Изменения сосудов сетчатки и сосудистой оболочки глазного яблока при оценке активности некоторых форм туберкулеза глаз

Нарушение физиологической проницаемости стенки капилляров является одним из элементов патогенеза различных заболеваний организма. Изменение сосудистой проницаемости ведет к нарушению процесса обмена, трофическим и другим иммунологическим расстройствам.

При туберкулезе различной локализации нарушение сосудистой проницаемости имеет определенное значение в развитии процесса, что доказано экспериментальными,, клиническими и патоморфологическими исследованиями.. Вначале эти нарушения носят функциональный, обратимый характер, но в дальнейшем они переходят в органические, стойкие. При туберкулезе глаз (особенно при геморрагических хориоретинитах, перифлебитах, тромбозах н других формах) поражение сосудов собственно сосудистой оболочки, сетчатки, ресничного тела и радужки играет существенную роль в патогенезе заболевания. Они принимают активное участие в формировании инфильтрата, его рассасывании и образовании рубца. Сосудистые поражения наиболее чувствительны к различным воздействиям и нередко претерпевают изменения ранее других компонентов воспаления.

Изменения сосудов сетчатки при туберкулезных увеи-тах. В последнее десятилетие все большее внимание привлекают изменения сосудов сетчатки при воспалительных процессах сосудистой оболочки глазного яблока. Некото-

рым изменениям ретинальных сосудов при увеитах (пери-флебиты, васкулиты, периваскулиты, окклюзионные процессы) посвящено большое количество работ. Другие изменения, например прерывистая обратимая артериопа-тия и другие аллергические изменения сосудов, тромбозы и склеротические изменения сосудов сетчатки в молодом возрасте, изучены мало и описаны в виде единичных наблюдений.

Изменения ретинальных сосудов при увеитах, особенно туберкулезной этиологии, играют большую роль в характеристике процесса, позволяя более объективно судить о течении и активности, его прогнозе и особенностях терапии.

Аллергические изменения сосудов сетчатки при увеитах сравнительно мало известны практическим врачам и поэтому диагностируются редко. Эти изменения дают представление о характере и тяжести увеального процесса.

R.Thiel (1949), W.Freiman (1955), И.О.Шерешевская
{1964} описали единичные случаи аллергических измене
ний сосудов при увеитах в виде прерывистой артериопа-
тии Кирилея. Клинически эти изменения характеризуют
ся появлением на артериях сетчатки вблизи диска зри
тельного нерва или на отдельных более мелких артериях
беловато-желтых наложений в виде бусин, по размеру
несколько превышающих диаметр артерий. Эти измене
ния сосудов сетчатки трактовались как аллергическая
реакция на воспалительный процесс в сосудистой оболоч
ке глазного яблока. i

W. Kyrieles характеризует такие изменения ретинальных сосудов как периартериит, В. Klein (1956) — как артериолит.

В наших наблюдениях при туберкулезных увеитах изменения сосудов сетчатки выражались в появлении беловатых множественных наложений на стенках артерий круглой или овальной формы, представляющих собой утолщение артериальной стенки. Наложения в отличие от описанных W. Kyrieles не превышали калибра артерий и не вызывали изменений в периваскулярпом пространстве. Калибр пораженной артерии при этом не изменялся. Кровоизлияний не возникало.

При исследовании артерий в прямом виде и бескрасном свете наложения представляли собой помутнение или утолщение артериальной стенки. Под влиянием лечения вид наложений изменялся: рассасывание их начиналось

с центра, непрозрачные участки в виде штрихов по краю сосуда сохранялись значительно дольше. После полного рассасывания очаговых наложений видимые изменения артерий не обнаруживались. Вероятно, эти наложения представляют собой клеточную инфильтрацию сосудистой стенки, которая меняет рефлекс на сосудах. S. Muncaster и Н. Allen (1939) описали аналогичные изменения, возникшие после двух внутрикожных инъекций туберкулина. По-видимому, патогенез очаговых наложений может быть различным: они могут возникать как аллергическая реакция на воспалительный очаг в сосудистой оболочке глазного яблока либо как реакция на введение туберкулина.

Анализируя характер изменений сосудов сетчатки при туберкулезных увеитах, мы выявили особенности, которые отличали их от сходных изменений, описанных в литературе: офтальмоскопически нам не удалось отметить диффузной инфильтрации сосудистой стенки или изменений в окружности сосуда. В связи с этим представлялось нецелесообразным трактовать эти изменения как первичный туберкулезный периартериит. Более обоснованным мы считаем термин «очаговый артериит». Примером очагового артериита при туберкулезном увейте может служить следующее наблюдение.

Больная Д., 25 лет, отметила резкое снижение остроты зрения левого глаза. Диагноз: туберкулезный увеит. Проводилась антибактериальная терапия. На протяжении 2 мес острота зрения была резко снижена (до 0,03).

Туберкулезная этиология процесса подтверждена очаговой реакцией. Отмечались легкая цилиарная инъекция, крупные сальные преципитаты на задней поверхности роговицы, диффузное помутнение стекловидного тела. Диск зрительного нерва с затушеванными границами. По ходу нижнего височного сосудистого пучка офтальмоско-пируется крупный старый хориоретинальный очаг размером 5 DP с отложением пигмента и выраженной свежей инфильтрацией по его краю. На ветвях нижней височной артерии видны множественные беловатые наложения округлой и овальной формы, не распространяющиеся за пределы артериальной стенки.

Описанные наложения возникли как аллергическая реакция на тяжелый воспалительный процесс в сосудистой оболочке глазного яблока. Явления очагового артериита исчезли через 3" мес от начала лечения антибактериальными препаратами. Через 6 мес острота зрения восстановилась до 1,0. Инфильтрация по краю старого очага, так же как преципитаты и помутнения стекловидного тела, рассосалась. Над очагом сохранилась отслойка стекловидного тела.

Чем быстрее рассасывались эти сосудистые изменения, тем более благоприятно протекал процесс в сосудистой оболочке глазного яблока.

У больных очаговыми артериитами наблюдалось более тяжелое и длительное течение увеального процесса с выраженными экссудативными явлениями.

В ряде случаев изменения ретинальных сосудов выявлялись после рассасывания преципитатов и помутнений стекловидного тела. В этот период правильная оценка сосудистых изменений сетчатки представляет большие затруднения в связи с тем, что очаговые артерииты являются не самостоятельным заболеванием сетчатки, а лишь реакцией ретинальных сосудов на воспалительный процесс в сосудистой оболочке глазного яблока.

Больной С, 39 лет, обратился по поводу ухудшения зрения левого глаза. Диагноз: туберкулезный увеит левого глаза. Лечился по месту жительства. При обследовании в тот период выявлялись преципитаты, помутнение стекловидного тела и сетчатки вокруг диска зрительного нерва и в центральном отделе. После лечения преципитаты и помутнения стекловидного тела рассосались. Обнаружены изменения артерий сетчатки. Туберкулезная этиология заболевания ■подтверждена очаговой реакцией. В левом глазу отсутствовали инъ-«kiish, преципитаты, помутнение стекловидного тела. Офтальмоскопи-ровались множественные (11—12) желтоватые наложения на нижней носовой артерии на расстоянии 1,5 DP от диска зрительного нерва и аналогичные изменения на мелких ветвях этой артерии. Обнаруженные изменения полностью исчезли после лечения противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами.

А. И. Абрикосов (1935) описал аллергические изменения кровеносных сосудов в области местных воспалительных процессов. Существуют два типа гиперергиче-ских изменений сосудов в области воспалительного очага. В одних случаях в основе таких поражений лежит общая сенсибилизация сосудистой системы, а местный воспалительный процесс играет роль разрешающего фактора. В других случаях сенсибилизация и разрешающий фактор имеют местное происхождение и не связаны с влиянием местного воспалительного очага на сосуды данного органа.

Значение местных гиперергических поражений сосудов очень велико. Часто они выявляются тогда, когда основной воспалительный процесс находится в периоде затухания. Изменения сосудов в этом периоде отражают активность процесса и свидетельствуют о его тяжести. У больных с изменениями сосудов сетчатки, возникающих при воспалительном экссудативном процессе в сосудистой оболочке глазного яблока, процесс протекает более длительно и требует непрерывного длительного комп-

лексного лечения с применением десенсибилизирующих средств.

Изменения сосудов радужки, ресничного тела и корне-осклеральной трабекулы при определении активности туберкулезного процесса. Кроме изменений сосудов сетчатки, для более полной характеристики воспалительного процесса в сосудистой оболочке глазного яблока большое значение имеет состояние сосудов радужки и угла передней камеры. Динамика этих сосудистых изменений также способствует более объективному суждению о степени клинической излеченности увеального процесса.

Известно, что при воспалительных процессах в переднем отделе сосудистой оболочки глазного яблока в радужке нередко появляются либо новообразованные, либо расширенные сосуды большого или малого круга кровообращения. Это служит показателем активности воспалительного процесса в сосудистой оболочке глазного яблока. При гониоскопических исследованиях угла передней камеры при первичной и увеалыюй глаукоме, дистрофиях ресничного тела и других заболеваниях в ряде случаев наблюдалось развитие сосудов в корне радужки, корне-осклеральной трабекуле, синехиях.

При изучении состояния сосудов в радужке и корне-осклеральной трабекуле при туберкулезных иритах, ири-доциклитах, кератоувеитах, хориоретинитах отмечена следующая особенность: при выявлении новообразованных сосудов в радужке туберкулезный процесс в переднем и заднем отделах глаза нередко длительно остается активным и клинически не мог считаться законченным. Развитие новообразованных сосудов можно рассматривать как компенсаторный фактор измененного обмена веществ. В радужке такие сосуды являются показателем незаконченного воспалительного процесса. При этом степень васкуляризации радужки различная — от единичных сосудов до большого количества. Однако рубеоз радужки у больных с туберкулезными поражениями встречается редко, главным образом при иридоциклитах с за-ращением зрачка и нарушением регуляции офтальмото- нуса.

При изучении распространенности процесса и характера изменений в радужке и ресничном теле при туберкулезном поражении заднего отдела глаза мы выявили наряду с другими изменениями в области угла передней камеры новообразованные сосуды различного вида, протяженности и характера. В процессе лечения и в период

клинического излечения в одних случаях наблюдалось быстрое обратное развитие новообразованных сосудов. В других случаях, несмотря на отсутствие признаков воспаления в сосудистой оболочке глазного яблока, сосуды в области угла передней камеры не меняли своего вида длительное время. В дальнейшем при наличии таких изменений нередко происходило обострение туберкулезного процесса. Мы попытались систематизировать сосудистые изменения и оценить их роль в воспалительном процессе.

При микрогониоскопии установлено, что новообразованные сосуды имели различный характер. Наиболее часто встречались узкие извитые сосуды корня радужки, расположенные параллельно зрачку. Радиально расположенные сосуды в корне радужки наблюдались значительно реже. В корнеосклеральной трабекуле, синехиях, узелках и туберкулах сосуды были извитыми с анастомозами в виде неправильно расположенной сети и нередко распространялись на заднюю поверхность роговицы. В отличие от изменений сосудов при синдроме Фукса и хронической дисфункции ресничного тела при воспалительных процессах ампулообразные расширения встречались редко. Помимо изменений сосудов, сопутствующих воспалительному процессу в ресничном теле и радужке, мы наблюдали появление сосудов, связанных с повышением оф-тальмотонуса.

В ряде случаев, когда новообразованные сосуды длительно не исчезали, а клинический процесс трактовался как законченный, при использовании более информативных методик выявлялся незаконченный воспалительный процесс. Следовательно, характер и динамика сосудистых изменений элементов угла передней камеры являются косвенными показателями активности воспалительногс процесса в сосудистой оболочке глазного яблока. Наибольшие трудности в лечении и достижении хороших функциональных исходов встречаются при геморрагических формах заболевания. Остается неясной причина возникновения геморрагии: можно ли считать наличие кровоизлияний особенностью течения процесса в собственно сосудистой оболочке и сетчатке или причину их появления следует искать в иммунобиологических особенностях организма и состояния сердечно-сосудистой системы.

