С двусторонним удалением тазовых

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Справа на рисунке видны матка, куль-ти дна и верхней стенки туннеля. Мо-четочник отводят в сторону мягким сосудистым ретрактором. Видны обе части перегородки. Верхняя часть, содержащая подчрев-ное венозное сплетение и симпатические нервы, идущие к мочевому пузырю, отделена от нижней части, в которой проходят парасимпатические нервы. В большинстве случаев для выполнения радикальной гистерэктомии по Wertheim достаточно пересечь только верхнюю часть перегородки.

Мы предпочитаем на медиальную часть перегородки, медиальнее мочеточника, накладывать прямой сосудистый зажим. На латеральную ее часть вблизи стенки таза можно накладывать изогнутый зажим. Верхнюю часть перегородки пересекают и лигируют. Нижняя часть остается интактной.

15 Матку отводят вперед и вверх. Задний листок широкой связки рассекают по-перек брюшины, выстилающей заднее дугласово пространство, между шейкой матки и прямой кишкой.

16 Матку приподнимают. Между крест-цово-маточными связками вводят па-лец, и заднюю стенку влагалища отслаивают от передней стенки прямой кишки. Теперь матку отводят к лону, при этом натягиваются крестцово-маточные связки. Верхние части этих связок берут на зажимы, пересекают и лигируют. Нижние части связок, по которым к мочевому пузырю подходят парасимпатические нервы, остаются нетронутыми.

17 Пересечены и лигированы все свя-

зочные и опорные структуры, поддер- живавшие матку со всех сторон. На паравагинальные ткани с обеих сторон наложены два прямоугольно изогнутых зажима. Над ними скальпелем производят отсечение влагалища. Ножки паравагинальных тканей лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Верхнюю часть влагалища удаляют на протяжении приблизительно 5 см.

18 По методу Sakamoto мочеточники смещают медиально от вскрытых околопрямокишечных и околопузырных пространств, чтобы предотвратить образование спаек между тканями этих пространств и мочеточниками. Для такого смещения и фиксации в новом положении достаточно наложить несколько швов синтетической рассасывающейся нитью 0.

428

429

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ

ВЛАГАЛИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

Удлинение влагалища

19 С левой стороны таза пациентки на рисунке изображен результат опера-ции Sakamoto (см. рис. 18). Описанные далее этапы выполняют в случае, если у молодой пациентки в результате радикальной операции удалены 4—5 см верхнего отдела влагалища и требуется его удлинение. Брюшинный покров мочевого пузыря подшивают к передней стенке культи влагалища, а к задней стенке подшивают серозный покров ректосигмовидного отдела толстой кишки.

20 С правой стороны таза пациентки,

между серозными покровами моче-вого пузыря и прямой кишки, накладывают швы по методике Sakamoto. На серозные оболочки прямой кишки и мочевого пузыря на расстоянии 5 см соответственно от задней и передней стенок культи влагалища накладывают ряд синтетических рассасывающихся швов. По завершении наложения швов образуется продолжение влагалища от краев культи до его новой вершины. Первоначально оно выстлано мезотелием, но постепенно, в течение нескольких месяцев, происходит метаплазия серозного эпителия в многослойный плоский эпителий, которым выстлано и обычное влагалище.

21 На сагиттальном разрезе показано
удлинение влагалища на 5 см, кото-

рое сначала покрыто серозным эпителием со стороны мочевого пузыря и толстой кишки. В него мы на 6 недель вводим мягкий муляж из пластичного материала в оболочке из двух кондомов. После удаления муляжа разрешается половая жизнь.

22 У молодых пациенток могут быть сохранены один или оба яичника. Для этого воронко-тазовую связку иссекают с проходящими в ней яичниковыми артерией и веной и подшивают яичник к поясничной мышце, под нижним полюсом почки, высоко в брюшной полости. Таким образом, яичник удаляется из возможного поля облучения, если в послеоперационном периоде планируется лучевая терапия.

23 В верхней части рисунка виден ко- нечный отдел двенадцатиперстной. кишки. Под нижним полюсом правой почки к поясничной мышце узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью подшит яичник. Брюшина тазового дна ушита узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Обратите внимание, что с каждой стороны в околопузырные пространства введены закрытые дренажи. Они выведены на переднюю брюшную стенку забрюшинно.

24 Закрытые дренажи выведены нару-
жу в правом и левом нижних квад-
рантах передней стенки живота.

Срединный лапаротомический разрез ушит послойно.

430

431

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В