Клиника заболеваний шейки матки

/. Фоновые процессы

Эрозия — патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистро­фией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъ­язвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия.

Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию.

Истинная эрозия шейки матки — повреждение и десква-мация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.

2. Травматическая (травмирование, например, влагалищ­ными зеркалами), чаще в постменопаузальном воз­расте.

3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репро­дуктивном возрасте.

4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой те­рапии), чаще в постменопаузальном возрасте.

5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.

6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия име­ет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифили­тической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1—2 недели пок­рываются многослойным плоским эпителием.

При кольпоскопии истинная эрозия определяется как де­фект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3 % раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люго-ля дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружа-

306 _________________________________________ Практическая гинекол огия

ющий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истинным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и кровь. В подэптелиальной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфиль­трация, выявляются расширенные капилляры, кровоизлияния, отек ткани.

Истинная эрозия относится к непродолжительным про­цессам: существует не более 1—2 недель, и переходит в псевдо­эрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшеству­ющих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.

Виды псевдоэрозий:

1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка уве­личивается за счет разрастания цилиндрического эпите­лия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтраци­ей, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарас­тающим многослойным плоским эпителием и превра­щается в ретенционные кисты (наботовы кисты), кото­рые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обрат­ном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии под-

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 307

вергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилин­дрического эпителия с образованием железистых струк­тур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на­блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (непол­ное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядра­ми), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Полипы шейки матки — это разрастание слизистой оболоч­ки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндри­ческим эпителием с железистыми структурами в толще. Виды полипов:

1. Простые полипы — железистые или железисто-фиброз­ные образования без пролиферативных изменений.

2. Аденоматозные полипы — железитые структуры с проли-феративной активностью, имеющие очаговый или диф­фузный характер.

Микроскопия полипов: структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиб­розной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта мно­гослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками же­лез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором — сосочко­вую поверхность.

При пролиферации наблюдается усиленный рост поли­па, а при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

308 Практическая гинекология

Клиническая картина: Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без вос­палительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных из­менений могут быть сукровичные выделения.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачест­венной метаплазии) — превращение призматического эпите­лия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Про­цесс регенерации проиходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом много­слойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем — в функционально полноценный многослойный плоский эпителий.

При кольпоскопии различают законченную и незакончен­ную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации. При расширенной коль-поцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом (клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию). Локализация пятен различная — по центру или по периферии эктопии, т.е. на границе ее с МСЭ. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму поло­сок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированно­го эпителия часто сохраняются выводные протоки функцио­нирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определя­ется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 309

незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно ок­рашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации — это слизистая оболоч­ка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множес­твенными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого — от голубого до желто-зеленого. Кольпоцерви-коскопическая картина до и после воздействия уксусной кисло­ты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепро-дуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и закон­ченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома — очаговое разрастание многослойного плос­кого эпителия с явлениями ороговевания. Сравнительно ред­кая форма поражения шейки матки. При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатоз-ные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесовато­го цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности опре­деляется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается. Папилломы сравнительно часто подвергают­ся злокачественному превращению. Морфологическое иссле­дование позволяет установить правильный диагноз.

Эндометриоз шейки матки. В результате травматизации сли­зистой оболочки шейки матки во время обследования или ле­чения возникают условия для имплантации эндометриальных клеток. Они, размножаясь, образуют очаги субэпителиального эндометриоза.

Кольпоскопическая картина: темно-красные или синюш­ные, ограниченные, несколько возвышающиеся образования различной величины и формы. При гистологическом исследо-

310 Практическая гинекология

вании выявляются железистые структуры эндометрия, крово­излияния и мелкоклеточная инфильтрация окружающей со­единительной ткани.

Эродированный эктропион — выворот слизистой оболоч­ки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки.

Этиологическим фактором является расширение церви-кального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).

Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачи­ванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушает­ся граница между многослойным плоским эпителием и цилинд­рическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (за­мещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофиру­ется и подвергается железисто-кистозной дегенерации. Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.

Цервицит— воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертро­фии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к мета­плазии.

11. Предраковые состояния

Дисплазия — выраженная пролиферация атипического эпи­телия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовле­чения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Диспла­зия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы — 40—64% [105]. У 15 % больных на фоне диспла­зии происходит развитие микрокарциномы [17].

Для дисплазии характерны акантоз, гиперкератоз, паракера-тоз, усиление митотической активности, нарушения структуры

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 311

клеток (ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплаз-матического соотношения с увеличением первого, вакуолиза­ция, патологические митозы).

Дисплазия проявляется интенсивной пролиферацией кле­ток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия.

В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпители­альном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхнос­тных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисп-лазию (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN-I, CIN-II, CIN-III).

При легкой дисплазии наблюдается гиперплазия базального и парабазального слоев (до У₃ толщины эпителиального слоя), клеточный и ядерный полиморфизм, нарушение митотической активности.

Средняя степень дисплазии характеризуется поражением У₃—²/₃ толщи многослойного плоского эпителия. При этом по­раженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны мито­зы, в том числе и патологические. Характерен незначитель­ный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина.

При выраженной дисплазии гиперплазированные клетки ба­зального и парабазального слоев занимают более ²/₃ эпителиаль­ного слоя. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхром-ные, имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра, ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Клетки сохраняют четкие границы.

Дисплазия может протекать с прогрессированием измене­ний (увеличение атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание па­тологических клеток за счет роста нормального эпителия).

Простая лейкоплакия — патологический процесс ороговения многослойного плоского эпителия. Данная патология возника­ет во время одной из стадий псевдоэрозии. Отмечается развитие гиперкератоза, паракератоза, акантоза, возникает ороговение

312 Практическая гинекология

промежуточных клеток и периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.

Гистологическая картина: простая лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью. Поверхность шероховатая, складчатая или чешуйчатая с роговыми наложе­ниями. Поля лейкоплакии плоские, выпуклые, корытообраз­ные, представлены желтоватые или белесоватые участки, раз­деленные сосудами на многоугольники, что образует рисунок пчелиных сот. Клетки лейкоплакии не содержат гликоген. При бородавчатой форме на поверхности лейкоплакии образуются бородки, наполненные ороговевшими массами, утолщает­ся эпителий за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперреактивность); отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии.

При гинекологическом осмотре лейкоплакия определяется в виде плотных бляшек на фоне неизмененной слизистой обо­лочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки.

Поля дисплазии определяются в виде белых полигональных участков, разделенных красными границами. Различают поля гиперплазии МСЭ и поля метаплазии ПЭ.

Поля гиперплазии МСЭ возникают на фоне «ложных эро­зий» или в цервикальном канале при наличии длительного хронического воспаления. Очаги имеют четкие границы, не изменяются под действием уксусной кислоты, Проба Шиллера отрицательная. При этой патологии определяется однофазная базальная температура, или двухфазная, с укороченной люте-иновой фазой. Поля гиперплазии МСЭ не поддаются обычной противовоспалительной терапии, склонны к рецидивам после диатермоэксцизии.

Поля метаплазии ПЭ определяются только после длитель­ного (в течение 30—40 с) воздействия на эктоцервикс уксусной кислоты; через 1—1,5 мин после прекращения действия кис­лоты исчезает кольпоскопическая картина метаплазии. Это обусловлено слизепродуцирующей способностью метаплази-рованного ПЭ: под влиянием кислоты внутриклеточная слизь коагулируется, придавая эпителию белую окраску; во время клеточной секреции патологический очаг снова приобретает

розовый цвет. Данная патология менее опасна в отношении малигнизации, чем поля гиперплазии МСЭ. Папиллярная зона трансформаций.

Кольпоцервикоскопическая картина: белые или бледно-розо­вые пятна с красными мономорфными (имеют одинаковую фор­му, размеры, уровень расположения) вкраплениями и гладким рельефом. Выделяет два вида папиллярной зоны трансформации:

♦ папиллярная зона гиперплазии МСЭ — макроскопия шей­ки матки не изменена; определяемые очаги патологии при кольпоскопии не реагируют на уксусную кислоту; проба Шиллера отрицательная;

♦ папиллярная зона метаплазии ПЭ — определяется толь­ко после длительного действия уксной кислоты; проба Шиллера отрицательная.

Предопухолевая зона трансформации имеет вид белых мономор-фных ободков вокруг выводных протоков желез, определяемых после длительного воздействия уксусной кислоты. Проба Шилле­ра отрицательная. Очаги этой патологии характеризуются гипер­плазией и дисплазией метаплазированного эпителия с признаками атипии клеток. Они локализуются на шейке матки и в цервикаль-ном канале, рядом с участками зоны незаконченной доброкачест­венной трансформации, полей дисплазии, эктопии ПЭ.

Кондиломы шейки матки— аномальные разрастания мно­гослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными со­сочками.

Этиология: вирус герпеса 2 типа, папилломавирусная ин­фекция.

Кольпоскопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацето-белый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусной кислотой.

Гистологическая картина: плоскоклеточная метаплазия с наличием специфических клеток — койлоцитов с изменен­ными ядрами (увеличенными или уменьшенными) и перинук-леарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к обо­лочке, коилоциты располагаются в средних и поверхностных слоях эпителия.

314 Практическая гинекология

Предраковые полипы. При кольпооскопии определяются раз­личные виды эпителиальной дисплазии. Гистологически выяв­ляется очаговая или диффузная пролиферация многослойного сквамозного и/или метаплазированного эпителия.

Эритроплакия — патологический процесс слизистой обо­лочки, при котором происходит значительное истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. Отмечает­ся атрофия поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, которая сопровождается гиперпла­зией базального и парабазального слоев с атипией клеточных элементов.

Клинически проявляется в виде ярко-красных участков с четкими, но неровными границами, окруженными нормаль­ной слизистой оболочкой.

III. Рак шейки матки

Пролиферирующая лейкоплакия локализуется в зоне экто-цервикса.

Определяются белые бугристые очаги с четкими граница­ми, возвышающиеся над поверхностью эпителия. Характерен признак малигнизации — полиморфизм эпителиальных и со­судистых образований (различная форма, размеры, высота рас­положения, цвет покровного эпителия — молочно-белый с се­рым и желтым оттенками или со стекловидной прозрачностью, строение соединительнотканных и сосудистых компонентов). Сосудистый рисунок не опреляется. Проба Шиллера отрица­тельная.

Поля атипического эпителия — полиморфные эпителиаль­ные очаги, отграниченные извилистыми пересекающимися красными розовыми линиями, с четкими границами. Эпители­альные участки отличаются вогнутостью рельефа. Локализуют­ся преимущественно на влагалищной части шейки матки.

Папиллярная зона атипического эпителия — полиморфные очаги локализуются в области наружного зева цервикального канала. Кольпоскопически атипический эпителий определя-юся в виде неравномерно утолщенных эндофитно растущих пластов белого или бело-желтого цвета.

Зона атипической трансформации представлена наличием полиморфных эпителиальных «ободков» вокруг отверстий про-

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 315

токов желез. Характерна адаптационная сосудистая гипертро­фия — древовидные ветвления сосудов, которые не исчезают под воздействием уксусной кислоты.

Зона атипической васкуляризации. Атипические сосудистые разрастания являются единственным проявлением данной па­тологии. Для них характерно: отсутствие видимых анастомозов, неравномерное расширение, отсутствие реакции на сосудосу­живающие вещества. Границы этой зоны определяются лишь при проведении пробы Шиллера (эпителий с атипическими со­судами не окрашивается).

Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная кар­цинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризует­ся злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту.

Преимущественной локализацией является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у жен­щин молодого возраста — область наружного зева; пре- и пост-менопаузального периодов — шеечный канал).

В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифферен­цированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференциро­ванной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Больные отмечают боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома) — от­носительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком. Микрокарцинома является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, по­ясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распро­страненном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадии-ровать в бедро.

316 Практическая гинекология

Кровотечение из половых путей возникает в результате пов­реждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли. Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с непри­ятным запахом. Появление белей обусловлено вскрытием лим­фатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем и к уремии. При поражении опухолью прямой кишки возника­ет запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влага-лищно-прямокишечные свищи.