При морфологических исследованиях глаз у лиц с гематогенным туберкулезом А. Л. Пригожина (1960) обнаруживала изменения сосудов в виде стазов и тромбозов, очаговых отложений глыбок фибриноида между эндоте-

лием и адвентицией, почти полностью закрывающих просвет сосуда, специфические периартерииты. Сосуды в районе туберкулезного очага были резко изменены и принимали непосредственное активное участие в процессе. В некоторых случаях предварительно поражался сосуд, развивался васкулит, а вокруг формировался туберкулезный очаг.

В. Н. Архангельский (1960), характеризуя морфологические структуры при геморрагических хориоретинитах, отмечает, что при этих формах на стенках вен могут встречаться истинные гранулемы, разрушающие всю толщину стенки и вызывающие венозные кровотечения. По-видимому, эти изменения имеют различный патогенез— обусловливаются либо аллергической, гиперергиче-ской реакцией ретинальных сосудов, либо непосредственным вовлечением их в специфический процесс.

Изучение сосудистой системы у больных геморрагическими туберкулезными хориоретинитами представляет большой интерес, так как позволяет более полно судить о характере и причинах этих изменений. С этой целью мы исследовали капилляры лимба и перилимбальной области, а также капилляры ногтевого ложа у больных туберкулезными хориоретинитами и перифлебитами.

Биомикроскопические исследования капилляров лимба и перелимбальной области дают представление о состоянии сосудистой системы организма. При выявлении изменений сосудов конъюнктивы можно предположить, ■что изменения капилляров происходят и в других органах.

V. Kittel (1960) при обследовании большой группы больных пришел к выводу, что изменения сосудов конъюнктивы не имеют специфических черт, присущих какому-либо определенному заболеванию. Однако у лиц с изменениями сосудов конъюнктивы ему удалось выявить общие заболевания.

При биомикроскопии лимба и перилимбальной области у больных туберкулезными хориоретинитами мы обнаружили неравномерность калибра и извитость капилляров, зернистый ток и стаз эритроцитов, сужение и расширение капилляров, геморрагии в подслизистом слое, веретенообразные или пуговчатые аневризмы капилляров.

При сравнении состояния капилляров лимба и перилимбальной зоны в двух группах больных с геморрагическими и экссудативными хориоретинитами отмечена су-

щественная разница в состоянии сосудистой системы. При геморрагических хориоретинитах изменения капилляров лимба наблюдались в 2,5 раза чаще, чем при экссудатив-ных хориоретинитах. У больных с экссудативными формами заболевания не определялись извитость и расширение капилляров, значительно реже и в меньшей степени были выражены аневризматические изменения сосудов.

При исследовании капилляров ногтевого ложа имела место та же закономерность, что и при изучении состояния капилляров лимба: если при геморрагических хориоретинитах ногтевое ложе было изменено почти у всех, то при экссудативной форме заболевания изменения отсутствовали у 65% больных. Наиболее часто в ногтевом ложе выявлялись мутность фона, ампулообразные расширения в месте перехода артериальной в венозную браншу, сужение и извитость капилляров. Аналогичные изменения в такой возрастной группе наблюдались у лиц с вегето-сосудистой дистонией.

Результаты исследований показывают, что изменения капилляров лимба и ногтевого ложа у больных с туберкулезными хориоретинитами в большинстве случаев носили функциональный характер. При изменениях сосудов лимба и ногтевого ложа не обнаружено специфических черт, присущих только туберкулезному процессу. При изучении параллелизма изменений капилляров лимба и ногтевого ложа мы установили сходные по характеру изменения сосудов лимба и ногтевого ложа у 90% больных геморрагическими хориоретинитами. Так, при сужении капилляров лимба наблюдалось сужение капилляров ногтевого ложа. При наличии аневризм веретенообразных или пуговчатых в сосудах конъюнктивы аналогичные изменения отмечены при капилляроскопии ногтевого ложа и т. д.

А. И. Струков (3948) считает, что сосудистые поражения при первичном туберкулезе могут носить универсальный характер и касаются как вен, так и артерий. Пара-специфические процессы вызывают различные изменения сосудов: васкулиты, тромбоваскулиты, ангионекрозы, тромбозы. Кровеносные сосуды поражаются не только на участках, близких к туберкулезному очагу. Характерно универсальное поражение вен и артерий [Агейчен-коФ. Е., 1948].

Таким образом, идентичные изменения сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа, выявленные у больных с геморрагическими формами заболевания, свидетельствуют

о том, что при этих формах основной процесс развивается на фоне универсальной сенсибилизации сосудистой системы. Такая сенсибилизация сосудистой системы является неблагоприятным фоном, на котором развиваются наиболее тяжелые формы туберкулезного поражения глаз. При наблюдении за состоянием сосудов на различных этапах заболевания мы выявили определенную разницу в их качественном состоянии: у большинства больных изменения носили функциональный характер и при благоприятном течении процесса исчезали под влиянием длительного комплексного лечения. Однако в ряде случаев, особенно там, где имелись уже более стойкие органические изменения сосудов, после клинического излечения туберкулезного процесса в глазу сосудистые нарушения держались длительно. Впоследствии у таких больных туберкулезный процесс обострялся значительно чаще. Исследования показали, что сосудистые изменения в капиллярах лимба, перилимбальной области и ногтевого ложа являются фоном, на котором развиваются геморрагические формы туберкулеза глаз.

В тех случаях, когда изменения сосудов долго не исчезают, можно ожидать неблагоприятное течение заболевания с обострениями и рецидивами. Для суждения о прогнозе и сроках контроля за больными с геморрагическим течением туберкулезного процесса в собственно сосудистой оболочке наряду с другими должны проводиться тщательные исследования сосудов различных отделов глаз.

С целью изучения характера, протяженности, активности хориоидального туберкулезного процесса может применяться флюоресцентная ангиография [Шершев-ская С. Ф., 1972; Водовозова Э. Я-, 1979; Зайцева Н. С, Кацнельсон Л. А., 1984; Александров Е. И., 1986]. Она может быть использована для суждения о фазе развития хориоретинита, а также для дифференциации его неактивной фазы и хориоретинальной дистрофии.

По данным Е. И. Александрова, флюоресцентно-ан-гиографическая картина активного (свежего) туберкулезного хориоретинита характеризуется началом флюоресценции в артериальной или артериовенозной фазе, быстрым равномерным прокрашиванием всего очага с пиком в венозной фазе, сохранением в фазе накопления (45±15 мин) первоначальных форм и размеров очага флюоресценции и началом снижения интенсивности флюоресценции в фазе накопления.

12 Зэкаэ № 1364

Рис. 40. Флюоресцентная ангиограмма. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит.

Флюоресцентно-ангиографическая картина затихающего (незаконченного) хориоретинита характеризуется началам флюоресценции в артериальной фазе, быстрым, но неравномерным прокрашиванием границ очага или его части с пиком в артериовенозной фазе, причем неравномерность сохраняется и в фазе накопления (30=+= 15 мин). Снижение интенсивности флюоресценции начинается в венозной фазе.

Неактивному хориоретиниту при флюоресцентной ангиографии свойственно либо полное отсутствие свечения очагов во всех фазах прохождения флюоресцента по сосудам глазного дна, либо кратковременное неравномерное прокрашивание границ или части очага только в ре-тинальной фазе.

При туберкулезном хориоретините в отличие от заболеваний другой этиологии удалось выявить различия. Они выражались в том, что при туберкулезе флюоресцентно-ангиографическая картина оставалась однообразной на протяжении многих месяцев и даже 1—2 лет, а

Рис. 41. Туберкулезный васкулит. Облитерированные окончания па-рафавеолярных сосудов.

при заболеваниях другой этиологии изменялась через 3—4 нед (рис. 40, 41).

Использование флюоресцентной ангиографии является перспективным для суждения о степени активности процесса при решении вопроса о прекращении или продолжении терапевтических мероприятии и снятии больного с диспансерного учета. Этот метод можно применять также для оценки очаговых реакций при туберкулиноди-агностике.

Динамика изменений сосудов в различных отделах глаза при введении туберкулина. Наблюдая за состоянием сосудов в различные периоды туберкулезного процесса, мы могли отметить значительную лабильность изменений. Сосудистые изменения являются чувствительным компонентом туберкулезного воспаления. Мы изучали ответную реакцию сосудов на введение туберкулина с целью совершенствования диагностики очаговых туберкулиновых проб и для более объективной оценки изле-ченности процесса в глазу.

12'

При процессах, которые клинически можно расценивать как излечение, сосудистые изменения в ряде случаев.длительно не исчезали. На различные воздействия (лечебные мероприятия, введение туберкулина) они реагировали значительно дольше, чем другие компоненты специфического воспаления (перифокальная инфильтрация сетчатки, цилиарная инъекция, выпадение преципитатов, помутнение стекловидного тела и др.).

Реакцию сосудов на введение туберкулина можно считать косвенным признаком активности туберкулезного процесса. В некоторых случаях изменения сосудов являлись параспецифической реакцией, сопутствующей туберкулезному процессу. В ряде наших наблюдений реакция ретинальных сосудов на подкожное введение туберкулина была более выраженной и четкой, чем реакция хорио-идального очага. Изучение изменений сосудов сетчатки при туберкулиновых пробах способствует совершенствованию диагностики туберкулеза глаз.

Помимо изменений ретинальных сосудов, реагирующих на подкожное введение туберкулина, мы выявили своеобразные изменения сосудов радужки, которые в ряде случаев были единственным ответом на введение туберкулина и представляли определенный интерес при оценке степени излеченности увеального процесса. При биомикроскопическом исследовании они не обнаруживались, но были четко видны только при микрогониоскопии, поскольку локализовались преимущественно в корне радужки. В отсутствие видимых признаков активности процесса в сосудах корня радужки можно было наблюдать реакцию на введение туберкулина. Она выражалась в появлении новых сосудов или точечных геморрагии в окружности сосуда. При таких изменениях в сосудах корня радужки туберкулезный процесс в глазу нельзя считать полностью законченным.

Больная К., 40 лет. Диагноз: туберкулезный иридоциклнт обоих глаз. Проводились кратковременные курсы течения антибактериальными препаратами на фоне применения десенсибилизирующих средств. Почти ежегодно наблюдались обострения процесса на обоих глазах с выраженной перикорнеальной инъекцией, выпадением сальных преципитатов, появлением экссудата в области зрачка, помутнением стекловидного тела и резким снижением остроты зрения до 0,02.

Проведено длительное (12 мес) непрерывное лечение химиопре-паратами в сочетании с десенсибилизирующими средствами. После такого курса лечения обострения иридоциклита прекратились. Однако временами появлялись фликтены на конъюнктиве левого глаза и эписклерадьная инъекция. В последующие 3 года больная находилась на диспансерном учете и 2 раза в год подвергалась противорецидив-

ному лечению. Для определения степени излеченности процесса поставлена подкожная проба (0,2 мл туберкулина в разведении 1: 10³). Правый глаз не реагировал на введение туберкулина. В левом глазу появились расширенный сосуд в корне радужки на 5 часах и флик-тена конъюнктивы. Очаговая реакция сопровождалась незначительной общей реакцией с повышением температуры тела до 37,2 °С и уколочной реакцией 4-+. Эти исследования показали, что туберкулезный процесс в сосудистой оболочке левого глаза нельзя было считать клинически законченным.

Описанные нами очаговые реакции сосудов глаза на подкожное введение туберкулина могут быть использованы с диагностической целью, а также как один из критериев при оценке степени излеченности туберкулезного процесса в глазу.

Глава 6