Использование лоскута стенки желудка для укрепления накопительной уростомы или нового влагалища

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображены пищевод, селезенка, желудок с сальником и обеими желудочно-сальни-ковыми артериями, правой и левой. Одна из артерий может быть лигирована. Короткие желудочные артерии, не относящиеся непо­средственно к предполагаемому лоскуту, также лигируются. Контуры лоскута намечены каран­дашом-маркером. Читателю следует обратить­ся к методике пластики мочевого пузыря лос­кутом стенки желудка методом «раковины», по­скольку первые этапы обеих операций идентич­ны. Как показано на рис. 1 (раздел 3, стр. 172), первый сшивающий аппарат наложен поперек передней и задней стенок желудка, по одной из намеченных линий треугольного лоскута. За­тем по другой линии накладывают второй ап­парат (рис. 2, стр. 172). В итоге из стенки же­лудка удаляется треугольный лоскут шириной 5—6 см в основании и высотой 5 см. На рис. 3 (стр. 172) изображен клиновидный лоскут стен­ки желудка, взятый в области его большой кри­визны. Возле линий скобок в стенке желудка сделаны два маленьких отверстия, через кото­рые вводят еще один сшивающий аппарат для восстановления просвета полости желудка.

Аппарат для наложения желудочно-ки­шечных анастомозов (ЖКА) введен в два маленьких отверстия в стенке желудка. На рисунке обозначены контуры аппарата, кото­рый соединяет ранее прошитые скобками края желудка. На рис. 5 показано закрытие малень­ких отверстий с помощью другого сшивающего аппарата. При этом края отверстий приподни­маются зажимами, прошиваются скобками и из­быток тканей удаляется. Просвет желудка вос­становлен. Все линии разрезов закрыты скоб­ками. Далее производится наложение разгружа­ющей гастростомы (рис. 6—8, стр. 172).

 

Поперечная ободочная кишка отведена вниз, а желудок вверх. Открыты нижняя полая вена (НПВ) и чревный ствол с его ветвями. В брыжейке поперечной ободочной кишки, медиальнее срединных сосудов, сдела­но отверстие. Через него проведен взятый лос­кут стенки желудка с прилегающим участком сальника. В данном случае для кровоснабже­ния лоскута использована правая желудочно-сальниковая артерия с короткими желудочны­ми ветвями. Если для этой цели используют ле­вую желудочно-сальниковую артерию, то лос­куты желудка и сальника следует располагать ближе к левым отделам толстой кишки.

Показано проведение участка сальника с прилежащим лоскутом стенки желуд­ка через отверстие в брыжейке толстой кишки и далее через отверстие в малососуди­стой зоне Treves брыжейки терминального от­дела подвздошной кишки. Показаны также срединные кровеносные сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки и верхняя бры­жеечная артерия. В данном случае сохранена правая желудочно-сальниковая артерия. Пос­ле проведения через отверстие в малососуди­стой зоне Treves желудочно-сальниковый лос­кут достигает глубоких отделов малого таза, где его можно использовать для укрепления накопительной уростомы или вновь форми­руемого влагалища.

486

487

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

Изображен клиновидный лоскут стенки желудка и питающие его правые желудоч-но-сальниковые сосуды с короткими же­лудочными ветвями. Каждую линию скобок уда­ляют острым путем.

Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба. Внизу изображена на­копительная полость для приема мочи, сформированная по Коск из участка тонкой кишки, который, возможно, подвергся облуче­нию. Вместо обычного классического соедине­ния стенок кишки в качестве одной из стенок накопительной полости используют раскрытый ромбовидный лоскут стенки желудка. Края сте­нок кишки и желудка сшивают синтетической рассасывающейая нитью.

 

Внизу изображен накопительный резерву­ар, сформированный из толстой и под­вздошной кишок (метод Miami). Полость резервуара раскрыта. Выше показан ромбовид­ный лоскут стенки желудка с прилегающим уча­стком сальника и питающими кровеносными сосудами. Этот лоскут вшивают в раскрытое от­верстие резервуара, обеспечивая его повышен­ную емкость и, соответственно, пониженное внутреннее давление.

Сформированное из сигмовидной кишки новое влагалище пришито к прежнему вла­галищному входу. Облученная стенка вла­галища может быть дополнена лоскутом необлу-ченной стенки желудка. Это улучшит растяжи­мость и кровоснабжение нового влагалища.

488

489

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Гинекологические операции в области малого таза и брюшной полости производятся в непос­редственной близости от крупных, жизненно важных кровеносных сосудов. Случайное по­вреждение одного из сосудов может вызвать сильное кровотечение. Повреждения крупных артерий брюшной полости и таза, а также не­большие повреждения сопутствующих их вен должны восстанавливаться. Если повреждение вены не может быть быстро восстановлено, то эту вену нужно перевязать. Нельзя перевязы­вать только воротную вену. Перевязка нижней полой вены приводит к временному двусторон­нему отеку нижних конечностей, пока не разо­вьется коллатеральный кровоток.

Каждый хирург, оперирующий на органах брюшной полости и малого таза, должен в со­вершенстве знать основы гемостаза, включая следующие направления:

• Устранение точечных повреждений нижней полой вены

• Перевязка поврежденной внутренней под­вздошной вены и ушивание повреждения общей подвздошной артерии

• Гемостаз при фиксации влагалища путем подшивания к крестцово-остистой связке

• Гемостаз в предкрестцовом пространстве

• Что нельзя делать при кровотечении в ма­лом тазу?

• Гемостаз путем тампонады

• Гемостаз в случае эктопической внутри-брюшной беременности

Физиологические последствия. В норме у паци­ентки массой 70 кг имеется приблизительно 5000 мл крови. Потеря 1000-2000 мл, т.е. до 40% пер­воначального объема, может не угрожать раз-

витием гиповолемического шока и не требовать заместительной трансфузии. Однако потеря большего объема крови должна быть немедлен­но возмещена. Кристаллоидные растворы яв­ляются слабым замещением цельной крови.

Следует придерживаться хорошего правила: на каждые вводимые 6 частей консервированных эритроцитов надо вводить 2 части свежезаморо­женной плазмы для восполнения VIII фактора, концентрация которого часто оказывается пони­женной в результате массивных трансфузий. Та­кое разведение может стать причиной диссеми-нированного кровотечения из мест уколов и раз­резов. Количество тромбоцитов может быть сни­жено; протромбиновое время и частичное тром-бопластиновое время могут иметь нормальные значения или быть повышенными.

Предупреждение. Возможна ситуация, когда объем трансфузии превышает 10—12 единиц, а кровотечение продолжается и его не удается остановить обычными хирургическими спосо­бами. В этом случае вместе с анестезиологом следует определить точную лечебную тактику. Если пациентка переохлаждена, имеется мета­болический ацидоз и кровотечение продолжа­ется, то, может быть, разумнее туго затампо-нировать кровоточащий участок, закрыть кожу передней брюшной стенки (без влагалища пря­мой мышцы живота), перевести пациентку в от­деление интенсивной терапии для коррекции жизненных функций организма, температуры, электролитного обмена и системы свертывания крови. Через 48 ч, при восстановленных физио­логических показателях и благоприятных хирур­гических условиях, можно удалить тампоны и при необходимости завершить гемостаз.

491

УСТРАНЕНИЕ ТОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ

ПОЛОЙ ВЕНЫ

МЕТОДИКА:

1 Хирург часто сталкивается с маленьки­ми округлыми дефектами в стенке ниж- ней полой вены выше бифуркации. Они образуются при отрыве от стенки вены мел­ких венозных веточек, идущих к паракаваль-ным лимфатическим узлам и удаляемых вме­сте с ними. Образование дефекта сопровож­дается немедленным обильным кровотечени­ем. Первое действие хирурга для остановки кровотечения — прижатие места кровотече­ния пальцем. Второе действие — обеспечение хорошего обзора места кровотечения путем удаления из брюшной полости излившейся крови. Третье действие — работа специальны­ми сосудистыми инструментами.

Маленький округлый дефект венозной стенки можно захватить мягким сосудис­тым зажимом.

 

З

На приподнятый участок стенки накла­дывают стальную нержавеющую гемоста-тическую клипсу. Остатки крови смыва­ют изотоническим раствором натрия хлорида. ПВ — полая вена.

3а восстановленным участком вены сле­дует наблюдать в течение нескольких ми­нут. Для этого надо временно прекратить наложение швов на ранее рассеченную над по­лой веной брюшину. Необходимо завершить уда­ление остающихся парааортальных и парака-вальных лимфатических узлов.

492

493

ПЕРЕВЯЗКА ПОВРЕЖДЕННОЙ ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ ВЕНЫ И УШИВАНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ

Повреждение общих подвздошных сосудов мо­жет произойти при лапароскопии во время вве-

МЕТОДИКА:

Действия, общие для перевязки и для ушивания

1 Чаще всего повреждается правая наруж­ная подвздошная артерия (как здесь и по-казано), поскольку большинство хирургов лучше владеют и, соответственно, вводят троа­кар правой рукой. Внизу показано повреждение подчревной вены. Оба повреждения сопровож­даются обильным кровотечением.

Первое, что должен сделать любой ХИ­рург — закрыть пальцем повреждение ар­терии или вены. Обратите внимание на близость правого мочеточника и правых общих подвздошных сосудов.

Перевязка поврежденной внутренней подвздошной вены

З

В каждом лапаротомическом наборе ин­струментов есть губчатые прокладки. С их помощью следует пережать сосуд прокси-мальнее и дистальнее места повреждения, будь то, как показано, внутренняя подчревная вена или общая подвздошная артерия (см. рис. 5). Кровотечение из места повреждения должно быть остановлено. Нельзя пытаться ушивать крупный кровеносный сосуд при продолжаю­щемся значительном кровотечении.

Перевязка поврежденной вены может быть более трудной, чем ушивание по­врежденной артерии. Перевязка внутрен­ней подвздошной вены может не иметь ника­ких последствий. На рисунке показаны сосуди­стые зажимы, наложенные проксимальнее и ди­стальнее места повреждения. Вену перевязыва­ют синтетической рассасывающейся нитью ря­дом с зажимами. С течением времени между нижней конечностью и перевязанной внутрен­ней подвздошной веной разовьется коллатераль­ное венозное кровообращение.

494

дения троакара и канюли или при удалении лим­фатических узлов по поводу рака.

Ушивание поврежденной общей подвздошной артерии

Губчатые прокладки могут быть исполь­зованы и для остановки кровотечения из поврежденной общей подвздошной арте­рии. Повреждение артериальной стенки долж­но быть ушито. Предварительно надо остано­вить кровотечение. При продолжающемся кро­вотечении наложение швов не может быть ак­куратным и точным. Губчатые прокладки, как правило, в лапаротомических наборах имеют­ся, а специальные сосудистые инструменты — нет. Использование на крупных сосудах других, не специальных сосудистых, зажимов (Kelly, Kocher и др.) является грубой ошибкой.

На рисунке показан правильный способ восстановления общей подвздошной ар­терии. Сосудистые зажимы наложены про­ксимальнее и дистальнее места повреждения. После остановки кровотечения на рану арте­риальной стенки накладывают поперечный шов синтетической нерассасывающейся монофила-ментной нитью 5/0 с атравматичной иглой. Ис­пользуемый для операций на сердце и сосудах шовный материал «Prolene» обычно выпуска­ется уже заправленным с обеих сторон в атрав-матические иглы. Это позволяет накладывать непрерывный шов, который выворачивается наружу, а не вворачивается внутрь. Ввернутый внутрь шов может изменять кровоток, способ­ствуя тромбообразованию.

495

ГЕМОСТАЗ ПРИ ФИКСАЦИИ ВЛАГАЛИЩА ПУТЕМ ПОДШИВАНИЯ К КРЕСТЦОВО-ОСТИСТОИ СВЯЗКЕ

При подшивании влагалища к крестцово-ости-стой связке может возникнуть кровотечение из ветвей внутренней подвздошной (подчревной) артерии, которое бывает трудно остановить. Расслаивая ткани кпереди от седалищной ости,

МЕТОДИКА:

На этом рисунке показана анатомия зад­него отдела малого таза. Вверху находят­ся наружная и внутренняя подвздошные вены. Последняя идет сверху к крестцово-ос-тистой связке, которая натянута между седа­лищной остью и крестцом. Слева находится сигмовидная кишка. Между верхушкой выпада­ющего влагалища и крестцово-остистой связ­кой наложены швы, фиксирующий и страхую­щий. Швы на связке наложены на расстоянии около 4 см (ширины 2 пальцев) от седалищной ости, чтобы не повредить срамные артерию, вену и нерв. Просвет влагалища после произве­денной гистерэктомии закрыт. Видны культи анатомических образований, соединявшихся с маткой. Обозначена так называемая «перего­родка» (боковой отдел кардинальной связки), располагающаяся между околопрямокишечным и околопузырным пространствами. В ней на­ходится плотный конгломерат вен, являющих­ся ветвями подчревной вены.

При выполнении тупого расслоения тканей через отверстие в задней стенке влагалища мо­жет возникнуть кровотечение. Не исключено проникновение в околопрямокишечное про­странство. Это происходит, когда палец хирур­га продвигается чрезмерно кпереди, вместо того чтобы двигаться кзади, к крестцу, стремясь про-пальпировать седалищную ость. Если при рас­слоении тканей будет задета перегородка, то из поврежденных ветвей подчревной вены начнет­ся сильное кровотечение и кровь будет изли­ваться наружу через влагалище. Как правило, в этой ситуации невозможно выделить, взять на зажимы и лигировать отдельные кровоточащие венозные ветви.

можно попасть в боковые отделы кардиналь­ной связки (перегородки). Это образование обильно пронизано ветвями подчревной вены. Повреждение какой-либо ее ветви ведет к обильному кровотечению.

