Реконструкция вульвы с помощью кожно-мышечного лоскута. 16 чтобы обеспечить наилучшее закры- тие дефекта вульвы, хирург может по- вернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.

(ОКОНЧАНИЕ)

16 Чтобы обеспечить наилучшее закры- тие дефекта вульвы, хирург может по- вернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.

17 Лоскут размещен на нужном месте, и на подкожные ткани накладывают узловые швы синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0. На кожу накладывают швы тонкой пролиновой нитью 4/0. Некоторые хи­рурги предпочитают накладывать подкожный шов дексоновой нитью 4/0, считая, что он мень­ше нарушает кровоснабжение краев раны.

18 Дефект на бедре ушивают послойно синтетическими швами. Из дисталь- ного края раны выводят дренаж, про­ксимальный конец которого размещают под пе­ресаженным лоскутом. Медиальный край лос­кута сшивают с краем влагалища.

 

1

9 Края остающейся части разреза пос- ле удаления паховых лимфатических узлов соединены между собой. Все те же действия выполняют с противоположной стороны.

20 На месте прежней m. gracilis разме- щают дренаж, а сам лоскут перено- сят в нужное положение.

21 Закончено закрытие дефекта вульвы.
Закрыт также дефект на противопо-

ложном бедре. Дренажи удаляют

между восьмыми и двенадцатыми сутками пос­леоперационного периода. Наружные швы уда­ляют в эти же сроки, в зависимости от состоя­ния краев раны.

416

417

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удале­ние сочеталось с облучением. Они представля­ют собой источник необлученных тканей с не­пораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для зак­рытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее уникальным кровоснабже­нием из нижних надчревных сосудов, правых или левых, и анатомия кровеносных сосудов в самой мышце позволяют сформировать мышеч­ный лоскут на длинной мышечной ножке, обес­печивающей прекрасное кровоснабжение. При использовании как поперечного кожно-мышеч-ного лоскута (ПКМ), так и вертикального кож-но-мышечного лоскута (ВКМ) с целью плас-

МЕТОДИКА:

1 На передней брюшной стенке показаны ПКМ и ВКМ-лоскуты.

Отмечены границы ВКМ-лоскута. Под кожей видны контуры прямых мышц жи­вота. Показано направление разрезов. Раз­меры кожного лоскута намечены соответствен­но размерам дефекта, который надо закрыть.

Выполнен разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота. Изолированный участок кожи обозначен в области верх­ней части предполагаемого лоскута. Указан апо­невроз наружной косой мышцы живота и его латеральный и медиальный края. Видна белая линия. Под верхним листком влагалища пря­мой мышцы живота видны контуры левой пря­мой мышцы живота. По указанным линиям вы­полняют два параллельных разреза влагалища прямой мышцы живота; при этом по краям ос­тавляют нетронутыми его участки шириной 5 см. Это гарантирует целостность сосудов, иду­щих от передней поверхности прямой мышцы живота через ее влагалище. По латеральному краю прямой мышцы живота видны контуры нижних надчревных сосудов.

Изображено поперечное сечение лоскута при взгляде снизу вверх. Участок кожи вы­резан под углом, чтобы сохранить крово­снабжение поверхности кожи. Показаны прямые мышцы. Задний листок влагалища прямой мыш-

418

тики тканей в области малого таза наблюдает­ся очень небольшое число случаев их некроза.

Физиологические последствия. Открытую рану закрывают мышечным или кожно-мышечным лоскутом, который является прекрасным по­крытием и одновременно источником крово­снабжения из нижней надчревной артерии — ветви наружной подвздошной артерии.

Предупреждение. Нельзя отделять лоскут кожи от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, чтобы сохранить сосуды, иду­щие от мышцы к коже. Особое внимание сле­дует уделить целости нижних надчревных сосу­дов в месте их ответвления от наружных под­вздошных сосудов. Когда происходит повреж­дение сосудисто-нервного пучка нижней над­чревной артерии, жизнеспособность ВКМ-лос­кута становится крайне маловероятной.

цы живота не затронут. Прямую мышцу живота отделяют от заднего листка. Доказано, что со­хранение заднего листка влагалища прямой мыш­цы живота предотвращает развитие грыж.

