СГЯ является следствием гормональной стимуляции яичников.
Этиология: при стимуляции овуляции кломифеном СГЯ возникает в 4 раза реже и протекает легче, чем при применении гонадотропных препаратов.
Патогенез: после стимуляции овуляции значительно увеличивается количество фолликулярной жидкости, содержащей вазоактивные вещества (эстрадиол, прогестерон, простаглан-дины, цитоксины, гистамин, продукты метаболизма). Именно этим веществам принадлежит ведущая роль в развитии асцита, гидроторакса, анасарки.
Под влиянием эстрогенов изменяется проницаемость сосудистой стенки вен яичников, сосудов брюшины, сальника, плевры. Быстрая фильтрация жидкой части крови в брюшную и/или плевральную полости, перикард приводит к гиповоле-мии и гемоконцентрации. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушением электролитного баланса, гиперкалиемией и азотемией; возникает гипотензия, тахикардия, увеличение гематокрита, гиперкоагуляция. Ангиотензины активизируют вазоконстрикцию, биосинтез альдостерона, простагландинов, усиливают проницаемость сосудов и неоваскуляризацию.
Роль яичниковой иммунной системы в индукции СГЯ очень велика: в фолликулярной жидкости находятся макрофаги, яв-
Гл ава 6. Бесплодие ________________________________________ _____ 297
ляющиеся источником цитокинов, играющих роль в стероидо-генезе, лютеинизации гранулезных клеток, неоваскуляризации развивающихся фолликулов [69].
Клиника. Выделяют 3 степени тяжести синдрома:
1. Легкая: чувство тяжести, напряжения, вздутия живота, тянущие боли в животе. Общее состояние удовлетворительное. Диаметр яичников 5—10 см, уровень эстрадио-ла в крови менее 4000 пг/мл. УЗИ яичников: множество фолликулов и лютеиновых кист.
2. Средняя: общее состояние нарушено незначительно. Тошнота, рвота и/или диарея, дискомфорт и вздутие живота. Отмечается прибавка массы тела. Диаметр яичников 8—12 см, в брюшной полости выявляется асцити-ческая жидкость. Уровень эстрадиола более 4000 пг/мл.
3. Тяжелая: общее состояние средней тяжести или тяжелое. Появляется одышка, тахикардия, гипотония. Живот напряжен, увеличен в объеме (асцит). Жидкость может появляться в плевральной, перикардиальной полостях, может развиваться анасарка. Возможен отек наружных половых органов. Диаметр яичников больше 12 см, они пальпируются через брюшную стенку.
| Высокий риск развития СГЯ | Низкий риск развития СГЯ |
| Возраст < 35 лет | Возраст > 36 лет |
| Синдром поликистозных яичников | «Спокойные» яичники |
| Астеническое телосложение | Ожирение |
| Высокий уровень Е2 (> 4000 пг/мл) | Низкий уровень Е2 (<4000 пг/мл) |
| Множество фолликулов (> 35) | Несколько зрелых фолликулов |
| Беременность | Бесплодный цикл |
| Поддержка лютеиновой фазы ХГ | Поддержка лютеиновой фазы с помощью прогестерона |
| Стимуляция с помощью ГнРГ-агонистов | Стимуляция с помощью кломи-фена цитрата и/или ЧМГ |
Диагностика. СГЯ ставят на основании клинических данных и УЗИ (гиперплазия стромы, более 10 мелких фоллику-
298 Практическая гинекология
лов диаметром 5—10 мм по периферии яичников) и лапароскопии.
Лабораторное обследование: гиповолемия, гемоконцент-рация, гематокрит > 45 %, количество лейкоцитов > 15х109/л, повышены уровни АсАТ, АлАТ, биллирубина, щелочной фос-фатазы, снижена концентрация альбумина. Олигурия, клиренс креатинина < 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ > 2 в середине фолликулярной фазы.
Осложнения СГЯ:
1. Тромбоэмболия, коагулопатии.
2. Острая почечная недостаточность вследствие недостаточной перфузии почек.
3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).
Лечение СГЯ
1. Легкая форма: постельный режим; обильное питье минеральной воды; наблюдение за состоянием больной.
2. Средняя и тяжелая формы (только в условиях стационара):
• контроль за функцией ССС, дыхательной системы, печени, почек, электролитным и водным балансом (диурез, динамика веса, изменение окружности живота);
• контроль уровня гематокрита;
• кристаллоидные растворы в/в капельно (для восстановления и поддержания ОЦК);
• в/в капельно коллоидные растворы 1,5—3 л/сутки (при сохранении гемоконцентрации) и стойкой оли-гурии;
• гемодиализ (при развитии почечной недостаточности);
• кортикостероидные, антипростагландиновые, анти-гистаминные препараты (для снижения проницаемости капилляров);
• при тромбоэмболии — низкомолекулярные гепари-ны (фраксипарин, клексан);
• плазмаферез — 1—4 сеанса с интервалом 1—2 дня (улучшение реологических свойств крови, норма-
Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 299
лизация КОС и газового состава крови, уменьшение размеров яичников); • парацентез и трансвагинальная пункция брюшной полости при асците. Профилактика СГЯ:
♦ тщательный отбор больных для индукции овуляции с учетом исходного уровня эстрогенов и величины яичников;
♦ использование индивидуальных доз гонадотропинов, начиная с минимальных;
♦ укорочение периода гиперстимуляции более ранним назначением ХГ;
♦ снижение овуляторной дозы ХГ или отказ от его введения; использование вместо ХГ препаратов агонистов ГнРГ и кломифен-цитрата;
♦ ежедневное наблюдение за общим состоянием пациенток, размерами яичников в период лечения и в течение 2—3 недель после его отмены;
♦ контроль уровня эстрогенов в плазме крови и величины яичников и фолликулов.
ГЛАВА 7
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
7.1. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста патология шейки матки встречается в 10—15 % случаев [69]. Рак шейки матки в настоящее время является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием женских половых органов. Он составляет около 12 % от числа всех злокачественных опухолей, выявляемых у женщин [75].
Отмечается определенная этапность и стадийность патологических процессов шейки матки в развитии канцерогенеза. Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки.
Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормопла-зия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.
К предраковым состояниям относят дисплазию эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 301
