Процесс оплодотворения яйцеклетки in vitro, культивирование эмбриона и трансплантация в матку или дистальный отдел маточной трубы. Используют только по строгим показаниям (при тех формах бесплодия, которые не подлежат лечению известными консервативными и хирургическими методами).
Показания к ЭКО:
1. Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэкто-мия в анамнезе).
2. Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.
3. Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.
4. Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминацией спермой мужа.
Протокол выполнения ЭКО
I. За 2—3 месяца до проведения ЭКО:
1. Полное обследование спермы, включая бактериологическое исследование и посевы на бакфлору.
2. Мазки из влагалища и цервикального канала на гонококки, микоплазмы, грибы, трихомонади, хламидии, вирусы и другие возбудители.
3. Активное лечение инфекционных заболеваний (при наличии кольпита, эндоцервицита, сальпингоофорита у женщины и уретрита, простатита у мужчины) с целью предупреждения заражения культуры и осложнений после переноса эмбриона.
4. Кольпоскопия — для исключения рака шейки матки.
II. Во время менструального цикла, предшествующего тому,
во время которого производится взятие яйцеклетки:
292 Практическая гинекология
1. Определяют длительность фолликулиновой фазы (базальная температура, кольпоцитология).
2. В предовуляторную фазу производят забор крови:
• для приготовления эмбриокультуры;
• для подготовки серологических реакций на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса, гепатит, сифилис;
• для хромосомного анализа;
• для выявления спермоантител и антител к блестящей оболочке.
3. Определение уровня эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы.
4. Стимуляция овуляции («короткий» протокол):
• кломифен — 100 мг с 5 дня цикла, 5 дней;
• менопаузальный гонадотропин — 225 ME на 5,7,9 день цикла;
• хорионический гонадотропин — 5000 ME.
С 7 дня — УЗИ-контроль, определение уровня эстрогенов в плазме крови, оценка цервикальной слизи. Введение менопаузального гонадотропина прекращается при уровне эстрогенов более 300 пг/мл, диаметре фолликула — 14 мм и более. Через 48 часов после прекращения введения менопаузального гонадотропина назначают ХГ.
5. «Длинный» протокол введения а-ГнРГ с середины лю
теиновой фазы предыдущего цикла с последующей сти
муляцией овуляции:
• супрессия эндогенных гонадотропинов:
• трипторелин (декапептил) по 500 мг/сутки;
• нафарелин (синарел) по 800 мкг/сутки; ежедневно дозу а-ГнРГ уменьшают наполовину с 1-го дня стимуляции овуляции гонадотропинами;
• дексаметазон по 250 мг/сутки с началом стимуляции гонадотропинами, с 8 дня стимуляции применяют 17в-эстрадиол от 4 до 12 мг/сутки ежедневно.
Для поддержки лютеиновой фазы — интравагинально микродозированный прогестерон (люгестерон, утро-жестан) по 600 мг/сутки.
Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 293
6. Оценка реакции яичников на применение указанных препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови.
Выделяют 3 группы реакций яичников в зависимости от числа фолликулов в обоих яичниках: неактивные (менее 5 фолликулов); нормальные (5—15 фолликулов); поли-кистозные (более 15 фолликулов).
III. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаро-
томии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункции
фолликулов под контролем УЗИ.
IV. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью мик
роскопии аспирированной фолликулярной жидкости.
V. Получение и подготовка сперматозоидов.
VI. Добавление сперматозоидов (на одну яйцеклетку 200— 300 тыс. сперматозоидов) из предварительно промытой и центрифугированной спермы.
VII. Инкубация эмбриона — перед имплантацией эмбрион на 40—50 часов помещается в инкубатор (до стадии 2—4-клеточно-го деления).
VIII. Трансплантация эмбриона. Эмбрион в 0,05 мл куль-
туральной среды осторожно с помощью стерильного катетера
диаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в об
ласть дна матки.
IX. Поддержка периода после переноса эмбриона: препараты
прогестерона (утрожестан по 2 капсулы утром и вечером или
3 раз/сут. до 12 недельного срока беременности или дюфастон
по 20 мг со дня трансплантации эмбриона до 20 недель бере
менности).
Проблемные моменты после успешного ЭКО:
Многоплодные беремености. Многоплодие, включая двойни, тройни и четверни после ЭКО встречаются в половине всех беременностей, что создает высокий риск осложнений для матери и плода.
Редукция лишних эмбрионов. Разработаны способы удаления «лишних»плодов (больше двух) под УЗ контролем. На самом деле лишние плоды не удаляют, а путем введения специальных растворов добиваются того, что они перестают развиваться и постепенно рассасываются.
294 Практическая гинекология
