (источники белка – нежирные сорта мяса и рыба, яйца, молоко и молочные продукты пониженной жирности

· суточная калорийность пищи: углеводы 55-60%, белки 15-20%, жиры 20-30%

· дополнительное введение в рацион продуктов с липолитическим действием (свежие огурцы, ананасы, лимоны) и продуктов, увеличивающих термогенез (зелёный чай, негазированные минеральные воды)

· сочетание диеты с двигательной активностью

5. Факторы риска ожирения у детей:

· отягощённая наследственность по сахарному диабету (включая гестационный сахарный диабет), ожирению, артериальной гипертонии

· масса тела при рождении более 4000г.

· масса тела при рождении менее 2500г. (у доношенного ребёнка)

· раннее начало ожирения (быстрое ↑ ИМТ к 5,0-5,5 годам).

 

ДЕТСКАЯНЕФРОЛОГИЯ

 

ЗАДАЧА 1

1. Диета №7 назначается длительно, на весь активный период заболевания и расширение ее проводится при достижении клинико – лабораторной ремиссии, а в некоторых случаях (при наличии только остаточной протеинурии) возможно расширение диеты уже в стадии стойкой частичной клинико – лабораторной ремиссии.

Очень важно соблюдать принцип поэтапного расширения диеты: после выписки из стационара ребенок в течение 1 мес должен получать питание, адекватное больничному. Затем каждые 4 нед вводятся продукты, содержащие белок животного происхождения (мясо, рыба, творог). Одновременно в рацион ежемесячно добавляют поваренную соль по 1,0 г: вначале вводится обычный магазинный хлеб, а к концу 5-го мес количество поваренной соли достигает 3-5 г/сут, в зависимости от возраста ребенка. До 6 мес от начала ремиссии из диеты исключают мясные, рыбные, грибные бульоны, все мясные и рыбные консервы. При расширении диеты следует помнить, что в течение одного и того же дня не следует вводить в рацион детей и яйцо, и мясо, и рыбу, и творог. Оптимальный вариант – куриное яйцо с одним из вышеперечисленных продуктов (например, яйцо на завтрак, а паровая котлета на обед). Мясные блюда на ужин не рекомендуются в связи с опасностью появления гиперуратурии. На фоне расширения диеты проводится строгий контроль за величиной АД, показателями анализов крови и, мочи, наличием отеков. В случае ухудшения самочувствия ребенка и появления даже небольших изменений в анализах крови или мочи необходимо вернуться к диете №7.

2. Показания к проведению биопсии почек у детей с хроническим гломерулонефритом.

 

Клинический синдром или заболевание	Показания для биопсии почек
НС	СРНС
НС на первом году жизни
Вторичный НС
Протеинурия	Персистирующая протеинурия >1 г за сут
Снижение функций почек
Подозрение на системную или семейную патологию
Гематурия	Подозрение на наследственную патологию почек
Длительная гломерулярная гематурия
Протеинурия >1 г за сут
Острый нефритический синдром	Прогрессирование заболевания через 6–8 нед от манифестации (нарастание протеинурии, стойкая АГ, снижение функций почек)
Системные заболевания: васкулиты, волчаночный нефрит	Для уточнения диагноза
Снижение функций почек
БПГН	Во всех случаях
ХПН	Для уточнения характера поражения почек в целях уточнения прогноза заболевания после заместительной терапии (в начальной стадии ХПН и при отсутствии уменьшения размеров обеих почек)

 

3. Мониторинг во время лечения Циклоспорином А: АД ежедневно; биохимические показатели крови: креатинин, мочевина, билирубин, аст, алт, калий еженедельно до исчезновения отеков, далее 1-2 раза в месяц; контроль концентрации препаратов крови 1 раз в 2 недели до исчезновения отеков или при назначении препаратов, повышающих концентрацию или нефротоксический эффект Циклоспорина А.

4. Осложнения терапии Циклоспорином А, не требующие отмены терапии: гипертрихоз, гиперплазия десен, диспепсия, головные боли, парестезии, тремор, гинекомастия, снижение противовирусной защиты.

Требующие коррекции дозы или отмены препарата: артериальная гипертензичя (транзиторная/стойкая), гепатотоксические эффекты, нефротоксические эффекты (повышение уровня креатинина крови), гиперкалиемия, развитие лимфопролиферативных заболеваний.

План диспансерного наблюдения. Срок наблюдения – пожизненно. Педиатр: 1-2-й год – 1 раз в мес; затем 1 раз в 2-3 мес; при снижении функций почек ежемесячно. Нефролог 1 раз в 2-3 мес. Стоматолог, отоларинголог, окулист 1 раз в 6 мес. Гинеколог 1 раз в 6 мес. Анализ мочи – при обострении 1 раз в 15 дней, затем 1 раз в мес. Клинический анализ крови 1 раз в 3 мес в обострение, в ремиссии 1 раз в 6 мес. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, расчет СКФ, холестерин, протеинограмма) – 1 раз в 3 – 6 мес. Суточная моча на белок – 1 раз в 15 дней, при ремиссии 1 раз в 6 мес. Проба Зимницкого 1 раз в 6 мес. Посев мочи 1 раз в 6 мес. Суточная экскреция оксалатов и уратов – по показаниям.Посев мочи на ВК и осмотр фтизиатра 1 раз в год. Инструментальное обследование (УЗИ – контроль роста почек – 1 раз в год; урография, нефросцинтиграфия) – по показаниям.

 

ЗАДАЧА 2

1. Диагноз: Фосфат-диабет.

2. Дополнительные методы обследования. Проба Реберга. Концентрация 1,25 (OH)₂D₃ и паратгормона. Биохимический анализ крови – остаза. Кислотно-основное состояние. Биохимический анализ мочи. УЗИ мочевыделительной системы. Ренография почек

3. План лечения

Препараты фосфора:

o Фосфатный буфер (фосфат натрия – 136 г + фосфорная кислота 60,0 г + 1000 мл дистиллированной воды) по 10-20 мл или глицерофосфат кальция per os 5 раз в сутки. Суточная доза фосфатов 3-5 г в сутки.

Активные метаболиты витамина D₃:

· Оксидевит (1α-оксивитамин D₃) – 0,5 – 2,0 мкг в сутки;

· α кальцидиол (1 α-гидроксивитамн D₃) – 1,0 – 1,5 мкг в сутки

· кальцитриол (1,25 гидроксивитамин D₃) – 0,5 – 1,0 мкг в сутки или комбинированные препараты, содержащие кальций, фосфор, кальцитриол.

Кальцитонин лосося (миокальцик) назначается в дозе 50 МЕ-299 МЕ в день интраназально.

Хирургическое ортопедическое лечение – устраняет деформацию нижних конечностей. Консервативная терапия проводиться после операции постоянно пожизненно.

4. Мониторинг во время поддерживающей терапии: контроль кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови, суточной мочевой экскреции кальция и фосфора, контроль 25(OH)₂, 1,25 (OH)₂D₃ и паратгормона в крови, КОС.

5.Прогноз. При адекватном консервативном и ортопедическом лечении прогноз благоприятный.

 

ЗАДАЧА 3

1. Диагноз: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, начальный период, с нарушением функции почек.

2. Дополнительные методы исследования:

· Проба по Зимницкому

2. План лечения:

· преднизолон внутрь по 2 мг/кг в сут в или по 60 мг/м² (≤80 мг/сут) ежедневно в 3–4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) в течение 8 нед; затем переводят на альтернирующий курс приёма ГК из расчёта 1,5 мг/кг через день — 6 нед; после — постепенное снижение дозы до полной отмены в течение 1–2 мес.

· Для коррекции отёчного синдрома

· фуросемид внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе 1–2 мг/кг 1–2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3–5 мг/кг.

· также спиронолактон (верошпирон) внутрь по 1–3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2 раза в сут во вторую половину дня (с 16 до 18 часов). Диуретический эффект наступает не ранее чем на 5–7-й день лечения.

· Для профилактики тромбозов детям с выраженным НС при гипоальбуминемии менее 20–15 г/л, повышенном уровне тромбоцитов (>400×10⁹/л) и фибриногена (>6 г/л) в крови показано назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.

· антиагреганты - дипиридамол внутрь в дозе 5–7 мг/кг в сут в 3 приёма в течение 2–3 мес

· низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (подкожно 1 раз в сут по 171 МЕ/кг или по 0,1 мл/10 кг, курс — 3–4 нед) или фрагмин (подкожно 1 раз в сут по 150–200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 МЕ, курс — 3–4 нед).

3. Побочные эффекты терапии ГКС

· Острые (исчезают после отмены ГКС): эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, стероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе.

· Хронические (сохраняются в течение длительного времени после отмены ГКС): ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, остеопороз, асептические некрозы и переломы костей, акне, оппортунистические инфекции.

4. Осложнения нефротического синдрома:

· Инфекция (перитонит, целлюлит, диссеминированная инфицированность Varicella)

· Кардиоваскулярные (гипертензия, заболевания коронарных сосудов сердца, гидроперикардит)

· Дыхательная система (гидроторокс, легочная эмболия)

· Гематологические (венозные и артериальные тромбозы)

· Почки (острая почечная недостаточность, тромбоз почечных вен).

· Гастроинтестинальные (инвагинация кишечника)

· Эндокринные (гипотиреоидизм)

 

ЗАДАЧА 4

1. Гемолитико-уремический синдром. «Д+» Типичный.

2. В динамике - анализ мочи, анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, калий, натрий, свободный гемоглобин, прямой и непрямой билирубин. Клиренс по эндогенному креатинину. Белок в суточной моче. Проба Зимницкого при появлении достаточного диуреза. Определение свободного гемоглобина в моче. Коагулограмма. Измерение АД, подсчет диуреза.

3. У девочки нарушение фильтрационной, концентрационной, азотвыделительной функции почек.

4. Гемодиализ до восстановления функции почек. Стол 7. дезагреганты (курантил 5 мг/кг/24). При снижении антитромбина -3 - переливание свежезамороженной плазмы 10-20 мл/кг.

5. Летальность острого периода даже при своевременном применении диализа при тяжелых формах около12%. В 2-5% случаев исход ОПН-ХПН, через 5-7 лет после острого периода у 5% выживших больных развивается ХПН, и еще у 10% тХПН наступает через 10-15 лет. У 25% детей, восстановивших функцию почек, в дальнейшем обнаруживаются снижение СКФ, протеинурия, стойкая АГ. Восстановление функций почек у детей, тем более отсрочено, чем продолжительнее была анурия. При анурии до 3х недель возможно медленное, но верное развитие ТИН. В случаях развития терминальной ХПН при типичном ГУС после трансплантации почки риск развития возвратного Д+ ГУС отсутствует.

6. 2 года, при переходе в ХПН – пожизненно.

 

ЗАДАЧА 5

1. Острый цистит, не исключается вторичный на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

2. План обследования:

Лабораторные. Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии и определения ее чувствительности к антибиотикам и уросептикам через 2-3 дня после начала лечения. Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция; титруемая кислотность, по Альтгаузену, аммиак, по Иванову). Количественное определение суточной протеинурии. Проба Нечипоренко. Клиренс эндогенного креатинина.Проба по Зимницкому. Контроль диуреза, с определением ритма и объема спонтанных мочеиспусканий.

Инструментальные. Цистоуретерография (при стихании микробно-воспалительного процесса).Экскреторная урография (в период ремиссии). Эндоскопическое исследование м/пузыря (цистоскопия) – в период стихания воспалительного процесса.

Консультации специалистов: гинеколога, невролога, уролога, физиотерапевта, стоматолога.

3. Лечение:

· Постельный режим

· Питание (ограничение острой и раздражающей пищи).

· Питьевой режим (на 50% выше от долженствующего объема)

· Амоксициллин/клавуланат 7 дней.

4. Возможные осложнения: ПМР, пиелонефрит, стеноз уретры, инфравезикальная обструкция, склероз шейки м/пузыря, уретрит, парацистит, перитонит, лейкоплакия слизистой мочевого пузыря.

5. Сроки оценки эффективности антибактериальной терапии при указанной патологии:

· клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения

· эрадикация микрофлоры через 24-48 ч (при правильно подобранном лечении мочи становится стерильной)

· уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-е-3-и сутки от начала лечения

· повышение температуры до 2-3 дней; повышение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель