Лечение больных туберкулезом глаз

Излечение от туберкулеза — процесс длительный, за­висящий от ряда факторов: характера заболевания, виру­лентности возбудителя, состояния иммунитета, сроков и характера лечения, активности внеглазных туберкулез­ных очагов. В доантибактериальный период возможность излечения больных туберкулезом глаз, даже с нераспро­страненными поражениями, была ограниченной. Терапев­тические мероприятия были направлены в первую оче­редь на стабилизацию процесса, и только длительное при­менение туберкулина оказывало более стойкий терапев­тический эффект.

В настоящее время благодаря большому арсеналу хи-миотерапевтических средств созданы широкие возможно­сти для излечения всех форм туберкулеза, в том числе туберкулеза глаз. Данные литературы убедительно пока­зывают, что кратковременное антибактериальное лечение ликвидирует только вспышку заболевания и не приводит к стойкому излечению. Отдаленные результаты показыва­ют, что после подобных курсов лечения обострения при туберкулезе глаз наблюдаются во много раз чаще (13— 58% случаев), чем при других формах туберкулеза. По­скольку антибактериальная терапия широко применяется при туберкулезе глаз, необходимо совершенствовать этот метод лечения.

На основании клинических и экспериментальных на­блюдений, а также анализа непосредственных и отдален­ных результатов лечения больных с различными форма­ми туберкулеза глаз можно сделать вывод, что лечение туберкулезных поражений органа зрения должно прово­диться в зависимости от формы и течения заболевания, характера и распространенности процесса, времени его-выявления, состояния иммунитета, характера внеглазных туберкулезных изменений и их активности, туберкулино­вой чувствительности, биохимических показателей.

Методика лечения больных с различными формами туберкулеза глаз основывается на следующих положени­ях. Туберкулез глаз является общим заболеванием орга­низма с проявлением специфических изменений в тканях, глаза, поэтому лечение следует проводить комплексно. В комплекс должны входить средства, которые могут воз­действовать на макроорганизм, стимулируя его защитные механизмы и нормализуя нарушенные функции, а также средства, действующие на возбудителя туберкулеза и на воспалительный очаг в глазу.

Выбор метода лечения, сочетаний препаратов, их ком­бинаций, длительности применения должен быть индиви-дульным для каждого больного и обусловлен актив­ностью, локализацией, распространенностью процесса в глазу и степенью активности внеглазных туберкулезных очагов.

Особенность и сложность терапии туберкулезных по­ражений глаз заключается в том, что, кроме полного пре­кращения воспаления, необходимо сохранение хороших зрительных функций. Эти задачи могут быть успешно ре­шены, когда рассасывание преобладает над рубцевани­ем. Антибактериальные средства следует применять в. сочетании с туберкулином, ферментами, гормональными препаратами и иеспецифическимн средствами, способст­вующими максимальному рассасыванию туберкулезной гранулемы в различных отделах глаз.

Комплексное лечение должно включать применение этиологически направленных, патогенетически обоснован­ных средств, иммунокорригирующих препаратов, специ­фическую и неспецифическую десенсибилизацию, физиче­ские, лазерные и хирургические методы. Лечение должно проводиться в соответствии с типом воспаления, характе­ром нарушений иммунитета и быть направлено на купи­рование воспалительного процесса, сохранение функций и профилактику рецидивов.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Особенно важное значение при туберкулезе глаз имеет комбинированное лечение антибактериальны­ми средствами.

Важнейшим условием эффективного действия анти­бактериальных препаратов при туберкулезе глаз являет­ся длительнее непрерывное их применение не менее двух препаратов одновременно. Ни один препарат из арсена­ла противотуберкулезных средств не может применяться самостоятельно. Лишь комбинация двух или трех препа­ратов способна привести к стойкому излечению туберку­леза глаз. Принципом лечения всех форм туберкулезных поражений глаз является длительное непрерывное ком­бинированное лечение несколькими препаратами со сме­ной антибактериальных препаратов на различных этапах.

Прерывистые кратковременные курсы лечения не при­водят к стойкому излечению. На основании анализа обоб­щенных материалов, касающихся нескольких тысяч на­блюдений, Н. А. Шмелев (1964) пришел к выводу, что основной причиной неэффективной химиотерапии при ту­беркулезе различных органов являются кратковремен­ные, прерывистые курсы лечения.

Лечение больных туберкулезом глаз проводится в ста­ционаре, санатории, диспансере длительно и непрерывно на протяжении 9 мес и дольше.

Комбинированное лечение антибактериальными пре­паратами наиболее эффективно при свежих формах за­болевания и обострениях процесса.

При лечении больных с хроническими, вяло текущими процессами антибактериальную терапию следует соче­тать со специфической десенсибилизацией туберкулином, модуляторами иммунитета, неспецифическими средст­вами.

Химиотерапия заняла ведущее место в лечении боль­ных туберкулезом глаз. Клиническая эффективность от­дельных противотуберкулезных препаратов определяется совокупностью факторов (создаваемая бактериостатиче-ская активность крови, взаимодействие с другими препа­ратами, проницаемость в зоны поражения, способность действовать внутриклеточно, переносимость больными). В 1975 г. Международным противотуберкулезным союзом было предложено классифицировать противоту­беркулезные средства по трем категориям — А, В и С. Категория А включает наиболее эффективные препа-

раты, к которым относятся изониазид (тубазид) и рифам-пицин (рифаднн), С — наименее эффективные—ПАСК и тибон. В категорию В входят остальные противотуберку­лезные средства, в различной степени уступающие по эф­фективности изониазиду и рифампицину, но превосходя­щие в этом направлении препараты категории С.

Отечественные фтизиатры усовершенствовали класси­фикацию и расположили препараты категории В в поряд­ке клинической значимости с учетом результатов отече­ственных исследований и опыта практических врачей. В настоящее время пользуются следующей классифика­цией противотуберкулезных средств:

I группа — наиболее эффективные препараты: изониа­
зид, рифампицин.

II группа — препараты средней эффективности: этам-
бутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразин-
амид, канамицин, циклосерин, флоримицин (биомицин).

III группа — препараты умеренной эффективности:
ПАСК, тибон (тиоацетазон).

Уровень бактериостатической активности препарата в значительной степени зависит от дозы. Эффективность лечения обусловливается правильным выбором химиопре-паратов с учетом их туберкулостатической активности и применения в оптимальных суточных дозах.

Суточную дозу химиопрепаратов можно вводить в один прием или делить на несколько приемов.

Такие препараты, как изониазид, рифампицин, стреп­томицин, канамицин, этамбутол, биомицин (флорими­цин), применяют однократно в течение суток. Это создает высокий пик концентрации химиопрепаратов в сыворотке крови и позволяет медицинскому персоналу контролиро­вать прием лекарств.

Суточную дозу таких средств, как этионамид (протио­намид), пиризинамид, тиоацетазон, циклосерин, ПАСК, назначают в 2—3 приема в сутки из-за плохой переноси­мости при одноразовом приеме.

Гидразид изоникотиновой кислоты. Изониазид (син.: тубазид, ГИНК, андразид, INH и др.) быстро и пол­ностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. В первые же часы создается высокая бактериостатиче-ская концентрация его в крови, жидких средах, органах. Обладает хорошей проницаемостью. Оптимальная суточ­ная доза для взрослых 0,6—0,9 г.

Препарат применяется также местно, под конъюнкти­ву (0,3—0,5 мл 3% раствора), ретробульбарно (0,5 мл

3% раствора), парабульбарно (0,5—1 мл 3% раствора), способом электрофореза (3% раствор), в виде инстилля-ций. Действенным способом повышения уровня активного ГИНК в крови является одноразовый прием суточной дозы препарата.

Производными гидразида изоникотиновой кислоты (гидразоны) являются фтивазид, метазид, салюзид рас­творимый.

Фтивазид и метазид по сравнению с хорошо раствори­мым в воде изониазидом медленнее и не полностью вса­сываются из желудочно-кишечного тракта и в больших количествах выделяются с калом.

Метазид по концентрации ГИНК в крови занимает промежуточное положение между изониазидом и фтива-зидом. Хотя гидразоны изоникотиновой кислоты по тера­певтической активности уступают изониазиду, они менее токсичны. Их чаще назначают больным пожилого возра­ста, заменяя ими изониазид при его плохой переносимо­сти. ГИНК и его производные противопоказаны при эпи­лепсии, ишемической болезни и декомпенсированных по­роках сердца, после инфаркта, при заболеваниях цент­ральной и периферической нервной системы, печени, почек.

Рифампицин — полусинтетический антибиотик широ­кого спектра действия (син.: рифадин, бенемицин, рифам-пин и др.). Высокоактивен в отношении многих микроор­ганизмов, особенно грамположительных. Задерживает рост чувствительных и устойчивых к другим препаратам микобактерий туберкулеза. В организме больного оказы­вает выраженное бактериостатическое действие на мико­бактерий туберкулеза, расположенные внутри- и внекле-точно. Максимальный уровень рифампицина в крови со­здается через 2—3 ч после приема. Суточная доза для взрослых 450—600 мг в один прием. Рифампицин необ­ходимо назначать в сочетаниях (тройных или двойных) с другими препаратами. Особенно эффективны комбина­ции, включающие рифампицин и изониазид. Высокой ту­беркулостатической активностью обладают сочетания рифампиципа с изониазидом, стрептомицином, этионами-дом или протионамидом и этамбутолом.

Рифампицин противопоказан при заболеваниях пече­ни, а также в первые 3 мес беременности.

Этамбутол (син.: диамбутол, миамбутол, амбутол и др.) — белый кристаллический порошок, легко раствори­мый в воде. Этамбутол в концентрациях 0,5—1,5 мкг/мл

в жидких и плотных питательных средах подавляет рост микобактерий туберкулеза, в том числе устойчивых ко всем другим противотуберкулезным препаратам. Дейст­вует на вне- и внутриклеточные особи возбудителя. Ле­карственная устойчивость микобактерий туберкулеза к этамбутолу развивается относительно медленно. Препа­рат быстро накапливается в эритроцитах, которые пре­вращаются в депо препарата. Этамбутол принимают внутрь однократно после завтрака. Оптимальная суточ­ная доза для взрослых 25 мкг/кг на один прием. Эту дозу следует применять, не снижая, на протяжении всего кур­са химиотерапии.

Противопоказаниями к лечению этамбутолом являют­ся неврит зрительного нерва, ретинит, помутнение пре­ломляющих сред глаза, при котором невозможен офталь­москопический контроль. Препарат следует назначать с осторожностью при пониженной выделительной функции почек. При туберкулезе глаз, учитывая перечисленные противопоказания, он не рекомендуется.

Этионамид — производное пиридина (син.: тионид, трекатр, амидазин и др.). Плохо растворим в воде. Сер­нокислый этионамид растворяется в воде и пригоден для внутривенного введения. Обладает бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, устойчивых к другим препаратам. Медленно всасывается, но легко проникает во все органы и ткани.

Суточная доза для взрослых 0,75 г (в 3 приема по 0,25 г). Нельзя назначать препарат при язвенной болез­ни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, ко­литах, тяжелых формах сахарного диабета, заболеваниях печени. Не следует применять этионамид вместе с про-тионамидом, тиоацетазоном, солютизоном.

Протионамид — производное этионамида. По туберку-лостатической активности он несколько превосходит этио­намид. Переносится лучше, чем этионамид. Суточная до­за 0,75 г (в 3 приема по 0,25 г). Не рекомендуется приме­нять протионамид вместе с этионамидом, тиоацетазоном и солютизоном.

Стрептомицин и его производные (стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркальциевый комплекс, ди-гидрострептомицина сульфат, дигидрострептомицина пантотенат) имеют вид порошка, легко растворяются в воде. Дозы стрептомицина выражают в единицах дейст­вия (ЕД): 1000 000 ЕД равен 1 г стрептомицина основа­ния. Препарат активен в отношении большинства грам-

отрицательных и некоторых грамположительных и кисло­тоустойчивых бактерий, в том числе микобактерий тубер­кулеза.

Активность стрептомицина снижается в кислых сре­дах. Максимальный уровень в крови после внутримышеч­ного введения 1 г наблюдается через 1 ч. Дигидростреп­томицина пантотенат наименее токсичен.

Внутримышечно стрептомицин вводят взрослым по 1 г в сутки в одной инъекции (в первые 3—5 дней лечения

0,5 г 2 раза в сутки).

Стрептомицин вводят также под конъюнктиву, пара-бульбарно, ретробульбарно {0,3—0,5 мл раствора, в 1 мл которого содержится 50 000 ЕД), путем электрофореза, в виде инстилляций. Не показано применение стрептоми­цина вместе с его производными, а также в сочетании с канамицином, флоримицином, мономицином, неомицином и другими антибиотиками, оказывающими однотипное токсическое действие на слуховой нерв.

Стрептомицин и его производные противопоказаны при поражениях VIII пары черепных нервов, заболевани­ях почек с пониженной выделительной функцией, тяже­лой форме гипертонической болезни, ншемической болез­ни сердца, после инфаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, облитерирующем эндоарте-риите. Применение препарата должно быть ограничено при гипертиреозе, тромбофлебите, аллергических заболе­ваниях.

Существуют комбинированные препараты с ПАСК и салюзидом (пассомицин, стрептосалюзид). Их рекомен­дуют использовать в амбулаторной практике, а также при плохой переносимости ПАСК и лечении больных с сопутствующими заболеваниями.

Канамицин относится к группе аминогликозидных ан­тибиотиков. При лечении туберкулеза применяют кана­мицина сульфат. Активность антибиотика выражают в весовых количествах или единицах действия (ЕД). 1000 000 ЕД соответствуют активности 1 г канамицина основания. Оказывает выраженное бактериостатическое влияние на большинство грамположительных и грамотри-цательных микроорганизмов. В клинике целесообразно начинать использовать стрептомицин, затем канамицин, а после них флормицин. Канамицин вводят внутримы­шечно по 1 г в сутки или по 0,5 г 2 раза.

Противопоказания к применению канамицина те же, что и стрептомицина: поражения VIII пары черепных

нерйов, заболевания почек, тяжелая форма гипертониче­ской болезни, ишемическая болезнь сердца, после ин­фаркта миокарда и нарушении мозгового кровообраще­ния, при облитерирующем эндоартериите, тромбофлеби­те, аллергических заболеваниях.

Циклосерин—антибиотик широкого спектра дейст­вия. Активен в отношении большинства грамположитель-ных и грамотрицательных микроорганизмов. По интен­сивности действия приближается к сульфаниламидным препаратам и уступает пенициллину, стрептомицину, тет­рациклину. Циклосерин быстро всасывается и легко про­никает во все ткани, жидкие среды и органы. Его приме­няют перед едой. Суточная доза 0,75 г (по 0,25 г 3 раза). Препарат с осторожностью применяют одновременно с кортикостероидами. Циклосерин противопоказан при ор­ганических заболеваниях центральной и периферической нервной системы, эпилепсии, психических расстройствах, алкоголизме, наркомании, тяжелых формах сахарного диабета.

Долгое время основным антибактериальным препара­том при лечении туберкулеза глаз считался стрептоми­цин. Однако клинические наблюдения, изучение отдален­ных результатов и осложнений показали, что его целесо­образно применять при свежих активных процессах или в период обострений и рецидивов заболевания. При хро­нических, вяло текущих процессах, а также при склонно­сти к фиброзу и развитию соединительной ткани он ма­лоэффективен.

Стрептомицин чаще, чем ГИНК, вызывает аллергиче­ские побочные явления и должен применяться непрерыв­но не более 2—3 мес.

Дигидрострептомицина пантотенат переносится луч­ше, чем чистый стрептомицин, так как входящая в его со­став пантотеновая кислота снижает выраженность ток-сико-аллергических реакций.

Л. Ф. Федоров и соавт. (1965) экспериментально изу­чали комплексное применение антибактериальных средств и их сочетаний при туберкулезе глаз. При лече­нии стрептомицином отмечалась тенденция к осумкова-нию, а при лечении фтивазидом — к рассасыванию тубер­кулезных очагов в глазу. Тубазид (изониазид) в экспери­менте, как при парентеральном, так и при местном вве­дении в ткани глаз давал наилучший эффект при тубер­кулезе глаз.

Известно также, что в инкапсулированных очагах ту-188

беркулеза отдельные микобактерии могут длительно оставаться жизнеспособными, поэтому для предупрежде­ния рецидивов и обострений заболеваний антибактери­альные препараты целесообразно применять длительно.

Дозы и способы введения антибактериальных препа­ратов при лечении больных туберкулезом глаз указаны в табл. 4.

На протяжении многих лет в офтальмологической ли­тературе ведется дискуссия о наиболее рациональных ме­тодах введения антибактериальных -препаратов при ту­беркулезе глаз. Разногласия касались в основном спосо­ба введения стрептомицина. В 50-х годах многие авторы высказывались о целесообразности применения стрепто­мицина в малых дозах (2 000 000 ЕД на курс при суб­конъюнктивных или ретробульбарных инъекциях). Даль­нейшие исследования показали целесообразность введе­ния стрептомицина при туберкулезных поражениях глаз путем внутримышечных инъекций в комбинации с мест­ным введением препарата [Sorsby A., Ungar J. et al., 1952; Ченцова О. Б., 1954].

Бактериологическая активность ПАСК меньше, чем стрептомицина и ГИНК, поэтому ПАСК следует приме­нять лишь в сочетании с другими антибактериальными препаратами (суточная доза 6—9 г). Сочетание стрепто­мицина и тубазида не обладает выраженным синергиз­мом, поэтому оба препарата при совместном назначении следует назначать в оптимальных дозах.

Срок пользования тем или другим сочетанием препа­ратов определяется характером лечебного эффекта и об­щим состоянием больного. При переносимости антибак­териальных препаратов их назначают длительно (6, 9, 12, 16 мес) без перерыва до клинического излечения.

Методика химиотерапии впервые выявленных больных, туберкулезом глаз. При активном тяжелом процессе при­меняется двухэтапный метод лечения. На первом этапе показано применение наиболее активных 3 препаратов: изониазида (тубазида) и рифампицииа, в качестве 3-го препарата можно назначать стрептомицин, или протио-намид (этионамид). Такое лечение проводят в зависимо­сти от эффекта 2—3 мес, затем рифампицин и стрепто­мицин отменяют и на протяжении 3 мес осуществляют терапию двумя препаратами — изониазидом и протиона-мидом (этионамидом). В дальнейшем руководствуются переносимостью препаратов (не менее двух) и эффектив­ностью лечения.

 

При процессах средней тяжести лечение проводят дву­мя препаратами (изониазид, рифампицин) в течение \ —2 мес, затем назначают стрептомицин и продолжают химиотерапию изониазидом (или протионамидом, или ПАСК) еще 6—8 мес. На первом этапе лечения можно использовать также сочетание изониазида, стрептомици­на и ПАСК в течение 2—3 мес с переходом на изониазид, фтивазид, или протионамид на следующем этапе.

Лечение больных, ранее получавших противотуберку-.лезные препараты, проводят в зависимости от переноси­мости их. Предпочтительнее применять менее использо­ванные и более активные препараты I и II групп.

После окончания основного курса лечения больные наблюдаются в диспансере, где на протяжении последую­щих 2—5 лет им проводят сезонные курсы лечения 2 раза в год по 2—2,5 мес в весенний и осенний периоды.

При построении комплекса лечебных мероприятий при лечении больных туберкулезом глаз основываются на оценке характера изменений в глазу, активности и рас­пространенности процесса, иммунологическом состоянии организма, наличии активных туберкулезных очагов в других органах.

При вяло текущих, хронических процессах, а также при процессах с наклонностью к фиброзу стрептомицин неэффективен. Лечение таких форм туберкулеза глаз сле­дует проводить ГИНК, рифадином или ПАСК и препара­тами II группы в сочетании с туберкулином, гормональ­ными препаратами, неспецифическими средствами на фо­не коррекции иммунитета.

Весьма разноречивы суждения о методах лечения и показаниях к применению антибактериальных средств при лечении одной из наиболее тяжелых форм туберку­леза глаз — геморрагическом хориоретините. Применение стрептомицина в начальном периоде заболевания, когда еще не наступила некоторая стабилизация сосудистых из­менений на очаге и в его окружности, нецелесообразно. В отсутствие наклонности к образованию свежих гемор­рагии и при рассасывании старых можно назначать стрептомицин внутримышечно, но суточная доза долж­на быть меньше, чем при других формах туберкулеза глаз.

При геморрагических хориоретинитах и перифлебитах с рецидивирующими кровоизлияниями в стекловидное тело лечение следует начинать с десенсибилизирующих средств — антигистаминных препаратов, ангиопротекто-

ров, инъекций 5% раствора аскорбиновой кислоты. При этих формах заболевания могут применяться антибакте­риальные препараты I группы, ПАСК и препараты II группы.

В литературе имеются сообщения о неблагоприятном влиянии фтивазида на сосудистую стенку капилляров, в связи с чем требуется особенная осторожность при лече­нии больных с геморрагическими фор;мами хориоидитов [Самойлов А. Я- и др., 1963]. Аналогичное мнение выска­зывается относительно больших доз ПАСК- Изучая дей­ствие антибактериальных препаратов при туберкулезе глаз, мы пришли к заключению, что при геморрагических формах заболевания для стабилизации процесса требует­ся гораздо более продолжительное время, чем при других формах поражения. Нередко спонтанные кровоизлияния возникают при любом способе лечения и обусловливают­ся не применением того или иного препарата, а тяжелым течением процесса и отсутствием его стабилизации на первом этапе лечения.

При геморрагических хориоретинитах лечение следует начинать с десенсибилизирующей терапии хлоридом кальция, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой, дициноном. После 2—3-недельного лечения на­значают изониазид {тубазид) в уменьшенных дозах, по­степенно увеличивая их до средней дозы.

Воспалительные процессы в сосудистой оболочке глазного яблока могут сопровождаться развитием тром­бозов в этой же оболочке и сетчатке. В подобных случаях показано введение гепарина пара- или ретробульбарно по 75 ЕД (на курс 5—10 инъекций). Гепарин ингибирует полимеризацию фибриногена в фибрин, полимеризацию липопротеинов и липидов и оказывает противовоспали­тельное действие. В дальнейшем следует решить вопрос о показаниях к лазеркоагуляции.

При геморрагических формах заболевания показано применение ангиопротекторов. Дицинон (этамзилат) в виде 12,5% раствора назначают парабульбарно (0,5 мл; на курс 10—15 инъекций), внутримышечно (по 1 г; на курс 15 инъекций) или внутрь (0,25 г 3 раза в сутки). В первом периоде лечения геморрагических процессов из препаратов ГИНК наиболее показаны тубазид, метазид и INH. Фтивазид лучше применять в отсутствие спонтан­ных кровоизлияний. ПАСК при геморрагических процес­сах применяют в суточной дозе, не превышающей 6—9 г. Возможна замена его этоксидом.

13 Заказ X? 1384

Из препаратов II группы при геморрагических про­цессах, кроме этоксида, можно применять этионамид и циклосерин. Тибон не показан ввиду токсичности.

При геморрагических хориоретинитах, особенно при обширных кровоизлияниях в макулярной области и склонности к образованию грубой соединительной ткани, улучшение зрительных функций возможно при лечении туберкулином. Туберкулин в сочетании с десенсибилизи­рующими средствами, антибактериальными средствами и ферментами следует назначать больным с геморрагиче­скими формами заболевания особенно осторожно, посте­пенно повышая его дозу. Г. Ф. Тэтина (1955), А. Я. Са­мойлов и соавт. (1963) отмечают эффективность туберку-линотерапии при геморрагических туберкулезных пора­жениях.

У больных с поражениями переднего отдела, особенно кератитами, кератоиритами в стадии рубцевания, тубер­кулин способствует рассасыванию Рубцовых помутнений и улучшению зрения.

При кератосклеритах, кератоувеитах эффективна дли­тельная терапия тубазида, фтивазида и других препара­тов этой группы на фоне десенсибилизирующего лечения, введения салюзида под конъюнктиву и применения кор-тикостероидов. При вяло текущих увеитах показано дли­тельное применение препаратов группы ГИНК, а также ПАСК в комбинации с неспецифическими средствами, ферментами и кортикостероидами. При обострении про­цесса лечение рекомендуется проводить по такому же плану, как и лечение больных со свежими формами ту­беркулеза глаз. В дальнейшем характер лечения зависит от динамики процесса и полученных результатов.

Сезонное лечение. После окончания основного курса лечения, проведенного в стационаре, санатории, диспансере, противорецидивные курсы по 2 мес 2 раза в год в осенний и весенний периоды проводят в течение 3 лет. Такой курс включает применение антибактериаль­ных препаратов группы ГИНК, препаратов II группы в сочетании с неспецифическими средствами, иммуномоду-ляторами, десенсибилизирующими препаратами, витами­нами.

После 3 лет сезонного лечения больные в течение года находятся под наблюдением фтизиоофтальмолога, а за­тем в случае отсутствия обострений им проводят реак­цию Манту (2 ТЕ). В отсутствие очаговой реакции, при отрицательной или слабоположительной реакции Манту

для определения активности процесса и степени излече­ния проводят протеинотуберкулиновую пробу. В зависи­мости от ее результатов больного снимают с диспансер­ного учета, а при значительных остаточных изменениях, сочетанных формах поражений, положительных и резко положительных кожных туберкулиновых пробах включа­ют в контрольную группу и 2 раза в год проводят расса­сывающее, десенсибилизирующее лечение.

После клинического излечения туберкулеза глаз отме­чается развитие вторичных дистрофий (в сетчатке, рого­вице, радужке и др.), что требует применения средств, направленных на улучшение гемодинамики и обменных процессов (ангиопротекторы, средства, улучшающие ге­модинамику, гипербарическая оксигенация). При цент­ральных дистрофиях сетчатки эффективна лазерная сти­муляция желтого пятна, проводимая с целью усиления фагоцитарной активности пигментного эпителия сетчатки и продуктов распада нейрорецепторов (биостимулирую-щее действие) [Краснов М. М. и др., 1982; Линник Л. А. и др., 1982].

Побочное действие химиотерапии. Побочное действие антибактериальных препаратов возникает как результат токсического или сенсибилизирующего влияния лекарст­венных веществ. Аллергические реакции являются инди­видуальным ответом организма на антиген — препарат или продукты его метаболизма. К лекарственным ослож­нениям относятся также дисбактериоз, кандидамикоз, ас-пергиллез.

Токсическое действие приводит к ухудшению общего состояния. На этом фоне чаще выявляются симптомы ор­ганной патологии, наиболее характерные для каждого препарата. Стрептомицин, канамицин и биомицин вызы­вают поражение почек, слуха, вестибулярного аппарата; этамбутал — зрительного нерва, изониазид, циклосерин, этионамид, пиризинамид — периферические невриты н психоневрологические расстройства, стрептомицин, изо­ниазид и циклосерин — сердечно-сосудистые нарушения.

Аллергические реакции характеризуются сыпью, зу­дом, повышением температуры тела, эозинофилией, ри­нитом, бронхоспазмами, отеком Квинке.

При возникновении непереносимости препаратов це­лесообразно не сразу отказываться от их применения, а, уменьшив дозу, вводить их дробно и в комплексе с дезал-лергирующими средствами.

В литературе имеются сообщения об осложнениях.

]■■;-

наблюдаемых при лечении стрептомицином больных ту­беркулезом глаз. Т. В. Бирич (1959) указывает, что стрептомицин может вызывать появление экссудативных. очагов и геморрагии. По мнению А. А. Су кон щи ко в о fc (1960), при лечении стрептомицином требуется тщатель­ное наблюдение за пораженным глазом, так как возмож­ны очаговые реакции. Изучая действие стрептомицина, мы не отметили ухудшения течения процесса, за исклю­чением геморрагических форм заболевания. Мы считаем^ что при этих формах в активной стадии процесса и при наличии свежих кровоизлияний его введение не показано.

При непереносимости стрептомицина эффективен пан-тотенат кальция (400 мг 2 раза в сутки внутрь или 2 мл¹ 20% раствора 1—2 раза в сутки внутримышечно).

Побочные явления от препаратов ГИНК устраняются применением пиридоксина (витамин В$) в дозе 1—2 мл: 5% раствора внутримышечно и уменьшением дозы пре­парата.

При комбинированном лечении в ряде случаев бывает неясно, какой препарат оказывает побочное действие. Тогда все их следует отменить и затем назначать раз­дельно. Одновременно применяют хлорид кальция, ан-тигистамшшые препараты, пантотеновую и аскорбиновую кислоты. По данным Н. А. Шмелева, при длительном применении антибактериальных средств побочные токси-ко-аллергические явления встречаются у 10—15% боль­ных, но лишь у 2—5% они неустранимы.

Мы наблюдали побочные явления при лечении анти­бактериальными препаратами в 6,2% случаев, но только в 2,8% пришлось применить другие химиопрепараты. Ча* ще всего отмечалась плохая переносимость ПАСК.

При длительном антибактериальном лечении большое значение имеет лекарственная устойчивость. По данным Н. А. Шмелева, И. Е. Кочновой, Ф. В. Шебанова и др., в ряде случаев наблюдаются расхождения между лабо-раторно выявляемой устойчивостью микобактерий и кли­ническим эффектом препаратов. Это объясняется тем, что при определении устойчивости выявляется та кон­центрация препарата, которая задерживает рост штамма в целом, в то время как отдельные микобактерий могут быть малоизмененными. Кроме того, не во всех очагах туберкулеза устойчивость развивается одновременно.

Установлено, что микобактерий с устойчивостью к ГИНК теряют вирулентность, поэтому ГИНК является основным препаратом при длительной химиотерапии. Ми-

кобактерии, резистентные к стрептомицину и ПАСК, со­храняют вирулентность. Этими данными следует руковод­ствоваться при длительном антибактериальном лечении больных туберкулезом глаз.