Формирование ВКМ-лоскута завершено. Показан задний листок влагалища прямой мышцы с выходящими из него мелкими со­судами, которые лигируют. Прямая мышца отсе­чена вблизи лонного сочленения. Прилежащий к передней поверхности мышцы передний лис­ток влагалища прямой мышцы остается нетро­нутым. Теперь кожный лоскут готов к повороту и перемещению в полость малого таза через отвер­стие в заднем листке над лонным сочленением. Показаны медиальный и латеральный края пра­вой прямой мышцы живота.

Участок прямой мышцы повернут на 180° и перемещается вниз, в брюшную полость, через отверстие в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение мышеч­ного лоскута происходит исключительно по ниж­ней надчревной артерии и сосудам, проходящим через мышцу, как показано на рис. 4.

Сейчас ВКМ-лоскут втянут в малый таз через брюшную полость и будет выведен наружу для закрытия, в данном случае — вульвоанального дефекта. Для каждого конк­ретного случая возможны модификации разме­ров и форм лоскута соответственно закрывае­мому дефекту.

419

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

(ОКОНЧАНИЕ)

Формируемый ПКМ-лоскут иссекают между передневерхними подвздошными остями. Видны прямые мышцы живота под передними листками их влагалищ. Заметьте, что в данном случае сохраняется правая прямая мышца. Отсепаровка лоскута происходит над передним листком влагалища прямой мышцы живота в поперечном направлении. Сам листок при этом сохраняется.

Кровоснабжение ПКМ-лоскута происхо­дит по левой нижней надчревной артерии. Обратите внимание, что левая прямая мышца извлечена из ее влагалища с сохране­нием краев ее переднего листка шириной 5 см по бокам мышцы. Пунктирная линия поперек верхушки лоскута обозначает зону, которая обычно кровоснабжается недостаточно. Это подтверждается тестом с флюоресцеиновым кра­сителем и ультрафиолетовым облучением. Та­кой участок, как правило, иссекают.

10 Это поперечное сечение ПКМ-лос- кута, если смотреть сверху вниз. Ви-ден сохраненный задний листок вла­галища прямой мышцы живота. Показаны ниж­ние надчревные сосуды, входящие в прямую мышцу. Правая прямая мышца сохранена и на­ходится на своем обычном месте. Сосуды, вы­ходящие из переднего листка влагалища пря­мой мышцы, дотированы. Края кожи иссечены под углом. Правая сторона лоскута кожи мо­жет быть удалена, если тест с флюоресцеином покажет недостаточность ее кровоснабжения.

11 ПКМ-лоскут вводят в брюшную по­лость через разрез в заднем листке вла- галища прямой мышцы живота. Лос­кут может быть перемещен вниз путем смеще­ния мочевого пузыря, через пространство Retzius, или через мочеполовую диафрагму при мочевом пузыре, остающемся на своем месте. Далее лос­кут используется соответственно потребностям.

12 Края переднего листка влагалища прямой мышцы живота соединяют между собой до тех пор, пока не воз­никнет натяжение. Далее следует использовать синтетическую сеточку, которой надо закрыть область дефекта и подшить ее к краям.

1

3 На кожу накладывают стальные не- ржавеющие скобки.

420

421

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ

ВЛАГАЛИЩА

Радикальную гистерэктомию по Wertheim вы­полняют обычно при карциноме шейки матки 1Б или IIA стадии, а также при карциноме влага­лища IA стадии. Ее можно выполнять при аде-нокарциноме эндометрия II стадии (внешеечной локализации). Операция обязательно включает в себя удаление матки, верхнего отдела влагали­ща и всех параметральных тканей до самой стен­ки малого таза. Мочеточник и мочевой пузырь при этом полностью отсепаровывают, но остав­ляют интактными. Восстановление влагалища, если это необходимо, может быть осуществле­но путем его удлинения за счет формирования кармана из брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку.

Физиологические последствия. Удаляется кар­цинома влагалища, шейки матки и матки.

Предупреждение. Основное осложнение — это формирование пузырно-влагалищных или мочеточниково-влагалищных свищей пример­но у 15% пациенток. Возможны осложнения в виде кровотечений. Опасными в отношении кровотечения являются подчревная вена и впа­дающие в нее вены (внутренняя подвздошная вена), сосуды в запирательной ямке и мелкие сосуды в туннеле мочеточника, которые могут стать источником неожиданного кровотечения.

Менее чем у 10% пациенток в послеопера­ционном периоде возникает задержка мочи, свя­занная с атонией мочевого пузыря. Ее причи­ной является пересечение симпатических не­рвов, идущих к мочевому пузырю по (1) верх­ней части перегородки и (2) крестцово-маточ-ным связкам.

423

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Радикальная гистерэктомия по Wertheim

Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения с накло­ном на 15° по Trendelenburg. Мочевой пу­зырь опорожняют катетером Foley, который ос­тавляют в пузыре и соединяют с прямым дрена­жом. Предварительно всегда выполняют тщатель­ное бимануальное исследование. Передняя брюш­ная стенка, промежность и влагалище подготов­лены к хирургической операции. Брюшную стен­ку вскрывают нижним срединным разрезом, ко­торый расширяют вверх в обход пупка.

Производят тщательную ревизию брюш­ной полости. Вскрывают брюшину между слепой кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки. При этом обнажаются об­щие подвздошные сосуды и область аорты. Все подозрительные лимфатические узлы удаляют для срочного гистологического исследования.

Кишечник отводят в верхний этаж брюш­ной полости и отграничивают. Дно матки за­хватывают мощным зажимом, который исполь­зуют как подъемник. Обе круглые связки берут на зажимы, пересекают и лигируют. Передний листок широкой связки вскрыт по пузырно-ма-точной складке брюшины.

З

Это рисунок поперечного переднезадне-го среза малого таза, на котором показа­ны тазовые пространства, важные для всех радикальных операций на малом тазу.

В самом верху обозначено предкрестцовое пространство (ПКП). Ниже находится прямая кишка (ПК) и околопрямокишечные простран­ства (ОПКП). В эти пространства можно попасть, если двигаться, смещая мочеточники, между ними и внутренними подвздошными артериями. Впе­реди от прямой кишки расположено прямоки­шечно-влагалищное пространство (ПКВП). До­ступ в него возможен путем вскрытия брюшины заднего дугласова пространства и расслоения тка­ней между задней стенкой влагалища и около­прямокишечной фасцией, покрывающей прямую кишку. Следующим пространством является вла­галище (В). Ниже него находится пузырно-вла-галищное пространство (ПВП). В него можно попасть, если отвести мочевой пузырь кпереди и развести ткани вдоль лонно-пузырной шеечной фасции. Обратите внимание на положение моче­точников и их взаимоотношения с этим простран-

424

ством. Следующим важным пространством яв­ляется околопузырное пространство (ОПП). Между ОПКП и ОПП находятся латеральные отделы кардинальной связки, которые Wertheim назвал «перегородкой». Перегородка содержит со­судистую сеть внутренней подвздошной вены, ко­торая проходит в верхнем отделе вместе с симпа­тическими нервными волокнами, идущими к мочевому пузырю. В нижнем отделе перегородки к мочевому пузырю проходят парасимпатические нервные волокна. Между ОПП находится моче­вой пузырь (МП). Впереди от него расположено пространство Retzius (ПР) (или позадилонное пространство). Перед тем как выполнить ради­кальную гистерэктомию по Wertheim, хирург дол­жен полностью раскрыть околопузырные и око­лопрямокишечные пространства.

Круглые связки пересечены и разведены. Передние листки широкой связки вскры­ты, брюшина пузырно-маточного про­странства рассечена. Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, захвачена и приподнята двумя зажимами. Ножницами рассечены ткани пузыр-но-влагалищного пространства между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Чтобы было легче приподнять мочевой пузырь, мож­но наложить два шва между его брюшинным покровом и краем разреза кожи выше лона.

Вскрывают задний листок широкой связ­ки, в области терминальной линии обна­жается воронко-тазовая связка. Под связ­ку вводят палец. Находят мочеточник и отсе-паровывают его от связки. На связку наклады­вают три зажима, пересекают ее и дважды лиги­руют. Те же действия выполняют и с противо­положной стороны.

Воронко-тазовые связки, маточные тру­бы, яичники и круглые связки все вместе фиксированы к зажиму, наложенному на дно матки. Операционное поле освобождают от лишних инструментов.

Матку отводят вверх и вперед. Обнажается аорта. Лимфатические ткани, окружающие общую подвздошную артерию и вену, уда­ляют острым путем. Находят мочеточник, отде­ляют его от артерии и отводят в сторону. Удаля­ют все лимфатические ткани вокруг наружных подвздошных и общих подвздошных кровеносных сосудов, начиная от бифуркации аорты и закан­чивая паховой связкой у бедренного канала.

Удаленные лимфатические узлы осторожно укладывают в отдельные контейнеры для де­тального гистологического исследования.

^т '

425

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM