Иммунологические исследования. Кожные туберкулиновые пробы

Кожные туберкулиновые пробы. Определение ■состояния клинического излечения при туберкулезе связано с большими трудностями и современные клинико-ла-

бораторные и рентгенологические методы не всегда достаточно чувствительны. Для решения вопроса о наступлении клинического излечения при туберкулезе глаз следует шире применять иммунобиологические тесты — туберкулиновые пробы. С. Pirquet почти 60 лет назад предложил для диагностики туберкулеза кожную туберкулиновую пробу, которая получила признание во всем мире.

Он расценивал туберкулин как специфический аллерген,, с помощью которого можно установить измененную реактивность, т. е. повышенную чувствительность организма. Гиперергическая чувствительность обусловлена не столько наличием активного туберкулезного процесса, сколько присутствием соответствующих антител. Прогностическое значение этой пробы наиболее велико в раннем детском возрасте. У подростков и взрослых наибольшее практическое значение имеет выявление отрицательной туберкулиновой реакции, позволяющей исключить активный туберкулез. При внутрикожном введении туберкулина в разведении 1:5000 положительная реакция отмечается чаще, чем при пробе Пирке. По данным А. Е. Рабухина (1964), при обследовании подростков и взрослых положительно реагировали на пробу Пирке 42,3%, а реакция Манту в той же группе оказалась положительной в 83% случаев.

Большой интерес представляет изучение возможности использовать кожные туберкулиновые пробы для диагностики и определения активности специфического процесса. Многие авторы (Л. М. Модель, Е. Ф. Сидельникова,. С. Е. Рабинович, В. А. Равич-Шербо, Е. Б. Меве» А. Ю. Палей и др.) считают, что кожные пробы не отражают истинного состояния иммунобиологических особенностей организма и не могут быть использованы для суждения о степени активности туберкулезного процесса. Однако Г. Л. Александер, А. А. Либов, М. Б. Рабинович полагают, что эпикутанные пробы имеют большое диагностическое значение. Диагностическая ценность эпику-танных проб и в современных условиях оценивается противоречиво.

Е. И. Шуцкая (1961) у больных с четкой реакцией на подкожное введение туберкулина обнаружила слабовы-раженную реакцию Манту. При отрицательной подкожной туберкулиновой пробе и излечении процесса, подтвержденном гистологически (резекция легкого), реакция Манту сохраняла прежний характер.

10"

В процессе длительного лечения проба Манту {\: 5000) существенно не менялась. У больных с проявлениями активного туберкулеза легких — положительной лробой Коха (при подкожном введении туберкулина) реакция Манту бывает слабовыраженной и, наоборот, у лнц с затихающим процессом и отрицательной пробой Коха реакция Манту может быть резко положительной. При изучении соотношения между характером пробы Манту и Коха отмечено отсутствие параллелизма между этими показателями. Эти наблюдения позволили считать, что по интенсивности пробы Манту вряд ли можно судить о степени активности туберкулезного процесса.

Наиболее вероятно, что широко распространенная ал--лергизация населения по отношению к туберкулину связана с массовой пероральной и накожной вакцинацией.

Аллергию, которая развивается после внутрикожной вакцинации вакциной БЦЖ. невозможно отличить от чувствительности к туберкулину (по реакции Пирке и Манту) у инфицированных и больных туберкулезом.

В условиях массовой искусственной аллергизации (вакцинации) населения термин «инфицированные» не применим ко всем лицам, положительно реагирующим на туберкулин. Истинная инфицированность в детском возрасте значительно ниже процента лиц, положительно реагирующих на туберкулин. Положительные накожные и внутрикожные туберкулиновые пробы свидетельствуют о том, что данное лицо либо инфицировано туберкулезом, либо вакцинировано вакциной БЦЖ.

А. Я. Самойлов и соавт. (1963) считают, что пробы с туберкулином оказывают большую помощь в уточнении этиологии процесса в глазу, особенно при свежем воспалительном процессе в сосудистом тракте и в отсутствие туберкулезных изменений других органов. По их данным, проба Пирке дает представление преимущественно о местной чувствительности кожных покровов по отноше--нию к специфическому раздражителю, а реакция Манту— об общей специфической чувствительности организма больного.

В связи с тем что в работах отечественных и зарубежных фтизиатров и офтальмологов имеются весьма противоречивые суждения о значении кожных туберкулиновых проб в диагностике туберкулезного процесса различной локализации, мы изучили состояние кожной чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом глаз с целью выяснения возможности использовать эти пробы

при характеристике активности процесса и степени клинического излечения.

Интенсивность кожных туберкулиновых проб определяли на различных этапах заболевания. Изучая характер накожной и внутрикожной туберкулиновой чувствительности при различной активности заболевания, мы установили, что при активном процессе и обострениях у 60,5% больных реакция была нормергической, у 30% —гиперер-гической, у 9%—слабоположительной или отрицательной.

В группе больных с малоактивными и неактивными изменениями, как и при активном процессе, у наибольшего числа больных (60%) отмечалась нормергическая реакция на туберкулин. В 18,8% случаев при неактивном процессе наблюдалась очень высокая чувствительность к туберкулину. В 21,2% случаев наблюдались слабоположительные и отрицательные реакции на введение туберкулина. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии закономерных сдвигов показателей кожной туберкулиновой чувствительности у больных активным и неактивным туберкулезом глаз. Анализ показателей контрольной группы также подтверждает эти данные. У 25% больных нетуберкулезными заболеваниями глаз кожные реакции на туберкулин были отрицательными и слабоположительными, у 55%—нормергически-ми, у 20% — гиперергическими.

А. Я- Самойлов и соавт. (J963) отмечают параллелизм течения воспалительного процесса в глазу и интенсивности пробы Манту: при уменьшении активности воспалительного очага в глазу в ряде случаев наблюдалось ослабление реакции Манту. При анализе материала мы не могли отметить закономерных сдвигов в характере кожных реакций на туберкулин при активном и неактивном процессе в глазу. Очень высокая, а в ряде случаев гипе-рергическая чувствительность к туберкулину в группе больных как с активным, так и с неактивным процессам наблюдалась у лиц, перенесших в прошлом туберкулез-но-аллергические процессы и страдающих поражением переднего отдела глаза. Резко повышенная кожная чувствительность выявлена у некоторых лиц, не инфицированных туберкулезом. При этом имела место выраженная кожная реакция на любой аллерген — туберкулин, токсо-плазмин или белок [Азарова Н. С, Самойлов А. Я., 1964].

Полученные нами данные показывают, что кожная

туберкулиновая чувствительность не может быть самостоятельным критерием для определения активности туберкулеза органа зрения. Однако у лиц с очень высокой чувствительностью к туберкулину можно ожидать обострений и рецидивов, поэтому такие больные должны длительно находиться на диспансерном учете н получать систематически противорецидивные курсы с применением десенсибилизирующих средств. Установлено, что кожа человека и животных не всегда закономерно отражает аллергическое состояние всего организма и отдельных систем, а выраженность сенсибилизации не всегда одинакова во всех тканях и органах. Необходимо изучать другие критерии аллергического состояния организма — те сдвиги, которые происходят в периферической крови, сыворотке и плазме больных туберкулезом после введения туберкулина.

Кожные туберкулиновые реакции вряд ли вообще могут достаточно полно характеризовать состояние реактивности организма и тех органов и тканей, в которых развивается туберкулезный процесс, поскольку параллелизм п чувствительности к туберкулину кожи и различных органов наблюдается далеко не всегда.

При стойком излечении процесса в ряде случаев кожные пробы оставались положительными и даже резко положительными, а при рецидивирующих процессах реакция Манту была умеренной или слабоположителыюй. Эти данные показывают, что кожные туберкулиновые пробы недостаточно закономерно отражают активность процесса в глазу. Прогностическая и диагностическая ценность кожных туберкулиновых реакций у взрослых относительна, так как они отражают только одну из сторон специфической реактивности. Кожные туберкулиновые пробы должны оцениваться не изолированно, а в совокупности с другими симптомами и результатами обследования как местного локального процесса, так и данными, характеризующими общую реактивность организма. Эти пробы не могут быть использованы в качестве самостоятельного критерия при решении вопроса об активности и излеченности процесса при туберкулезе глаз. Необходимо проведение более чувствительных и объективных тестов, способных отражать динамику процесса и степень излечения.

Протеинотуберкулиновые пробы. Первым диагностические возможности туберкулина обнаружил Р. Кох. Он считал, что путем подкожного введения туберкулина

можно установить, закончился ли туберкулезный процесс или в организме еще имеются отдельные активные очаги. Однако длительное время проба Коха не применялась, так как клиницисты опасались обострений и прогрессиро-вания специфического процесса. В дальнейшем туберкулин стали вводить подкожно с диагностической целью, используя не чистый туберкулин, а различные разведения его. Определение специфичности и активности процесса в глазу представляет большие трудности. Нередко имеющиеся в арсенале клинициста методы исследования не позволяют с достоверностью установить туберкулезную этиологию воспалительных изменений глаза.

Наиболее объективным критерием выявления специфичности и активности процесса в глазу считают определение характера ответной реакции организма больного на введение туберкулина. Разработана техника проведения очаговых туберкулиновых проб, которая при соблюдении определенных правил не вызывает резко выраженных реакций туберкулезного очага в глазу и дает возможность объективно подтвердить или исключить туберкулезную этиологию процесса. Введение в организм больного туберкулезом небольших доз антигена (туберкулин) вызывает ответную реакцию активных очагов. Малоактивные или находящиеся в стадии рубцевания очаги не реагируют на введение малых доз. Это позволяет успешно использовать туберкулиновые пробы (туберкулезные очаги в глазу легко доступны наблюдению с помощью современных методов исследования) и обнаруживать ранние минимальные изменения в глазу. В доанти-бактериальный период принцип проведения очаговых туберкулиновых проб при туберкулезе глаз заключался в том, что необходимыми условиями являлись: 1) отчетливая реакция на внутрикожное введение туберкулина (проба Манту); 2) отсутствие активных внеглазных туберкулезных очагов; 3) активный воспалительный процесс в глазу.

Абсолютным противопоказанием к проведению диагностической пробы больному с воспалительным процессом в глазу считалось наличие активных внеглазных туберкулезных очагов. Этими установками пользуются офтальмологи, проводя туберкулинодиагностику у больных туберкулезом глаз и в настоящее время. Для выявления очаговых реакций в глазу разработаны объективные офтальмоскопическая, биомикроскопическая и функциональные пробы (кампи-, адапто- и тонометрия), позво-

ляющие выявлять минимальные реакции в глазу в ответ на подкожное введение различных доз туберкулина [Самойлов А. Я., Азарова Н. С, 1939; Мексина Ф. М., 1936, н др.].

Благодаря успешному применению антибактериальных препаратов при туберкулезе различных органов показания к применению туберкулина были значительно расширены. Возрос интерес к использованию туберкулина с целью диагностики и характеристики активности туберкулеза различных органов, а также для лечения. Большой практический опыт показал, что если туберкулин вводят подкожно на фоне приема противотуберкулезных препаратов, то такая проба не вызывает нежелательных обострений даже при активном процессе в различных органах.

По данным фтизиатров, в связи с широким применением антибактериальных препаратов не приходится опасаться подкожного введения туберкулина у больных туберкулезом различных локализаций в дозах, которые в прошлом вызывали сильные очаговые и бурные общие реакции с нежелательными последствиями. Эти реакции становятся более умеренными и не имеют отрицательных последствий.

На безопасность применения туберкулина в высоких дозах при активных формах туберкулеза легких и других органов указывает в своих работах Э. 3. Мирзоян (1970). Эти данные подтверждены многочисленными клиническими наблюдениями.

Анализ современных литературных данных и большой фактический материал, приведенный в этих работах, а также идентичные данные, полученные многими авторами, позволяют значительно расширить показания к использованию туберкулиновых подкожных проб при туберкулезе глаз.

Наличие активных внеглазных туберкулезных изменений у больных с воспалительным процессом в глазу уже не может считаться абсолютным противопоказанием к проведению диагностических туберкулиновых проб. В таких случаях устанавливать дозы для подкожного введения туберкулина, а также изучать очаговые и общие реакции должен офтальмолог вместе с фтизиатром.

С целью совершенствования туберкулинодиагностики при туберкулезе глаз и выявления маловыраженных изменений в организме, возникающих в ответ на введение туберкулина, мы разработали технику постановки проте-

ннотуберкулиновых проб. Нас интересовала возможность использования подкожных туберкулиновых проб при определении степени активности процесса в глазу и изле-ченностн. Актуальной задачей является обнаружение минимальных воспалительных изменений, которые бы позволяли более объективно оценить степень излечен-ности.

Кроме того, представляет интерес состояние внеглазных туберкулезных латентно протекающих изменений, так как именно такие изменения создают определенный фон, на котором развивается процесс в глазу. С этой целью мы вводили подкожно специфический аллерген туберкулин в различных дозах. По мере снижения активности воспалительного процесса в глазу для получения минимальной очаговой реакции приходится вводить туберкулин в более высоких дозах, чем при туберкулиноди-агностяке. С диагностической целью туберкулин используют при активном воспалительном процессе, тогда как объектом нашего изучения были малоактивные и офтальмоскопически неактивные изменения. Мы не опасались активации латентных внеглазных очагов, поскольку при имеющемся арсенале антибактериальных средств она не только не опасна, но в ряде случаев полезна и позволяет после этого более эффективно лечить химиопрепаратами вяло текущие процессы. Кроме того, для больных, перенесших туберкулез легких и других органов и имеющих остаточные изменения, дозу туберкулина согласовывали с фтизиатром. Ни в одном случае, когда туберкулин вводили в высоких дозах с целью определения активности процесса и степени его излеченности, мы не наблюдали ни обострения процесса в глазу, ни нежелательных реакций внеглазных туберкулезных очагов.

Туберкулезный очаг в глазу, не реагировавший на разведение 1: 10⁵—1: 10\ может дать реакцию на разведение туберкулина I: 10³. В таких случаях нельзя считать, что процесс находится в стадии окончательного рубцевания и терапию можно не продолжать. Туберкулин вводили при активном процессе с целью диагностики, а при малоактивном и неактивном— для определения степени излеченности.

Разработанная нами методика определения активности и степени излечеиности туберкулеза глаз с помощью подкожных очаговых проб основывалась на следующих положениях. Подкожные очаговые пробы показаны: 1) после эффективного лечения активного процесса, если

нужно решить вопрос о продолжении или прекращении лечения; 2) при хронических вяло текущих процессах, когда трудно установить, излечен воспалительный процесс или он требует продолжения терапевтических мероприятий; 3) при решении вопроса о снятии больных туберкулезом глаз с диспансерного учета; 4) при клинически излеченном туберкулезном процессе в различных отделах глаза, который протекает на фоне внеглазных туберкулезных поражений. В этих случаях дозы туберкулина должны быть согласованы с фтизиатром. Подкожные туберкулиновые пробы, таким образом, необходимо проводить для решения вопроса об излеченности внеглазных туберкулезных изменений. При излеченном процессе в глазу и выраженной общей реакции на введение туберкулина вопрос о продолжении лечения, а также о его длительности следует решать вместе с фтизиатром.

При решении вопроса о дозах туберкулина, вводимых для определения активности процесса и степени его излеченности, мы руководствовались характером процесса в глазу, его течением, длительностью и особенностями терапевтических мероприятий, характером кожных туберкулиновых проб и внеглазных туберкулезных процессов.

При определении активности и степени клинической излеченности процесса в глазу применялся туберкулин в разведении от 1: I0⁵— 1: Ю². Разведение 1: 10⁵ — 1:10* показано при геморрагических процессах (геморрагические хориоретиниты, перифлебиты), процессах, протекающих на фоне гиперергических кожных реакций на туберкулин, и локализации - очагов вблизи желтого пятна.

При поражениях переднего отдела, единичных хорио-идальиых очагах, вяло текущих процессах и нормергиче-ских кожных туберкулиновых реакциях можно пользоваться туберкулином в разведении 1:10³—I: 10².

Наш опыт показал, что в большинстве случаев следует применять туберкулин в разведении 1: 10³ и лишь в единичных случаях 1: 10². Для решения вопроса об активности процесса можно ограничиться введением одной или двух доз туберкулина с промежутком в 3 дня. Общие и очаговые реакции после введения туберкулина в большинстве случаев сохранялись от 24 до 72 ч. Положительная очаговая проба в глазу и общая реакция на туберкулин у больных, которые считались клинически излеченными, служили показанием к продолжению терапевтических мероприятий.

Больная К., 43 лет, отмечает снижение остроты зрения и периодически возникающее покраснение левого глаза. После установления диагноза ирндоциклита туберкулезной этиологии проводились кратковременные курсы антибактериальной терапии. В анамнезе сухой плеврит, контакт с больным туберкулезом легких. При обследовании: правый глаз здоров, острота зрения 1,0. Левый глаз: на задней поверхности роговицы большое количество старых крупных преципитатов. Пигмент на капсуле хрусталика, диффузные и плавающие помутнения стекловидного тела. Глазное дно без изменений. Острота зрения 1,0 Гиниоскопически: корень радужной оболочки атрофичен, на 5, 6 и 7 часах новообразованные сосуды, экзогенная пигментация угла, большое количество старых преципитатсв. В легких изменений не обнаружено. Реакция Вассермана и на токсоплазмоз отрицательные. Проба Манту-f. Формула крови без отклонений от нормы, СОЭ 18 ни/ч, Анализ мочи без особенностей.

Для определения активности процесса в глазу и степени излеченности поставлена подкожная проба—0,3 мл туберкулина в разведении 1: 10³. Через 24 и 48 ч отмечена положительная очаговая реакция в -лазу, которая выражалась в появлении цилиарной инъекции в нижпевнутреинем отделе и выпадении свежих преципитатов. Гонио- скоонческЯ выявлялось расширение сосудов в области корня радужки. Острота зрения снизилась до 0,8. Уколочная реакция отсутствовала. Общая реакция выражалась в ознобе, головной боли, слабости, повышен?! и температуры тела до 37,3 °С. Кроме того, появилась боль в области левой почки. В моче найден белок.

Подкожвое введение туберкулина позволило обнаружить незаконченный воспалительный процесс в переднем отделе сосудистой оболочке глазного яблока и латентно протекающий, но активный туберкулезный процесс в левой почке. Проведен длительный непрерывный курс лечения (8 мес) ГИНК и этоксидом на фоне приема поливитаминов и солей кальция. Достигнуто клиническое излечение процесса в глазу с рассасыванием преципитатов и помутнений стекловидного тела, а также клиническое излечение процесса в почке.

При изучении характера очаговых реакций у больных туберкулезом глаз при активном и неактивном процессах нами выявлена определенная закономерность.

Анализ характера реакций на туберкулин при активном и неактивном процессе свидетельствует о существенной разнице в чувствительности этих изменений: у всех больных с активным процессом или обострением очаговая реакция на подкожное введение туберкулина, преимущественно в высоких разведениях (у 62% разведение 1: 10⁸—1: 10^е), была положительной. При малоактивных процессах 66% больных реагировали только па разведение туберкулина 1: 10⁴—1: 10³. У 87% больных с клинически неактивным процессом, которые закончили курс лечения с хорошими функциональными результатами, наблюдалась отрицательная очаговая реакция на туберкулин в разведении 1: 10*—1: 10-. У 13% больных, несмотря на отсутствие признаков активности процесса в глазу,

очаговая реакция была положительной, что позволило выявить незаконченный воспалительный процесс в глазу, требовавший продолжения лечения.

Таким образом, существует определенный параллелизм между стадией заболевания и чувствительностью к подкожному введению туберкулина. Очаговые пробы являются чувствительным показателем активности воспалительных изменений в глазу и позволяют выявить незаконченный туберкулезный процесс в тех случаях, где клинически его можно трактовать как неактивный.

При изучении соотношения между характером кожных и подкожных туберкулиновых проб установлено следующее. Ни у одного больного с клинически излеченным процессом, отрицательно реагировавшего на подкожное введение туберкулина, не наблюдалось отрицательной кожной реакции на туберкулин. У 4 человек, положительно реагировавших на подкожное введение туберкулина, кожная туберкулиновая реакция была сомнительной. Из 36 больных, отрицательно реагировавших на подкожное введение туберкулина, у 15 отмечались высокие и резко выраженные, у 19 — нормергические кожные реакции. Эти результаты еще раз показывают, что по характеру кожных туберкулиновых проб нельзя судить об активности специфического процесса в глазу и степени его изле-ченпости.

Аналогичные данные приведены в работе Э. Ю. Дак-травичене (1957), которая изучала значение очаговых реакций на подкожное введение туберкулина в диагностике туберкулеза глаз. Реакция Манту, отражая кожную чувствительность, бывает положительной при заведомо нетуберкулезных глазных процессах. В контрольной группе (лица с нетуберкулезными воспалительными процессами) проба Манту оказалась положительной во всех случаях.

Наш опыт показал, что при активном процессе в глазу вводить туберкулин подкожно с диагностической целью следует в условиях глазного стационара или противотуберкулезного диспансера. Подкожные туберкулиновые пробы для определения активности и степени изле-ченности процесса могут проводиться амбулаторно в диспансере.

Воспалительный процесс в глазу можно считать законченным при клинически неактивных изменениях, отрицательной очаговой пробе на разведение туберкулина 1: 10*—1: 10² и отрицательной общей реакции на тубер-

кулин. Таких больных мы считали излеченными и снимали с диспансерного учета.

Больной К., 25 лет. В 1957 г. перенес туберкулезный лимфадениг паховых узлов. Имел контакт с больной туберкулезом легких. Случайно заметил, что хуже видит правым глазом. Диагностирован туберкулезный хориоретинит правого глаза. Лечился нерегулярно (кратковременные курсы антибактериальной терапии). Периодически-наблюдались обострения воспалительного процесса в собственно сосудистой оболочке правого, а затем и левого глаза со снижением прения на правом глазу до 0,1, па левом до 0,08 н развитием дне-семннированного процесса на обоих глазах.

При обследовании очаговых и инфильтративных изменений в легких не обнаружено. Отмечены несколько петрификатов в корнях и-небольшое ограничение движения диафрагмы справа (рис. 38). Реакция Манту -t--t-+-K Температура тела нормальная. Формула крови пез изменений, СОЭ 8 мм/ч. В глазах единичные сильные крупные преципитаты. На глазном дне большое количество хориоидальных очагов. В правом глазу признаки обострения процесса в виде инфильтрации по краю старых очагов (рис. 39), в леном, кроме явлений обострения, свежие желтые очаги по ходу сосудов. Гониоскопи-чески с обеих сторон выявлены отложения сероватого экссудата, новообразованные сосуды и желтоватые узелки в области корня радужки. Комплексное лечение антибактериальными препаратами проводилось непрерывно на протяжении 14 мес на фоне десенсибилизирующего лечения и витаминотерапии (в первые 3,5 мес тремя препаратами, а затем двумя). После курса лечения обострение процесса в глазу прекратилось. Острота зрения повысилась на правом-глазу до 0,8, на левом—до 0,1. В последующие 3 года 2 раза в год проводились профилактические курсы лечения длительностью 2 мес. Для решения вопроса о снятии с диспансерного учета поставлена мчаговая проба (0,2 мл туберкулина в разведении 1: 10^я). Очаговая, общая и уколочные реакции отрицательные. Процесс клинически расценивался как законченный. Больной снят с диспансерного учета.

Получив определенные данные о чувствительности подкожной туберкулиновой пробы и возможности использования ее для определения активности и степени изле-четшости процесса, мы стремились сделать пробу более объективной. С этой целью были разработаны показания и техника проведения протеинотуберкулиновых проб.

Чтобы определить специфический характер сдвигов в-содержании белковых фракций, мы использовали способность туберкулина, введенного подкожно, вызывать у больных туберкулезом изменения иммунитета и обмена веществ.

Изменение электрофореграммы имеет большое значение при определении активности любого воспалительного процесса. При различных заболеваниях организма наблюдаются однотипные изменения белковых фракций — снижение уровня альбуминов и увеличение cti- и а₂-гло~ булинов.

Рис. 38. Петрификаты в корнях легких.

При активных формах туберкулеза легких, костного аппарата, лимфатических узлов и других органов в про-теинограмме также отмечаются четкие изменения в виде гипоальбуминемии, гиперглобулинемии и т. д. Нередко протеинограмма мало изменена при ограниченных очаговых, хронических диссеминированных или инкапсулированных очагах туберкулеза вне фазы обострения. Однородность электрофореграммы при различных заболеваниях снижает диагностическую ценность этого исследования, в связи с чем важно выявить лабильность белков сыворотки крови под влиянием введения туберкулина.

В сенсибилизированном организме, особенно при активном туберкулезном процессе, туберкулин вызывает местные уколочные, очаговые и общие реакции. К общим реакциям па введение туберкулина относятся нарушение терморегуляции, усиление выраженности симптомов интоксикации, сдвиг ядерных элементов крови влево, лим-■фопения, моноцитоз, снижение содержания тромбоцитов и эозинофилов, увеличение СОЭ и др. [Рабухин А. Е., Иоффе Р. А., 195*9; Жук Т. П. и др., 1962, и др.].

Рис. 39. Хориоретинит. Обострение по краю старых очагов. То же наблюдение.

Сдвиги в белковом составе сыворотки крови отмечены не только при подкожном введении туберкулина, но даже после внутрикожного его введения (реакция Манту). Пр№ пшерергическом состоянии организма у больных туберкулезом после реакции Манту повышается протеолитиче-ский титр крови, появляются гипоальбумипемия и относительная гиперглобулинемия. D. Daddi (1954) после внутрикожного введения туберкулина в малых дозах обнаружил у небольшой группы больных туберкулезом повышение содержания глобулинов и снижение уровня альбумина.

В дальнейшем были установлены диагностическая ценность протеинотуберкулиновых проб, а также возможность использования их для определения степени активности туберкулеза различных локализаций.

В связи с тем что при туберкулезе глаз по сравнению

с туберкулезом других локализаций после эффективного непосредственного лечения процент обострений наиболее высок, определение активности этих форм туберкулеза и ■степени излеченности процесса приобретает особое значение. Если обострение туберкулезных внеглазных поражений нередко не сопровождается значительными функциональными изменениями, то при туберкулезе глаз обострения и рецидивы приводят к значительному снижению зрительных функций, а в ряде случаев к слепоте. В связи •с этим важными задачами являются детальное изучение причин неэффективного лечения и профилактика хронически рецидивирующего заболевания.

Среди мероприятий, направленных на решение этих задач, ведущее место принадлежит определению степени излеченности процесса в глазу и его активности. Учитывая высокую чувствительность белкового состава крови и имея целью выявление активности процесса, мы исследовали реакцию протеинограммы на введение туберкулина. Нас интересовало соответствие реакции белкового состава крови на туберкулин другим клиническим признаком излечения, а также чувствительность этого метода для выявления активности процесса. На первом этапе исследований необходимо было разработать методику проведения протеинотуберкулиновых проб в зависимости от клинических особенностей течения процесса в глазу, наличия или отсутствия внеглазных туберкулезных изменений и их активности, кожной чувствительности к туберкулину, проведенного лечения, давности заболевания.

Протеинограммы сыворотки крови при различных воспалительных процессах обладают определенной лабильностью, поэтому мы изучали протеинограммы многократно, на различных этапах заболевания.

Методика проведения протеинотуберкулиновых проб при туберкулезе глаз. При активном процессе в глазу протеинотуберкулиновые пробы проводились для уточнения этиологии заболевания. Колебания показателей протеинограммы под влиянием специфического раздражителя туберкулина являлись дополнительным объективным тестом, подтверждающим туберкулезную этиологию заболевания. У здоровых лиц и больных нетубер--кулезными заболеваниями введение туберкулина не вызывало закономерных изменений протеинограммы. При применении протеинотуберкулиновых проб с диагностической целью -мы пользовались туберкулином начиная с

дозы ОД мл в разведении I: Ю⁸ до 0,5 мл в разведениях I: 10⁴.

В зависимости от активности, локализации и характера процесса в глазу, данных общего обследования следует вводить такие дозы туберкулина, которые могли бы вызвать [минимальную очаговую реакцию. При активных распространенных процессах, а также геморрагических формах заболевания и расположении очагов вблизи макулы туберкулинодиагностику следует начинать с дозы 0,1 мл в разведении 1: 10⁸. При менее активных процессах и хроническом течении болезни диагностические дозы туберкулина можно применять, начиная с разведения 1: 10⁷—1: 10^й.

Для установления туберкулезной этиологии процесса обычно применяется 2—4 дозы туберкулина с промежутком в 3 дня. Каждую последующую дозу туберкулина целесообразно увеличивать не менее чем в 5 раз по сравнению с предыдущей. При введении туберкулина более дробными дозами можно не обнаружить минимальной очаговой реакции, а также значительно увеличить время проведения очаговых проб.

Поскольку туберкулинодиагностика проводилась при известной стабилизации процесса и обычно на фоне антибактериального лечения, мы не наблюдали чрезмерных очаговых реакций даже при повышении каждой последующей дозы в 5—10 раз. При изучении активности процесса и степени его излеченности мы исследовали протеи-нограмму после подкожного введения туберкулина в разведениях 1: 10⁴, 1: 10³ и 1: 10². Применение менее концентрированных растворов туберкулина при малоактивных или клинически законченных процессах не способно вызвать очаговую реакцию в глазу и выявить латентно протекающие, но активные очаги в других органах.

При выявлении активности и определении излеченности процесса мы вводили 1—2 дозы туберкулина, повышая его концентрацию в 5—10 раз с интервалом в 3— 4 дня.

Определение содержания общего белка, белковых фракций, коэффициента А/Г, сиаловой кислоты, СОЭ, анализ крови, термометрия, тщательные исследования состояния глаз методами биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, офтальмохромоскопии, визометрии, определение поля зрения, кампиметрия, электрофизиологические исследования проводили до подкожного введения туберкулина и через 24—48 ч после пробы, Анализирова-

II Заказ № 1384

Электрофорез общего белка и белковых фракций сыворотки крови

ли общие, уколочную, очаговую реакции и колебания электрофореграммы.

А. Е. Рабухин и Р. А. Иоффе отмечают специфичность реакции белковых фракций на туберкулин. Введение туберкулина вызывает у больных туберкулезом снижение уровня альбумина при повышении уровня аг- и Y-глобу-линовой фракций. Больные активным туберкулезом глаз на введение туберкулина в разведении 1: 10⁸—1: 10⁵ реагировали изменением протеинограммы. Наибольшие колебания отмечались в а%- и ^-глобулиновой фракциях. Содержание альбумина и сц-глобулина при таких разведениях туберкулина в большинстве случаев не изменялось или снижалось. Содержание р-глобулинов существенно-не менялось. Отмечалась тенденция к повышению содержания аг- и -у-глобулиновой фракций в сыворотке крови. Эти сдвиги протеинограммы характерны для больных с активным процессом.

Таким образам, изменение протеинограммы под влиянием подкожного введения туберкулина является объективным тестом при установлении специфической этиологии процесса в глазу. Исследование протеинограмм сыворотки крови наряду с изучением очаговых проб совершенствует туберкулинодиагностику при туберкулезе глаз.

Больной П., 31 года. Заметил ухудшение зрения левого глаза,. но не лечился. Затем значительно снизилась острота зрения и правого глаза. Лечился в районной больнице стрептомицином, ПАСК, фтивазидом 1,5 мес без видимого улучшения. Правый глаз: диск зрительного нерва не изменен, границы четкие, в парамакуляриой области серовато-желтого цвета хориорстннальный очаг размером ²/з DP, с нечеткими границами, окруженный кольцом хориоидальных кровоизлияний. Острота зрения 0,1 не корр. Левый глаз: в центральном отделе группа старых хориоидальных очагов с четкими границами и развитием соединительной ткани. Острота зрения 0,1—0,2, не корр.

При обследовании в легких изменений не обнаружено, реакции Вассермана, Ваалеар — Розе на токсоплазмоз отрицательные. Формула крови без изменений, СОЭ 10 мм/ч. При разведении туберкулина 1: 10⁴ проба Манту++, Для уточнения этиологии процесса проведена подкожная туберкулиновая проба с исследованием белковых фракций сыворотки крови. Получена положительная очаговая реакция на дозу туберкулина 0,2 мл в разведения 1: Ю^т, которая выражалась в появлении мелкого кровоизлияния в очаге в правом глазу. Общие и укол очные реакции были отрицательными. В электро-фореграмме наблюдались характерные для активного туберкулезного процесса изменения—содержания альбумина и увеличение содержания углобулиновой фракции.

Колебания протеинограммы соответствовали клиническим признакам активности процесса.

Нарушения белкового обмена после введения туберкулина больным с активными туберкулезными изменениями проявляются также изменениями уровня сиаловой кислоты — одного из углеводных компонентов гликопро-теина. При активном процессе после введения туберкулина уровень сиаловых кислот повышается.

Наши исследования показали, что у больных туберкулезом глаз после введения туберкулина отмечаются небольшие колебания уровня сиаловых кислот, однако в пределах нормальных показателей. Большой интерес представляло изучение протеинограммы и частоты отклонений от нормы в содержании белковых фракций у больных с клинически излеченным процессом.

Обследование офтальмологическими и общеклиническими методами, туберкулиновые пробы позволили исключить у этих больных активный воспалительный процесс. Для решения вопроса о прекращении лечения, а также для суждения о возможности снятия с диспансерного учета больным проведены протеинотуберкулиновые пробы. У больных с неактивными клиническими изменениями получены следующие данные. У 19% больных выявлена положительная очаговая реакция в глазу, которая свидетельствовала о неполном излечении местного процесса, у 30% —общая реакция на введение туберкулина, у 28% — четкие изменения протеинограммы при отрицательных общей и очаговой пробах. Изменения протеинограммы при туберкулезных процессах, не утративших полностью активности, выражались в снижении количества альбумина и ai-глобулинов, повышении содержания <z₂- и ^-глобулинов.

Больная Ю., 31 года, заметила снижение остроты зрения левого глаза, появление инъекции и боли в виске. Диагностирован увеит с гипертензией левого глаза. Внутренние органы без изменений.

Правый глаз здоров, острота зрения 1,0. Левый глаз: пернкорнсаль-ная инъекция. По лимбу солитарные фликтепы, сальные преципитаты. Рисунок радужки затушеван; задние синехии, помутнение стекловидного тела. Диск зрительного нерва гиперемнрован, границы затушеваны; перипапнллярный отек сетчатки. Около диска зрительного.нерва с верхней и височной сторон имеется несколько свежих хорио-ретинальных очагов с затушеванными границами. Острота зрения — 0,5 не корр. Поле зрения не изменено. Формула крови без изменений. Температура тела субфебрнльная. В легких изменений не обнаружено. Реакция Вассермана и Ваалера —Розе отрицательные. Реакция Манту (разведение туберкулина 1: 10⁴)4-+ +. Гониоскопически: выраженная экзогенная пигментация и гониосинехии в нижнем сегменте.

В течение 10 мес проводилось непрерывное лечение десенсибилизирующими средствами и химиопрепаратами в различных сочетаниях. Достигнуто клиническое излечение процесса с нормализацией офталь-мотонуса и повышением остроты зрения до 0,7. В последующие 3 года дважды в год проводилась профилактическая терапия (десенсибилизирующие средства, витамины, препараты группы ГИПК, ПАСК). Обострения процесса не наблюдалось. Для решения вопроса о снятии с диспансерного учета проведена протеино-туберкулиновая проба (0,3 мл туберкулина в разведении 1: 10³). Очаговая реакция положительная: появление цилиарной инъекции и помутнение сетчатки вокруг старых хориоидальных очагов. Общая реакция: головная боль, повышение температуры тела до 37 "С. Уколочная реак-

90X60 цня

90X60

Электрофорез общего белка