Применение ферментов при комплексном лечении туберкулеза глаз

Ферменты играют важную роль в лечении ту­беркулезных поражений глаз, уменьшая продуктивную реакцию, рассасывая экссудат, уменьшая инфильтрацию роговицы, швартообразование стекловидного тела, про­дуктивные реакции в собственно сосудистой оболочке и сетчатке. Ферменты применяют с целью нормализа­ции микроциркуляции, ускорения рассасывания казе-озно-некротических масс и уменьшения выраженности фибропластических процессов.

При туберкулезе глаз назначают следующие фермен­ты; лекозим (папаин), трипсин, фибринолизин, лидазу, коллализин, террилитин [Старков Г. Л., 1977; Вайн-

14 Заказ № 1384

штейн Е. С, Зобина Л. В., 1981; Устинова Е. И., Ба-таев В. М., 1986].

Показанием к лечению ферментами являются все формы увеитов с наличием экссудата и геморрагии, ке­ратиты (без дефекта эпителия) и их последствия. Фер­менты целесообразно применять на фоне ангиопротек-торов, так как при использовании последних в тканях глаза появляется свободный гистамин, вызывающий по­вышенную проницаемость сосудистой стенки. Протеоли-тические ферменты обладают способностью усиливать действие антибактериальных препаратов. Они воздейст­вуют на некротические ткани, уменьшают отек, раство­ряют фибрин, разжижают кровяные свертки, способствуя повышению концентрации антибиотиков в тканях глаза.

Трипсин (химотрипсин)—протеолитический фермент животного происхождения из поджелудочной железы крупного рогатого скота. В 1 ампуле содержится 0,005 или 0,01 г кристаллического и 0,25— 0,1 г аморфного трипсина. Способы введения: в инстилляциях, под конъ­юнктиву (0,2% раствора), электрофорезом (0,2% рас­твор), внутримышечно (5—10 мг) и др. Трипсин может использоваться в комплексе с салюзидом [Емельяно­ва Н. Н. и соавт., 1972]. В ванночку наливают 4 мл 5% раствора салюзида и доливают ее до краев раствором трипсина (0,05 г трипсина, растворенного в изотониче­ском растворе хлорида натрия).

Лекозим (папаин)—протеолитический фермент рас­тительного происхождения, полученный из дынного де­рева. Выпускается в виде лиофилизированного порошка по 70 FIP.V (международная единица активности). При­меняется в инстилляциях, под конъюнктиву, электрофо­резом (ванночковый, по Бургиньону, эндоназально). Воз­можны аллергические реакции. Препарат но показан при непереносимости к белкам.

Лидаза — фермент гиалуронидазного действия. Спе­цифически действует на гиалуроновую кислоту, увели­чивает проницаемость тканей и способствует проникно­вению в них лекарственных веществ, уменьшает вязкость клеточных мембран. Фермент активен при рН 5,0—6,0. Активность лидазы снижают витамин С, трипсин, гепа­рин, кортикостероиды. Лидазу применяют внутримы­шечно по 64—32 ЕД, путем электрофореза по 32 ЕД, в дистиллированной воде, под конъюнктиву по 16 ЕД для уменьшения рубцевания, кровоизлияний, помутнений роговицы.

Фибринолизин — естественный компонент крови чело­века. Интенсивно растворяют свежие свертки фибрина. Выпускается во флаконах по 20 000, 30 000 и 40 000 ЕД. В глазной практике фибринолизин применяют в ампу­лах по 300—400 ЕД. Под конъюнктиву вводят 150— 300 ЕД, при электрофорезе — 300 ЕД.

Коллализин — протеолитический препарат бактери­альной коллагеназы. Расщепляет молекулу коллагена. Активность выражается в коллагеназных единицах (КЕ). Выпускается в ампулах но 100 и 500 КЕ. Перед введе­нием содержимое ампулы растворяют в 0,5% растворе новокаина (в 1 мл 100 КЕ коллализина). Разовая доза 30—50 КЕ (на инъекцию 0,3—0,5 мл раствора). На курс назначают 10—15 инъекций через день. Для ванночко-вого электрофореза используют раствор (50 КЕ в 10 мл дистиллированной воды). Препарат может вызывать ал­лергические реакции. Противопоказан при дефектах эпителия и язвах роговицы.

Террилитин — продукт жизнедеятельности плесневого гриба Aspergillus terricola. Обладает протеолитической активностью, оказывает противовоспалительное и фиб-ринолитическое действие. В 1 флаконе содержится 200 ПЕ (протеолитических единиц). Террилитин вводят с помощью электрофореза. Во флакон с 200 ПЕ добав­ляют 10 мл дистиллированной воды. В ванночку нали­вают 5 мл приготовленного раствора, а затем добавляют дистиллированную воду. При введении коллализина рекомендуется инъекционный способ. Лекозим, трипсин и террилитин могут вызывать побочные явления и луч­ше переносятся при введении электрофорезом или элек-трофопофорезом.

По данным Е. И. Устиновой и В. М. Батаева (1987), терапевтическая эффективность коллализина, лекозима и трипсина при экссудативных формах туберкулезных увеитов выше, чем террилитипа. При пролиферативных формах коллализин, лекозим и террилнтин более дей­ственны, чем трипсин. При экссудативно-геморрагической форме хориоретинита наиболее эффективен коллализин.

При лечении ферментами следует определять инди­видуальную чувствительность к препарату (внутрикож-ная проба).

Противопоказаниями к применению ферментов элек­трофорезом являются гипертоническая болезнь, стено­кардия, новообразования, глаукома, отслойка сетчатки, свежие кровоизлияния, аллергические реакции.

14-

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ И ТКАНЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Клинические исследования показали, что при туберкулезе различных локализаций, в том числе при ту­беркулезе глаз, наблюдаются выраженные нарушения обменных процессов, приводящие к дефициту различных витаминов в организме больного. Длительное примене­ние антибактериальных препаратов при лечении больного туберкулезом возможно только при назначении витами­нов, снижающих токсико-аллергические побочные реак­ции и нормализующих нарушения витаминного баланса.

Витаминотерапию применяют на всех этапах лечения больных туберкулезом глаз [Марголина Р. X., 1969; Пеньков М. А. и др., 1979]. Витамины широко исполь­зуют также для ликвидации побочного действия препа­ратов.

Витамины, особенно витамины группы В, назначают с целью дезинтоксикации. Курс лечения витаминами длится 3—6 нед.

При активном туберкулезе тканевая терапия не по­казана ввиду возможности усиления воспалительного процесса. Тканевые препараты (ФИБС, стекловидное те­ло, алоэ и др.) можно применять при неактивном тубер­кулезном процессе.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При поражении конъюнктивы, склеры, радуж­ки, роговицы в виде инстилляций применяют 5% рас­твор салюзида, 3% раствор тубазида, 5—10% раствор ПАСК, раствор стрептомицина (50 000 ЕД в 1 мл). Воз­можно применение 5—10% мази ПАСК. Стрептомицин, салюзид вводят под конъюнктиву, пара- и ретробульбар-но, способом электрофореза.

Местное симптоматическое лечение проводят так же, как и при иридоциклите, кератоирите, кератосклерувеите другой этиологии (мидриатики, хлорид кальция, корти-костероиды, ферменты, витамины).

При туберкулезно-аллергических процессах местно применяют препараты хлорида кальция, кортикостерои-ды, мидриатики, антигистаминные препараты. Местное введение противотуберкулезных препаратов малоэффек­тивно ввиду отсутствия при этих формах туберкулезной гранулемы в тканях глаз.

При активном процессе с выраженным отеком и нек-

ротическими реакциями на первом этапе лечения пока­зано местное введение адреналина, гепарина в сочета­нии с антибактериальными препаратами. При местной терапии следует учитывать локализацию воспалитель­ного процесса: при воспалении переднего отдела глаза показаны инстилляций препаратов, введение мазей, ле­карственных пленок в конъюнктивальную полость, суб-конъюнктивальные инъекции.

При поражении ресничного тела, периферических увеитах целесообразны парабульбарное и супрахорио-идальное введение лекарств, электрофорез ванночковый или по Бургиньону, фонофорез. При поражении заднего отдела глаза лекарственные препараты следует вводить ретробульбарно, парабульбарно, способом эндоназаль-ного электрофореза.

При дифференцированном подходе к введению лекар­ственных веществ достигаются максимальное приближе­ние препаратов к воспалительному очагу и эффективное подавление инфекционного агента.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физиотерапия является важным этапом ком­плексного лечения больных туберкулезом глаз.

Широко используют введение лекарственных препа­ратов с помощью электрофореза. Применяют электрофо­рез ванночковый, с прикладками на веки по Бургинь­ону, эндоназальный (табл.8).

При поражении переднего отдела глаза целесообраз­но вводить препараты способом ванночкового электро­фореза и с помощью прокладок на веки. При заболе­ваниях собственно сосудистой оболочки, сетчатки, стек­ловидного тела большой концентрации препарата в об­ласти поражения можно достигнуть при эндоназальном электрофорезе. Возможно одновременное применение нескольких препаратов (антибактериальные, противо­воспалительные, мидриатические).

Сочетание электрофореза с ультразвуковым озвучи­ванием тканей глаза (фонофорез) дает более выражен­ный лечебный эффект. При фонофорезе в зависимости от локализации процесса используют аппараты для по­верхностной ультразвуковой терапии с частотой колеба­ний 2640 кГц (УТП-3,"УТП-ЗМ), а для глубокой —с ча­стотой колебаний 800 кГц (УТП-1, Т—S). Противопо­казаниями к назначению фонофореза являются гипото-

Таблица 8, Введение лекарственны! препаратов способом элект­рофореза

ния глаза, рецидивирующие кровоизлияния, отслойка сетчатки, новообразования.

Электрофорез и фонофорез имеют ряд преимуществ перед инъекционными способами введения лекарствен­ных средств: создается высокая концентрация препара­та вблизи патологического очага, обеспечиваются безбо­лезненность, возможность ежедневного применения, бла­годаря сочетанному действию лекарственного препарата и физического фактора усиливается лечебный эффект, аллергические реакции менее выражены, чем при дру­гих способах введения.

При туберкулезе глаз используют синусоидальные модулированные токи (СМТ), генерируемые отечест­венным аппаратом «Амплипульс». В отличие от диади-

намических СМТ оказывают менее резкое раздражаю­щее действие на окончания нервных чувствительных волокон, а также болеутоляющее, сосудорасширяющее действие, улучшающее метаболизм тканей. Методика применения СМТ разработана в МОНИКИ К. А. Ананье­вой, М. А. Казаковой, О. Б. Ченцовой, Д. И. Миткох (1982).

Показания к применению СМТ: иридоциклиты, скле­риты, эписклериты, кератиты, аллергические процессы, дистрофии сетчатки, хориоидиты, хориоретиниты. Про­тивопоказаниями являются новообразования, активный туберкулез легких, гипертоническая болезнь и наруше­ния кровообращения.

Используют пластинчатые электроды с прокладками, смоченными теплой водой. Один электрод располагают на закрытых веках, другой — на коже перед ухом и фик­сируют их эластичным бинтом. Режим работы перемен­ный, глубина модуляции 50%, частота модуляций 100— 90 Гц, длительность полупериода 1—1,5 с, сила тока 1,5— 3,5 мА. Методики работы III и IV применяют последо­вательно по 2 мин каждую. Длительность процедуры 4 мин. Лечение проводят ежедневно; на курс от 3 до 10—15 процедур. СМТ уменьшают отек, воспалительную реакцию, способствуют снижению болевого синдрома, улучшают метаболизм тканей глаза.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В последние годы хирургическое лечение про­водится значительно шире, чем раньше, поскольку ста­ло возможным уменьшить число послеоперационных осложнений с помощью антибактериальных, иммунокор-ригирующих и стероидных средств. Наилучшие функцио­нальные исходы удается получить тогда, когда опера­ция проводится в неактивной или малоактивной стадии заболевания. Однако при наличии показаний оператив­ное вмешательство возможно и при процессах, не поте­рявших активности на фоне комплексного медикаментоз­ного лечения в предоперационном и послеоперационном периодах.

Неотложные хирургические вмешательства при ту­беркулезных увеитах выполняют при повышении внутри­глазного давления, когда медикаментозная терапия (ад­реналин, мезатон, клофелин, оптимол, тимоптик и др.) не приводит к нормализации офтальмотонуса. При ту-

беркулезных увеитах преобладает ретенционная форма вторичной увеалыюй глаукомы, поэтому показаны ком­бинированные микрохирургические вмешательства: ири-доциклоретракция, синусоциклостомия, синехиотомии„ иридэктомии, реконструкция передней камеры глаза, комбинации антиглаукоматозных вмешательств с экс­тракцией катаракты, пластикой радужки, глубокая склсрэктомия и др.

В связи с выраженными процессами рубцевания при увеитах в послеоперационном периоде показано приме­нение ферментов. В ходе иммунологического конфликта при увейте нередко поражается хрусталик (25—76%)-Он является не только индуктором (факогенный увеит),. но и мишенью аутоиммунных процессов (осложненная катаракта), поэтому своевременная экстракция ката­ракты не только улучшает функциональные исходы увеитов, но и влияет на течение процесса, уменьшая чис­ло рецидивов.

При сочетанных поражениях — фиброзе стекловид­ного тела и осложненной катаракте — целесообразно со­четать витрэктомию с удалением хрусталика (ленсэкто- ыия).

Эндотелиальная микроскопия при увеитах позволяет объективно оценить количественные и качественные из­менения эндотелия роговицы до появления клинических признаков поражения роговицы. Потеря эндотелиальных клеток вследствие увеита составляет 18,9% [Косточки-на М. В., 1984]. Эти данные следует учитывать при вы­боре способа экстракции катаракты. Хронические увеи-ты любой этиологии сопровождаются поражением сет­чатки, зрительного нерва у 7—82% больных и стекло­видного тела (экссудация, деструкция, фиброз). Тяжелая патология стекловидного тела является частой причи­ной значительного снижения зрительных функций, а в 9% случаев приводит к развитию тракционнои отслойки сетчатки и субатрофии глаза.

С. Н. Федоров и соавт. (1983), М. В. Косточкина (1984) и др. рекомендуют закрытую витрэктомию как перспективный метод лечения увеитов. Удаление изме­ненного стекловидного тела способствует ликвидации тракционного воздействия его на сетчатку и ресничное тело, устраняет депо токсических веществ и аутоаллер-генов, позволяет восстановить прозрачность оптических сред, улучшить зрительные функции. По данным М. В. Косточкиной, стабилизация вялотекущего воспа-

лительного процесса сосудистого тракта после витр-эктомии наблюдается в 77% случаев, а число рециди­вов сокращается в 5 раз, в том числе при заболевании туберкулезной этиологии.

При увеитах аутоиммунный компонент играет важ­ную роль в течении и исходе заболевания [Крам­ская 3. И., 1973; Зайцева Н. С. и соавт., 1975; Nossen-blatt R. et al., 1981; Binder C. et al., 1983]. Удаление аутоаллергенов весьма эффективно.

Воспаление сосудистого тракта влияет на химический состав стекловидного тела. Происходит изменение всех видов обмена — белкового, углеводного, липидного. Уве­личивается содержание гистамина, активируются сво-боднорадикальные процессы, происходит накопление гидроперекисей и гидрорадикалов.

Стекловидное тело при увеитах представляет собой «депо» токсических веществ (мочевина, молочная кисло­та, малоновый альдегид), которые оказывают токсиче­ское влияние на внутренние оболочки глаза, поэтому можно считать, что витрэктомия является методом па­тогенетической терапии. При решении вопроса о целе­сообразности витр- и ленсэктомии необходимо тщатель­ное реографическое и электрофизиологическое обследо­вание больного.

Анализ результатов хирургического лечения измене­ний стекловидного тела показал, что оно должно прово­диться до возникновения необратимых изменений в сет­чатке и зрительном нерве, а также выраженных изме­нений ресничного тела, приводящих к гипотонии [Кос­точкина М. В., 1984].

Хирургическое лечение осложнений при патологии сетчатки проводится в случае тракционнои отслойки ее (склеропластические операции, циркулярное вдавление склеры). При использовании аутотканей (гомохрящ, склера, широкая фасция бедра, твердая мозговая обо­лочка) по сравнению с применением силиконовых лент и пломб исходы были лучше.

При экссудативной отслойке сетчатки оперативное вмешательство малоперспективно. При ретиношизисе хороший результат дают крио- и лазерокоагуляция.

Сквозная кератопластика с оптической целью пока­зана при последствиях кератитов — рубцовом помутне­нии роговицы. Кератопластика может сочетаться с од­номоментной экстракцией катаракты. При развитии стафилом операцией выбора является пластика склеры.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ

Лечение с помощью лазеров показано при развитии новообразованных сосудов в сосудистом трак­те и сетчатке, рецидивирующих кровоизлияниях, пери-флебитах, периваскулитах, повышенной сосудистой проницаемости, пролиферативных изменениях, тром­бозах.

Барьерная лазеркоагуляция проводится при реци­дивирующих хориоретинитах для создания рубцового барьера вокруг очага, при сосудистых изменениях (нео-васкуляризация, аневризмы, ретиношизис). Лазерная коагуляция более показана при неактивной или мало­активной фазе воспаления. При тромбозах вен сетчатки лазеркоагуляцию проводят через 1,5—2 мес от начала комплексного лечения. До лазерного лечения необхо­димо выполнить флюоресцентную ангиографию. О хоро­ших результатах лазерного лечения увеитов и их ослож­нений сообщают Н. С. Зайцева, Л. А. Кацнельсон, А. Т. Бокоева, В. В. Ромашенко, Л. И. Балашевич и др.

ЛЕЧЕНИЕ