Для остановки кровотечения следует немед­ленно затампонировать околопрямокишечное пространство напротив кровоточащих сосудов. После остановки кровотечения эти тампоны следует осторожно сместить вниз и в сторону. При помощи длинного торакального зажима можно попытаться захватить зажимами по от­дельности поврежденные ветви венозного спле­тения, хотя сделать это трудно. Поэтому луч­ше лигировать кровоточащее сплетение путем прошивания отдельных его участков тонкой синтетической рассасывающейся нитью. Пос­ле того как каждый поврежденный участок спле­тения будет прошит, тампоны можно сместить еще дальше вниз и в сторону и повторить про-шивание-лигирование нового открывшегося участка перегородки. Эти манипуляции связа­ны с определенным риском в отношении мо­четочника. Поэтому пациентке внутривенно вводят содержимое 1 ампулы индигокармина и цистоскопически контролируют появление из мочеточника на стороне повреждения окра­шенной мочи. Если по истечении 10 минут этого не происходит, следует катетеризировать этот мочеточник. В случае, когда кровотечение ос­тановлено, но мочеточник оказывается пере­вязанным, у хирурга есть два варианта действий: 1) поочередно распускать швы, пока один из них не освободит мочеточник и катетер не пройдет дальше вверх; 2) вскрыть брюшную полость, проследить ход мочеточника сверху и удалить мешающий шов. Поврежденные вены повтор­но лигируют под контролем зрения после вскрытия околопрямокишечного и околопузыр­ного пространств.

496

497

ГЕМОСТАЗ В ПРЕДКРЕСТЦОВОМ ПРОСТРАНСТВЕ

Кровотечение из сосудов предкрестцового про­странства, особенно ветвей срединной крест­цовой артерии, может быть обильным и трудно поддающимся остановке. Это особенно спра­ведливо, когда ветви поврежденных сосудов,

МЕТОДИКА:

Изображена крестцовая кость с артерия­ми и венами надкостницы.

Поврежденные артерию и вену прижима­ют пальцем. Для остановки кровотечения можно попробовать использовать консер­вативные методы, такие, как прижигание и про­шивание, но обычно они неэффективны.

сокращаясь, втягиваются в отверстия крестцо­вой кости. Хирург может впасть в отчаяние от безуспешных попыток остановить кровотечение путем электрокоагуляции, наложения швов, захвата зажимами и лигирования.

Можно использовать обычную канцеляр­скую кнопку, захватив ее прямым зажи­мом и поместив в область поврежденно­го участка сосуда. Кнопка прокалывает сосуд насквозь, внедряется в кость и там остается.

Кнопку осторожно вдавливают в кость большим пальцем, пережимая тем самым поврежденную артерию.

498

499

ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В МАЛОМ ТАЗУ?

Хирургу-гинекологу важно знать, что нельзя делать при кровотечении в области малого таза. Повреждения крупных тазовых вен, наружных и внутренних подвздошных артерий и вен вы­зывают такие массивные кровотечения, что полость малого таза мгновенно заполняется кровью (рис. 1). Первым шагом должно быть удаление крови для визуализации места повреж­дения. Важно быстро прижать кровоточащий участок пальцем, что в большинстве случаев может остановить кровотечение.

Что нельзя делать? Обычные, не сосудистые, зажимы разрушают стенку сосуда и поэтому не должны использоваться. Нельзя накладывать

швы вслепую в глубине скопления крови, пользуясь большой иглой и не зная точно, ка­кие ткани при этом прошиваются. До тех пор пока не будет обеспечена хорошая видимость поврежденного сосуда, надо пережимать сосуд пальцами или тампонами. Тем временем опе­рационная бригада должна быть обеспечена специальным сосудистым инструментарием, шовным материалом и т. д. Обычные гинеко­логические зажимы могут еще более повредить кровеносные сосуды. Не годится для работы на сосудах и обычный шовный материал. Наложе­ние швов на еще кровоточащий сосуд является ошибкой.

500

501

ГЕМОСТАЗ ПУТЕМ ТАМПОНАДЫ

Тампонирование вновь стало широко исполь­зоваться в травматологических операциях и при операциях на органах малого таза. Это имеет объективное обоснование. Каждая операцион­ная бригада должна придерживаться своих оп­ределенных правил относительно применения тампонады. Основное положение таково: если кровотечение не может быть остановлено ука­занными в данном разделе Атласа способами и пациентке уже перелито 10 единиц донорской крови, то у нее начинают появляться симпто­мы гиповолемического шока (гипотермия и/или ацидоз). Возможно появление признаков коа-гулопатии разведения в виде кровоточивости из всех раневых поверхностей.

В такой ситуации дальнейшие попытки оста­новить кровотечение обычно оказываются бес­плодными. Более эффективно затампонировать кровоточащий участок большим количеством доступного стерильного материала. В наборах операционного материала должны быть большие салфетки, полотенца и т. п. Только с их помо­щью можно обеспечить надежную тампонаду.

Ушивая брюшную полость, не следует на­кладывать швы на влагалище прямой мышцы живота. На кожу можно наложить бельевые цап­ки. Затем пациентку следует перевести в отде-

МЕТОДИКА:

1 Не поддающееся остановке кровотечение может произойти из поврежденных тазо­вых вен и наружных или внутренних под­вздошных артерий. НПВ — нижняя полая вена.

ление интенсивной терапии, продолжая при этом искусственную вентиляцию легких. Надо определить показатели центрального венозно­го кровообращения и начать корригирующее лечение гиповолемического шока.

Влагалище прямой мышцы живота ушивать не следует для предупреждения развития лаку-нарного синдрома (повышение давления в брюшной полости). Большое количество там­понирующего материала, находящегося в брюшной полости, способно затруднить легоч­ную вентиляцию засчет повышения внутри-брюшного давления и ограничения подвижно­сти диафрагмы, вызвав тем самым лакунарный синдром.

Через 48 ч, когда все жизненные функции восстановятся, показатели электролитов, гемог­лобина, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени нормализуются, пациентка может быть возвращена в операци­онную. Брюшную полость раскрывают, тампо­ны осторожно удаляют, после чего хирург ви­дит либо полное отсутствие, либо очень неболь­шое кровотечение. Если таковое имеется, оно должно быть осторожно остановлено с исполь­зованием соответствующего инструментария и с участием всего операционного персонала.

Полость малого таза туго затампонирова-на доступным стерильным материалом. Под тампонами видны контуры повреж­денных сосудов.

502

503

ГЕМОСТАЗ В СЛУЧАЕ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ВНУТРИБРЮШНОИ БЕРЕМЕННОСТИ

Борьба с кровотечением в случаях эктопиче­ской внутрибрюшной беременности является важным разделом акушерства. В каждом ро­дильном блоке должна быть программа действий

МЕТОДИКА:

1 У данной пациентки плацента состоит из множества отдельных участков, которые прикрепляются к брыжейке нисходящего отдела толстой кишки, т. е. вся плацента со­средоточена в одной зоне. Возможны случаи, когда плацента прикрепляется по всей брюш­ной полости, от печени до малого таза, и каж­дый участок плаценты имеет при этом свое соб­ственное кровоснабжение.

Несколько участков плаценты отделены от мест прикрепления, что привело к про-фузному кровотечению из плацентарных площадок. Захватить зажимами и лигировать все кровоточащие участки по отдельности обычно невозможно. В такой ситуации наиболее эффек­тивной является перевязка и пересечение глав­ного ствола пуповины в непосредственной бли­зости от плода, извлечение самого плода и ту­гое тампонирование всех кровоточащих зон лю­бым стерильным материалом.

при оказании помощи в этих ситуациях. Таких программ может быть несколько, но ни одна не является совершенной и все имеют свои недостатки и отдаленные последствия.

З

Если кровотечение нельзя остановить обычными хирургическими способами и пациентка теряет более 5000 мл крови, то результатом всего этого будет гиповолемический шок. Самым эффективным методом лечения в такой ситуации является тампонада очагов кро­вотечения, перевод пациентки в отделение ин­тенсивной терапии с возвращением в операци­онную через 48 ч. Влагалище прямой мышцы живота при этом не ушивают, а на кожу накла­дывают бельевые цапки.

Когда через 48 ч пациентка вновь оказывается в операционной, ее должны там ожидать хирур­ги, способные выполнить необходимые мани­пуляции на сосудах, и у них должны быть соот­ветствующие инструменты. После снятия ца­пок с кожи, раскрытия брюшной полости и уда­ления тампонов часто оказывается, что крово­течение полностью остановлено. Если вдруг обнаруживается кровоточащий участок, его сле­дует прошить или перевязать.

504

505

Алфавитныйуказатель

Номера страниц отмеченные курсивом обозначают рисунки.

Аборт, аспирационный кюретаж воздушное разрежение, 205 методика аспирационная кюретка, 206, 207 дилататоры, использование, 206, 207 положение больной, 206, 207 показания, 205 послеоперационный период, 206

предупреждение, 205 физиологические последствия, 205 Абсцессы в малом тазу, вскрытие и дренирование через влагалище методика, 70, 71 показания, 70

послеоперационный период, 70

предупреждение, 70 физиологические последствия, 70 хирургическая анатомия, 71 Авитен пленка, 3 Анальное отверстие, формирование нового путем мышечной пластики методика, 480, 481 показания, 480 предупреждение, 480 физиологические последствия, 480 Анестезия при биопсии тканей вульвы, 2 Аппендэктомия использование линейного рассекающего скобочного аппарата, 318, 319 методика, 318, 319 предупреждение, 318 физиологические последствия, 318 цель операции, 318 Аспирационный кюретаж, аборт воздушное разрежение, 205 методика аспирационная кюретка, 206, 207

дилататоры, использование, 206, 207 положение больной, 206, 207

перфорация матки, лечение осложнения, 208, 209 показания, 205 послеоперационный период, 206

предупреждение, 205 физиологические последствия, 205 Афтелоудинговое облучение матки методика, 390, 391 показания, 390 предупреждение, 390 физиологические последствия, 390 Афтелоудинговое облучение таза в повышенных дозах методика, Ъ92,393 показания, 392 предупреждение, 392 физиологические последствия, 392

Бандаж, наложение на фаллопиевы трубы завершение операции, 315 методика, 282, 283 описание, 314 показания, 282 предупреждение, 282 физиологические последствия, 282 Бартолиновы железы абсцесс, 10 иссечение

методика, 10, Л, 12, 13

показания, 10

послеоперационный

период, 12

предупреждение, 10

ушивание, 12, 13

физиологические

последствия, 10 киста, 10 марсупиализация

показания, 6

предупреждение, 6

физиологические

последствия, 6 методика, 6, 7 послеоперационный период, 6,7

ушивание, 6, 7 функция, 10 Беременность брюшная (см. Эктопическая беременность) кесарево сечение (см. Кесарево сечение) эктопическая (см. Эктопическая беременность) Бесплодие пластика маточной трубы методика, 302, 303, 304, 305 показания, 302 предупреждение, 302 физиологические последствия, 302 фимбриопластика методика диагностическая лапароскопия,296, 297 положение больной, 296, 297

приподнятие расширенной фаллопиевой трубы, 298, 299

проверка проходимости фаллопиевой трубы, 300, 301

разрезы, 296, 297 удаление спаек, 298, 299

ушивание, 300, 301 показания, 296 послеоперационное течение, 300 предупреждение, 296 физиологические последствия, 296 цель операции, 296 Биопсия вульвы анестезия, 2 методика, 2, 3 послеоперационный период, 2 шейки матки методика, 178, 179 направленная биопсия, 180, 181 показания, 178 предупреждение, 178 Брюшная стенка гистерэктомия, трансабдоминальный доступ

507

методика без двустороннего удаления придатков, 242, 243

с двусторонним удалением придатков, 242, 243, 246, 247 положение больной, 242, 243

иссечение, 242, 243, 244, 245

лигирование кардинальной связки, 244, 245

ушивание, 246, 247 показания, 241 послеоперационный период,246 предупреждение, 241 физиологические последствия, 241 цель операции, 241 культя шейки матки, трансабдоминальное удаление методика иссечение, 190, 191 подтягивание, 192, 193 показания, 189 ушивание, 192, 193 хирургическая анатомия, 191 предупреждение, 189 физиологические последствия, 189 панникулэктомия методика, 366, 367 показания, 366 предупреждение, 366 ушивание, 366, 367 физиологические последствия, 366 повреждение верхних отделов нижних надчревных сосудов, остановка кровотечения, 376, 377

послеоперационные грыжи, пластика методика, 368, 369 показания, 368 предупреждение, 368 ушивание, 368, 369 физиологические последствия, 368 Пфанненштиля разрез методика, 362, 363 показания, 362 предупреждение, 362 физиологические последствия, 362

508

расхождение швов раны живота ведение больных, 370 ушивание, 372, 373 с эвентрацией, 370, 371, 372, 373

физиологические последствия, 370 хирургическое лечение, 370, 371, 372, 373 ушивание передней брюшной стенки одноузловым петлевым швом методика, 374, 3 75 показания, 374 предупреждение, 374 физиологические последствия, 374 Бурча (Burch) операция методика положение больного, 140, 141

ушивание, 140, 141, 142, 143 показания, 139 предупреждение, 139 физиологические последствия, 139

Вагинопластика по методу Макинда (Mclndoe) с целью создания нового влагалища кожный лоскут отсепаровка, 92, 93 предупреждение, 91 преимущества полного кожного лоскута, 91 критерии, 91

методика, 92, 93, 94, 95, 96, 97

моделирование пластической массы, 91, 94, 95, 96, 97 показания, 91 предупреждение, 91 создание пространства между мочевым пузырем и прямой кишкой, 91 ушивание, 86 физиологические последствия, 91 хирургическая анатомия, 92, 93 Вертгейма (Werthheim) метод радикальной гистерэктомии с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов методика отведение матки, 430, 431

пересечение связок, 424, 425

положение больной, 424, 425

приподнятие мочеточника, 426, 427 пространства таза, 424, 425

удаление лимфатических узлов, 426, 427 ушивание, 428, 429 показания, 423 послеоперационное недержание мочи, 423 предупреждение, 423 физиологические последствия, 423 Вертикальный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота внешний вид, 420, 421 методика

мышечное кровоснабжение, 421 перемещение с живота в малый таз, 419 поперечное сечение, 419 разрезы, 418, 419 ушивание, 420, 421 показания, 418, 419 предупреждение, 418 расположение, 419 физиологические последствия, 418 Влагалища полное удаление методика закрытие вагинального канала (см. Ле Форта (Le Fort) операция) кожный лоскут для нового влагалища (см. Макинда (Mclndoe) метод)

отделение от мочевого пузыря и прямой кишки, 402, 403

положение больной, 402, 403

разрезы, 402, 403 осложнения, 402 показания, 402 предоперационная подготовка, 402 физиологические последствия, 402 Влагалища предверия железы, иссечение при воспалении методика, 34, 35 показания, 34 предупреждение, 34

ушивание, 34, 35 Влагалища стеноз, формирование наружного отверстия методика, 14, 75 показания, 14

послеоперационное ведение, 14

предупреждение, 14 ушивание, 14, 75 Влагалище выпадение влагалища {см. Выпадение влагалища) гистерэктомия влагалищная экстирпация матки методика отделение мочевого пузыря, 232, 233 подвешивание культи влагалища, 236, 237 ушивание, 234, 235 хирургическая анатомия, 233 основные принципы, 231

предупреждение, 231 с двусторонним удалением придатков, 238, 239 ушивание, 231 физиологические последствия, 231 хирургическая подготовка, 232, 233 цель операции, 231 задняя пластика влагалища показания, 46 предупреждение, 46 цель операции,46 ушивание, 47, 48, 49 методика, 46, 47, 48, 49 карцинома внутриполостная лучевая терапия афтелоудинговое облучение таза в повышенных дозах методика, 392, 393 показания, 392 предупреждение, 392 физиологические последствия, 392 установка влагалищных радионуклидных аппликаторов методика, 388, 389 предупреждение, 388 физиологические последствия, 388 цель, 388

установка внутриматочного афтелоудингового эндостата методика, 390, 391 показания, 390 предупреждение, 390 физиологические последствия, 390 передняя пластика влагалища дупликация мочеточника по Келли (Kelly), 42 методика, 42, 43, 44, 45 ушивание, 42, 44 физиологические последствия, 42 методика, 42, 43, 44, 45 показания, 42 предупреждение, 42 физиологические последствия, 42 хирургическая анатомия, 43 поперечная перегородка влагалища описание, 66 иссечение методика, 66, 67 отведение и рассечение, 67

ушивание, 66 физиологические последствия, 66 тазовые абсцессы, вскрытие и дренирование через влагалище методика, 70, 71 показания, 70 послеоперационный период, 70 предупреждение, 70 физиологические последствия, 70 хирургическая анатомия, 71 удвоение влагалища коррекция методика, 68, 69 показания, 68 послеоперационный период, 68 предупреждение, 68 ушивание, 68, 69 физиологические последствия, 68 определение, 68 эвисцерация методика, 63, 64 предупреждение, 62, 64 ревизия, 62, 63

резекция и

анастомозирование, 65 тонкой кишки ревизия, 62, 63 резекция и

анастомозирование, 65 ушивание, 64, 65 физиологические последствия, 62 хирургическая анатомия, 63, 64, 65 этиология, 62 энтероцеле, пластика методика, 56, 57 перемещение кишечника, 58,55»

предупреждение, 56 с ректоцеле, 58, 59 способ закрытия, 60, 61 физиологические последствия, 56 Влагалищные

радионуклидные аппликаторы методика, 388, 389 предупреждение, 388 физиологические последствия, 388 цель способа, 388 Внематочная беременность {см. Эктопическая беременность) Внутрибрюшное введение изотопа Р³² при карциноме яичника методика, 394, 395 показания, 394 положение Тренделенбурга (Trendelenburg), 394, 395 предупреждение, 394 физиологические последствия, 394 Внутриполостное облучение влагалища, применяемые методы афтелоудинговое облучение матки методика, 390,391 показания, 390 предупреждение, 390 физиологические последствия, 390 влагалищные радионуклидные аппликаторы методика, 388, 389 предупреждение, 388 физиологические последствия,388 цель способа, 388 Вульва биопсия анестезия, 2

509

методика 2, 3 послеоперационный период, 2 инъекционные методы кортизона методика, 26, 27 показания, 26 хирургическая анатомия, 27 спирта этилового методика, 24, 25 показания, 24 предупреждение, 24 функция, 24 хирургическая анатомия, 25 иссечения методы электропетлей иссечение {см электропетлей иссечение)

закрытия методы после широких локальных иссечений {см. Закрытия методы после широких локальных иссечений) использование стройной мышцы для реконструкции положение больной, 412, 413

размещение лоскута, 416, 417

способ закрытия, 416, 417 стройная мышца обнаружение, мобилизация, пересечение, 412, 413 определение сосудисто-нервного пучка, 414, 415 хирургическая анатомия, 412, 413 показания, 412 предупреждение, 412 физиологические последствия, 412 Вульвэктомия иссечение кожи методика, 8, 9 показания, 8 предупреждение, 8 простая метод закрытия, 30, 31 методика, 28, 29, 30, 31 показания, 28 послеоперационный период, 30 предупреждение, 28 ушивание, 30, 31 хирургическая анатомия, 29 с двухсторонним удалением паховых лимфатических узлов

510

методика введение катетера, 410, 411

закрытие, 410, 411 лигирование срамных артерии и вены, 409 положение больной, 405, 406

разрезы, 405, 406 распознавание портняжной мышцы, 409

ушивание, 410, 411 хирургическая анатомия, 405, 406 показания, 405 предупреждение, 405 физиологические последствия, 405 цель операции, 405 Выпадение влагалища, хирургическая коррекция крестцовая кольпопексия методика, 74, 75, 76, 77 показания, 73 полоса фасции, 73, 76, 77 предупреждение, 73 ушивание, 76, 77 физиологические последствия, 73 Ле-Форта (Le Fort) операция завершение метода, 80, 81 методика, 78, 79 модификации, 78 показания, 78 предупреждение, 78 ушивание, 80, 81 физиологические последствия,78 подвешивание при помощи крестцово-остистых связок гемостаз во время операции, 496, 497 завершение процедуры, 55 методика, 52, 53, 54, 55 отведение, 52, 53 показания, 51 предупреждение, 51 преимущества, 51 ушивание, 51, 52, 54, 55 физиологические последствия, 51

Г амби (Gambee) метод при передней резекции толстой кишки с наложением низкого анастомоза методика, 330, 331 показания, 330

положение больного, 330, 331

предупреждение, 330 ушивание, 330, 331 физиологические последствия, 330 при резекции тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец», 348, 349, 350, 351 Гастростома трубчатая методика введение катетера, 400, 401 разрезы, 400, 401 ушивание, 400, 401 показания, 400 предупреждение, 400 физиологические последствия, 400 Гимена рассечение методика, 38, 39 показания, 38 предупреждение, 38 ушивание, 38, 39 физиологические последствия, 38 Гистерэктомия влагалищная экстирпация матки методика отделение мочевого пузыря, 232, 233 подвешивание культи влагалища, 236, 237 топографическая анатомия, 233 ушивание, 234, 235 основные принципы, 231 предупреждение, 231 с двусторонним удалением придатков, 238, 239 ушивание, 231 физиологические последствия, 231 хирургическая подготовка, 232, 233

цель операции, 231 лапароскопический метод методика удаление дна матки, 250, 252, 253, 254, 255 места для введения лапароскопических инструментов, 249, 250 хирургическая анатомия, 250 ушивание, 254, 255 показания, 249 предупреждение, 249 преимущества и недостатки, 249

физиологические последствия, 249 радикальная гистерэктомия по Вертгейму (Werthheim) с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов показания, 423 физиологические последствия, 423 предупреждение, 423 послеоперационное недержание мочи, 423 методика отведение матки, 430, 431

пересечение связок, 424, 425

положение больной, 424, 425 приподнятие мочеточника, 426, 427 пространства таза, 424, 425

удаление

лимфатических узлов, 426, 427

ушивание, 428, 429 трансабдоминальная методика без двустороннего удаления придатков, 242, 243 лигирование кардинальной связки, 244, 245

положение больной, 242, 243

разрезы, 242, 243, 244, 245 с двусторонним удалением придатков, 242, 243, 246, 247 ушивание, 246, 247 показания, 241 послеоперационный период,246 предупреждение, 241 физиологические последствия, 241 цель операции, 241 Гобелл-Стокеля (Goebell-Stoeckel) операция с использованием лоскута широкой фасции методика введение катетера, 119 отделение слизистой влагалища, 119 положение больной, 116, 117 разрезы, 116, 117 ушивание, 120, 121

предупреждение, 115 фасции полоса, 116, 117 рассечение при затрудненном мочеиспускании в послеоперационном периоде, 124, 125 показания, 115 физиологические последствия, 115, 122, 123 Грыжа послеоперационная, пластика методика, 368, 369 показания, 368 предупреждение, 368 ушивание, 368, 369 физиологические последствия, 368 Губы половые, пластика сращений методика, 36, 37 предоперационное обследование, 36 предупреждение, 36 физиологические последствия, 36

Двубортный метод закрытия дефекта при пластике

уретровагинального свища, 111, 112, 113 при удаление субуретрального дивертикула, 108, 109 Двустороннее удаление паховых лимфатических узлов с радикальной вульвэктомиеи методика введение катетера, 410, 411 закрытие, 410, 411 лигирование срамных артерии и вены, 409 положение больной, 405, 406

разрезы, 405, 406 распознавание портняжной мышцы, 409 ушивание, 410, 411 хирургическая анатомия, 405, 406 показания, 405 предупреждение, 405 физиологические последствия, 405 цель операции, 405 Денервация вульвы инъекциями этилового спирта методика, 24, 25 показания, 24 предупреждение, 24

функция, 24

хирургическая анатомия, 25 Джонса (Jones) операция

завершение метода, 221

методика, 220, 221

предупреждение, 219

ушивание, 220, 221

физиологические

последствия, 219

хирургическая анатомия,

221

цель операции, 219

Железы преддверия влагалища, иссечение при воспалении методика, 34, 35 показания, 34 предупреждение, 34 ушивание, 34, 35 Желудка стенки лоскут, использование для укрепления накопительной уростомы или нового влагалища методика для создания нового влагалища, 488, 489 пересечение линейным сшивающим аппаратом {см. Пластика стенки мочевого пузыря лоскутом стенки желудка)

смещение ободочной кишки, 486, 487 топографическая анатомия, 486, 487 формирование накопительной полости по Кокку (Коск), 488, 489 формирование накопительной полости по Майами (Miami), 488, 489 описание, 485 предупреждение, 485 преимущества, 485 физиологические последствия, 485 Желудка стенки лоскут, использование для пластики стенки мочевого пузыря методика введение катетера, 173 гастростома с катетером, 772 пересечение желудочно-сальниковой артерии, 173 топографическая анатомия, 172, 173

511

ушивание тканей желудка, 173 показания, 171 удаление лоскута стенки желудка, 171 физиологические последствия, 171

Задняя пластика влагалища показания, 46 предупреждение, 46 цель операции,46 ушивание, 47, 48, 49 методика, 46, 47, 48, 49 Задняя экзентерация методика мобилизация толстой кишки, 444, 445 пересечение линейным сшивающим аппаратом, 440, 441

пересечение матки, 442, 443 положение больной, 438 разрезы, 438, 439 описание, 438 предупреждение, 438 противопоказания, 438 физиологические последствия, 438 цель операции, 438 Закрытия методы двубортные методы закрытия дефекта при пластике уретровагинального свища, 111, 112, 113 при удалении субуретрального дивертикула, 108, 109 закрытие петлевой колостомы методика наложение анастомоза по Гамби (Gambee), 326, 327

разрезы, 326, 327 ушивание, 328, 329 предоперационная подготовка, 326 предупреждение, 326 физиологические последствия, 326 после широких локальных иссечений, 16, 77 предоперационная подготовка, 19 с первичным закрытием дефекта Z-образным кожным лоскутом предоперационная подготовка, 19, 22

512

ушивание, 22, 23 методика, 22, 23 методика, 20, 21 при влагалищной пластике энтероцеле, 60, 61 при радикальной вульвэктомии с двухсторонним удалением паховых лимфатических узлов, 410, 411 при реконструкции вульвы с помощью кожно-мышечного лоскута, 416, 417 ушивание передней брюшной стенки одноузловым петлевым швом методика, 374, 375 показания, 374 предупреждение, 374 физиологические последствия, 374 Зуд вульвы, облегчение выполнением инъекций кортизона методика, 26, 27 показания, 26 хирургическая анатомия, 27 спирта этилового методика, 24, 25 показания, 24, 25 предупреждение, 24 хирургическая анатомия, 25

Илеотрансверзоанастомоз обходной

илеотрансверзоанастомоз методика, 356, 357 показания, 356 предупреждение, 356 физиологические последствия, 356 правосторонняя гемиколэктомия и илеотрансверзоанастомоз методика, 358, 359 показания, 358 предупреждение, 358 физиологические последствия, 358 Инъекции кортизона в область вульвы методика, 26, 27 показания, 26

хирургическая анатомия, 27 Ирвинга (Irving) модифицированный метод завершение операции, 288, 289

методика, 288, 289 предупреждение, 288 ушивание, 288, 289 физиологические последствия, 288 цель операции, 288 Иссечение бартолиновой железы показания, 10 физиологические последствия,10 предупреждение, 10 послеоперационный период, 12 ушивание, 12, 13 методика, 10, 11, 12, 13 воспаленных желез преддверия влагалища методика, 34, 35 показания, 34 34

ушивание, 34, 35 культи шейки матки, трансабдоминальный доступ методика подтягивание культи, 192, 193

разрезы, 190, 191 ушивание, 192, 193 хирургическая анатомия, 191 показания, 189 предупреждение, 189 физиологические последствия, 189 петлей электрической (см. Электропетлей иссечение) поперечной перегородки влагалища методика, 66, 67 отведение и рассечение, 67 ушивание, 66 физиологические последствия, 66 уретральной карункулы методика, 4, 5 предупреждение, 4 ушивание, 4 физиологические последствия, 4 широкие локальные иссечения кожи закрытие, 16, 17 первичное закрытие методика, 20, 21 послеоперационное ведение, 19 показания, 16, 19 процедура, 16, 17, 20, 21 предупреждение, 16

Z-образным кожным лоскутом

методика, 22, 23

послеоперационное

ведение, 19, 22

ушивание, 22, 23 физиологические последствия,16

Карцинома влагалища внутриполостная лучевая терапия афтелоудинговое облучение таза в повышенных дозах методика, 392, 393 показания, 392 предупреждение, 392 физиологические последствия, 392 установка влагалищных радионуклидных аппликаторов методика, 388, 389 предупреждение, 388 физиологические последствия, 388 цель,388 установка внутриматочного афтелоудингового эндостата методика, 390, 391 показания, 390 предупреждение, 390 физиологические последствия, 390 яичника внутрибрюшное введение изотопа Р³² методика, 394, 395 показания, 394 положение Тренделенбурга (Trendelenburg), 394, 395 предупреждение, 394 физиологические последствия, 394 полное удаление сальника методика пересечение линейным сшивающим аппаратом, 396, 397 разрезы, 396, 397 топографическая анатомия, 396, 397 показания, 396 предупреждение, 396 физиологические

последствия, 396 Катетеры введение катетера через надлобковое отверстие методика, 136, 137 предупреждение, 136 физиологические последствия, 136 использование катетеров в хирургии при наложении гастростомы, 400, 401

наложении мочеточнико-мочеточникового анастомоза, 145 операции с

использованием лоскута широкой фасции для лечения недержания мочи по Гобелл-Стокелю (Goebell-Stoeckel), 119 отведение мочи по Кокку (Коск), 466, 467, 468, 469 пересадке мочеточника в мочевой пузырь, 149 пластика пузырно-влага-лищного свища, 86, 87 пластике стенки мочевого пузыря лоскутом стенки желудка, 173 радикальной вульвэктомии, 410, 411 формировании накопительной уростомы из подвздошной и толстой кишок по Майами (Miami), 478, 479 чрезкожной

нефропиелостомии, 166, 167 Келли (Kelly) дупликация мочеточника методика, 42, 43, 44, 45 показания, 42 ушивание, 42, 44, 44, 45 физиологические последствия, 42 Кесарево сечение методика извлечение плода, 213 отведение мочевого пузыря, 213

пересечение пуповины, 214 положение пациентки, 212, 213

разрезы, 212, 213 ушивание, 214 недостатки влагалищного родоразрешения, обезболивание, 212 показания, 212

предупреждение, 212 физиологические последствия, 212 цель операции,212 Киста яичника, удаление показания, 310 физиологические последствия, 310 предупреждение, 310 методика положение больной, 310, 311 разрезы, 310, 311 смещение дна матки, 310, 311 удаление яичника, 312, 313 ушивание, 312, 313 Кишечная петля, пересадка в нее мочеточников для изменения направления оттока мочи анастомозы мочеточников, 162, 163

выбор участка кишки, 161 задача пересадки, 161 методика, 162, 163, 164, 165 показания, 161 предупреждение, 161 ушивание, 164, 165 физиологические последствия, 161 Кишка тонкая (см. Тонкая кишка)

Кожной раны края, сближение с помощью аппарата показания, 482 предупреждение, 482 сравнение с кожным лоскутом, 482, 483 устройство аппарата, 482, 483 физиологические последствия, 482 Кожный лоскут полный (нерасщепленный) для вагинопластики методом Макинда (Mclndoe) отсепаровка, 92, 93 предупреждение, 91 преимущества, 91 для J-образного лоскута сальника, 472, 473 расщепленный, пересадка при иссечении кожи вульвы методика, 8, 9 показания, 8 предупреждение, 8 физиологические последствия, 8 сравнение с применением аппарата для сближения краев кожной раны, 482, 483

513

Кокка (Коск) метод отведения мочи критерии, 463 методика введение папаверина, 464 отводящая кишка, 468, 469 проведение катетера, 466, 467,

разрезы, 463

ушивание, 464, 465, 466, 467 формирование и расположение устья, 464, 465, 466, 467

хирургическая анатомия, 465 предупреждение, 463 преимущества, 463 происхождение метода, 463 физиологические последствия, 463 Колостома концевая сигмовидная операция Гартмана (Hartmann) методика, 322, 323, 324, 325 показания, 322 предупреждение, 322 топографическая анатомия, 322, 323 физиологические последствия, 322 с образованием J-образного резервуара методика, 458, 459, 460, 461 показания, 458 предупреждение, 458 физиологические последствия, 458 обходной

илеотрансверзоанастомоз методика, 356, 357 показания, 356 предупреждение, 356 физиологические последствия, 356 поперечная петлевая колостома методика, 320, 321 показания, 320 предупреждение, 320 разрезы, 320, 321 физиологические последствия, 320 правосторонняя гемиколэктомия и илеотрансверзоанастомоз методика, 358, 359 показания, 358 предупреждение, 358 физиологические последствия, 358

514

Кольпоскопия шейки матки кюретаж цервикального канала методика, 180, 181 показания, 180 предупреждение, 180 направленная биопсия методика, 182, 183 предупреждение, 182 Кондиломы остроконечные, иссечение электропетлей методика, 32, 33 показания, 32 предупреждение, 32 преимущества, 32 ушивание, 32, 33 хирургическая анатомия, 33 «Конец в конец» анастомоз между толстой и прямой кишками, наложение сшивающим аппаратом J-образный лоскут сальника, 338, 339 введение солевого раствора, 338, 339 показания, 333 предупреждение, 333 ушивание, 333,334, 335, 336, 337 физиологические последствия, 333 цель операции, 333 Конизация шейки матки электропетлей методика, 186, 187 показания, 185 предупреждение, 185 физиологические последствия, 185 цель операции, 185 Крестцовая кольпопексия методика, 74, 75, 76, 77 показания, 73 полоса фасции, 73, 76, 77 предупреждение, 73 ушивание, 76, 77 физиологические последствия,73 Крестцово-остистые связки, подвешивание при выпадении влагалища гемостаз во время операции, 496, 497

завершение процедуры, 55 методика, 52, 53, 54, 55 отведение, 52, 53 показания, 51 предупреждение, 51 преимущества, 51 ушивание, 51, 52, 54, 55 физиологические последствия, 51

Крестцовые артерии, гемостаз, 498, 499 Кровотечение при повреждениях верхних отделов нижних надчревных сосудов брюшной стенки, 376, 377 во время гинекологических операций во время лапароскопии, 492, 493

восстановление точечных повреждений нижней полой вены, 492, 493 гемостаз в предкрестцовом пространстве, 498, 499 гемостаз путем подшивания к крестцово-остистой связке, 496, 497 гемостаз путем тампонады,502, 503 нежелательные применяемые инструменты и действия, 500, 501

общая подвздошная артерия перевязка и пересечение, 494, 495 объем гемотрансфузии, 491 предупреждение, 491 эктопическая беременность в брюшной полости, 504, 505 Кронера (Kroner) метод стерилизации завершение процедуры, 315 описание, 314 Кюретаж аспирационный для прерывания беременности воздушное давление, 205 методика аспирационная кюретка, 206, 207 использование дилататоров, 206, 207 положение больной, 206, 207 показания, 205 послеоперационный период, 205 предупреждение, 205 физиологические последствия, 205 расширение цервикального канала, 202, 203 цервикального канала под контролем кольпоскопии методика, 180, 181 предупреждение, 180

Лапароскопия биопсия яичников методика, 272, 273 предупреждение, 272 физиологические последствия, 272 влагалищная экстирпация матки методика удаление дна матки, 250, 252, 253, 254, 255 места для введения лапароскопических инструментов, 249, 250 топографическая анатомия, 250 ушивание, 254, 255 показания, 249 предупреждение, 249 преимущества и недостатки, 249 физиологические последствия, 249 использование с диагностической целью методика введение иглы для пневмоперитонеума, 262, 263 введение

лапароскопического троакара, 262, 263 обезболивание, 260, 261

положение больной, 260, 261

противонатяжение передней брюшной стенки, 260, 261 показания, 266 предупреждение, 266 исследование проходимости фаллопиевых труб методика, 268, 269 показания, 268 предупреждение, 268 физиологические последствия, 274 кровотечение во время метода, способы остановки, 278, 279 методика выполнения использование нескольких разрезов, 264, 265 методика введение иглы для пневмоперитонеума, 262, 263

обезболивание, 260, 261 положение больной, 260,

261

противонатяжение передней брюшной стенки, 260, 261

показания, 259

предупреждение, 259

физиологические

последствия, 259 методы стерилизации

Ирвинга (Irving)

модифицированный

метод, 288, 289

мини-лапаротомический,

наложение бандажа, 282,

283

Помероя (Pomeroy)

метод, 286, 287

Халка (Hulka) метод

стерилизации скобками,

284, 285

электрокоагуляция и

разделение, 280, 281 спайки в брюшной полости, рассечение

методика, 276, 277

предупреждение, 276

физиологические

последствия, 276 электрокоагуляция при эндометриозе

методика, 274, 275

предупреждение, 274 Лапаротомия диагностическая для определения стадии онкогинекологического заболевания методика, 380, 381 описание, 380

положение больной, 380, 381 предупреждение, 380 разрезы, 380, 381 ушивание, 380, 381 физиологические последствия, 380 цель операции, 380 Лаша (Lash) метод коррекции истмико-цервикальной недостаточности методика, 198, 199 показания, 198 предупреждение, 198 физиологические последствия, 198 Ле-Форта (Le Fort) операция завершение метода, 80, 81 методика, 78, 79 модификации, 78 показания, 78 предупреждение, 78 ушивание, 80, 81

физиологические последствия,78 Линейный рассекающий сшивающий аппарат, хирургическое использование для выполнения аппендэктомии,318, 319 полного удаления сальника, 396, 397 Лимфатических паховых узлов двухстороннее удаление с радикальной вульвэктомией методика введение катетера, 410, 411 закрытие, 410, 411 лигирование срамных артерии и вены, 409 положение больной, 405, 406

разрезы, 405, 406 распознавание портняжной мышцы, 409

топографическая анатомия, 405, 406 ушивание, 410, 411 показания, 405 предупреждение, 405 физиологические последствия, 405 цель операции, 405 Лоскут, варианты способов для реконструкции мочеиспускательного канала, 104, 105 мышечно-кожный (см. Мышечно-кожный лоскут) Z-образный, при широких локальных иссечениях вульвы послеоперационный период, 19, 22 ушивание, 22, 23 методика, 22, 23 островкового кожного лоскута, при пузырно-влагалищном свище завершение метода, 89 методика, 88, 89 предупреждение, 88 физиологические последствия, 88 сальника J-образный (см. Сальника J-образный лоскут)

стенки желудка (см. Желудка стенки лоскут) стройной мышцы (см. Стройная мышца) Луковично-пещеристая мышца, выделение

515

для пластики прямокишечно-влагалищного свища, 100, 101 для пластики

уретровагинального свища, 112, 113

для формирования островкового кожного лоскута, 88, 89 Лучевая терапия афтелоудинговое облучение матки методика, 390,391 показания, 390 предупреждение, 390 физиологические последствия, 390 таза в повышенных дозах методика, 392,393 показания, 392 предупреждение, 392 физиологические последствия, 392 влагалища внутриполостная, установка радионуклидных аппликаторов афтелоудинговое облучение матки методика, 390,391 показания, 390 предупреждение, 390 физиологические последствия, 390 влагалищные радионуклидные аппликаторы методика, 388, 389 предупреждение, 388 физиологические последствия, 388 цель способа, 388

м ак-Дональда (Mcdonald) метод коррекции истмико-цервикальной недостаточности

методика, 196, 197

показания, 196

предупреждение, 196

физиологические

последствия, 196 Макинда (Mclndoe) метод вагинопластики с целью создания нового влагалища

кожный лоскут отсепаровка, 92, 93 предупреждение, 91 преимущества полного кожного лоскута, 91

критерии, 91

методика, 92, 93, 94, 95, 96,

97

516

моделирование пластической массы, 91, 94, 95, 96, 97 показания, 91 предупреждение, 91 создание пространства между мочевым пузырем и прямой кишкой, 91 топографическая анатомия, 92, 93

ушивание, 86 физиологические последствия, 91 Манчестера (Manchester) операция методика введение ретракторов, 227

завершение метода, 229 положение больной, 226, 227

удаление шейки матки, 227, 228, 229 ушивание, 228, 229 предупреждение, 225 физиологические последствия, 225 Маршалла-Марчетти-Крантза (Marshall-Marchetti-Rrantz) операция методика положение больного, 140, 141

ушивание, 140, 141, 142, 143 показания, 139 предупреждение, 139 реконструкция мочеиспускательного канала, 103, 104, 105 способы,115 физиологические последствия, 139 Массета-Пойтаута-Нобле (Musset-Poitout-Noble) метод пластики влагалищно-прямокишечного свища методика, 128, 129, 130, 131 послеоперационный период, 130

предупреждение, 127 ушивание слизистой прямой кишки, 130, 131 ушивание, 127, 128, 129, 130, 131

физиологические последствия, 127 Массона (Masson) фасциальный распатор изображение, 75 описание, 74 Матка

аборт, аспирационный кюретаж воздушное разряжение, 205 методика аспирационная кюретка, 206, 207 дилататоры, использование, 206, 207 положение больной, 206, 207 показания, 205 послеоперационный период,206 предупреждение, 205 физиологические последствия,205 гистерэктомия (см. Гистерэктомия) дилатация, 202, 203 кесарево сечение (см. Кесарево сечение) кюретаж, 202, 203 Манчестера (Manchester) операция методика введение ретракторов, 227

завершение метода, 229

положение больной, 226, 227

удаление шейки матки, 227, 228, 229 ушивание, 228, 229 предупрежд