С двусторонним удалением тазовых

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Справа на рисунке видны матка, куль-ти дна и верхней стенки туннеля. Мо-четочник отводят в сторону мягким сосудистым ретрактором. Видны обе части пе­регородки. Верхняя часть, содержащая подчрев-ное венозное сплетение и симпатические не­рвы, идущие к мочевому пузырю, отделена от нижней части, в которой проходят парасимпа­тические нервы. В большинстве случаев для выполнения радикальной гистерэктомии по Wertheim достаточно пересечь только верхнюю часть перегородки.

Мы предпочитаем на медиальную часть пе­регородки, медиальнее мочеточника, наклады­вать прямой сосудистый зажим. На латераль­ную ее часть вблизи стенки таза можно накла­дывать изогнутый зажим. Верхнюю часть пере­городки пересекают и лигируют. Нижняя часть остается интактной.

15 Матку отводят вперед и вверх. Задний листок широкой связки рассекают по-перек брюшины, выстилающей зад­нее дугласово пространство, между шейкой мат­ки и прямой кишкой.

16 Матку приподнимают. Между крест-цово-маточными связками вводят па-лец, и заднюю стенку влагалища от­слаивают от передней стенки прямой кишки. Теперь матку отводят к лону, при этом натяги­ваются крестцово-маточные связки. Верхние части этих связок берут на зажимы, пересекают и лигируют. Нижние части связок, по которым к мочевому пузырю подходят парасимпатичес­кие нервы, остаются нетронутыми.

17 Пересечены и лигированы все свя-

зочные и опорные структуры, поддер- живавшие матку со всех сторон. На паравагинальные ткани с обеих сторон нало­жены два прямоугольно изогнутых зажима. Над ними скальпелем производят отсечение влага­лища. Ножки паравагинальных тканей лигиру­ют синтетической рассасывающейся нитью 0. Верхнюю часть влагалища удаляют на протя­жении приблизительно 5 см.

18 По методу Sakamoto мочеточники смещают медиально от вскрытых околопрямокишечных и околопузыр­ных пространств, чтобы предотвратить образо­вание спаек между тканями этих пространств и мочеточниками. Для такого смещения и фик­сации в новом положении достаточно наложить несколько швов синтетической рассасывающей­ся нитью 0.

428

429

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ

ВЛАГАЛИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

Удлинение влагалища

19 С левой стороны таза пациентки на рисунке изображен результат опера-ции Sakamoto (см. рис. 18). Описан­ные далее этапы выполняют в случае, если у молодой пациентки в результате радикальной операции удалены 4—5 см верхнего отдела вла­галища и требуется его удлинение. Брюшинный покров мочевого пузыря подшивают к передней стенке культи влагалища, а к задней стенке под­шивают серозный покров ректосигмовидного отдела толстой кишки.

20 С правой стороны таза пациентки,

между серозными покровами моче-вого пузыря и прямой кишки, на­кладывают швы по методике Sakamoto. На се­розные оболочки прямой кишки и мочевого пузыря на расстоянии 5 см соответственно от задней и передней стенок культи влагалища накладывают ряд синтетических рассасываю­щихся швов. По завершении наложения швов образуется продолжение влагалища от краев культи до его новой вершины. Первоначаль­но оно выстлано мезотелием, но постепен­но, в течение нескольких месяцев, происхо­дит метаплазия серозного эпителия в много­слойный плоский эпителий, которым выстла­но и обычное влагалище.

21 На сагиттальном разрезе показано
удлинение влагалища на 5 см, кото-

рое сначала покрыто серозным эпи­телием со стороны мочевого пузыря и толстой кишки. В него мы на 6 недель вводим мягкий муляж из пластичного материала в оболочке из двух кондомов. После удаления муляжа разре­шается половая жизнь.

22 У молодых пациенток могут быть сохранены один или оба яичника. Для этого воронко-тазовую связку иссекают с проходящими в ней яичниковыми артерией и веной и подшивают яичник к пояс­ничной мышце, под нижним полюсом почки, высоко в брюшной полости. Таким образом, яичник удаляется из возможного поля облуче­ния, если в послеоперационном периоде пла­нируется лучевая терапия.

23 В верхней части рисунка виден ко- нечный отдел двенадцатиперстной. кишки. Под нижним полюсом пра­вой почки к поясничной мышце узловыми шва­ми синтетической рассасывающейся нитью под­шит яичник. Брюшина тазового дна ушита уз­ловыми швами синтетической рассасывающей­ся нитью. Обратите внимание, что с каждой сто­роны в околопузырные пространства введены закрытые дренажи. Они выведены на переднюю брюшную стенку забрюшинно.

24 Закрытые дренажи выведены нару-
жу в правом и левом нижних квад-
рантах передней стенки живота.

Срединный лапаротомический разрез ушит послойно.

430

431

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В