Диагностика фоновых

И предраковых заболеваний

Шейки матки

I. Основные методы обследования.

1. Анамнез и гинекологическое исследование. При визуаль­ном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (раз­рывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т.д.). Проводят бимануальное исследование.

2. Клинико-лабораторное обследование: общий анализ кро­ви, анализ крови на глюкозу, RW, ВИЧ, HbsAg, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

З.Цитологический метод исследования (окраска по Романов­скому—Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия) — это метод ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки. Заключается в микроскопиче­ском исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. Материал получают с 3 участков: с поверхности влага­лищной части шейки, с участка на границе плоского много­слойного эпителия со слизистой оболочкой цервикального ка­нала и из нижней трети эндоцервикса и раздельно наносят на чистые предметные стекла тонким ровным слоем. Исследуют нативные мазки или изучают окрашенные мазки. При окраске по Папаниколау мазок предварительно фиксируют в смеси Ни­кифорова, состоящей из равных частей 95 % этилового спирта

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 317

и эфира, в течение 30 мин.; срок отправления мазка в лаборато­рию не более 15 суток. Проводят также окраску по Романовско-му-Гимзе, Паппенгейму.

Цитологическая классификация шеечных мазков по Папаниколау (PAP-smear test)

1-й класс— атипичные клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;

2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;

3-й класс — имеются единичные клетки с изменёнными со­отношениями ядра и цитоплазмы;

4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признака­ми злокачественности (увеличение ядер, базофильная цитоп­лазма, атипия клеток);

5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипичные клетки.

Флюоресцентная микроскопия основана на тропности акри­динового оранжевого к клеточным ДНК и РНК. Диапазон све­чения от желто-зеленого до оранжево-красного (раковые клет­ки) цвета.

4.Колыюскопия (осмотр эктоцервикса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Простая кольпоскопия — осмотр шей­ки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без ис­пользования медикаментозных средств. Простая кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентиро­вочной.

Расширенная кольпоскопия проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3 % раствора уксусной кисло­ты или 2 % раствора Люголя, гематоксилина, адреналина.

Нормальная слизистая розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды не определяются. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты неизменен­ный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении 2 % раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричне­вый цвет. Граница между многослойным плоским и однослой-

318 Практическая гинекология

ным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпите­лия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окраши­вание. Йоднегативные участки указывают на резкое снижение гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Эктопия цилиндрического эпителия определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или про­долговатых сосочков. При нанесении на поверхность эктопии 3 % уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекло­видный вид и напоминают гроздья винограда.

Зона трансформации:

а) незаконченная — языкообразные участки и/или отде­
льные островки незрелого плоского эпителия с гладкой
поверхностью и устьями выводных протоков открытых
желез в виде темных точек и фрагментов эктопии, окру­
жающих наружный зев. При проведении пробы Шилле­
ра незрелый малодифференцированный плоский эпите­
лий не окрашивается в коричневый цвет;

б) законченная — поверхность влагалищной части шей­
ки матки полностью покрыта многослойным плоским
эпителием, на котором выявляется открытые железы и
ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым от­
тенком. Сосуды сокращаются под действием уксусной
кислоты.

Истинная эрозия — дно имеет гомогенный красный цвет.

Полипы. Для цилиндрического эпителия характерно сосоч­ковая структура, при перекрытии железистых разрастаний по­липа плоским эпителием — поверхность его гладкая. Раствором Люголя полипы не окрашиваются.

Лейкоплакия. Поверхность белесоватых бляшек (участков ороговения) шероховатая, складчатая или чешуйчатая, конту­ры их четкие. Под действием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяется, при проведении пробы Шиллера образуются йоднегативные участки.

Пунктация (точечность). Соответствует старому термину «основа лейкоплакии». Простая основа лейкоплакии определя-

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 319

ется в виде темно-красных, мелких мономорфных точек, рас­положенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, не возвышающихся над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Папиллярная осно­ва лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру на фоне белесоватого пролифери-рующего эпителия. Идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Обе основы лейкоплакии йоднегативны.

Мозаика (поля). Представлена белесоватыми или желтова­тыми участками неправильной многоугольной формы, разде­ленными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика йоднегативна.

Папиллома состоит из отдельных сосочков, в которых опре­деляются сосудистые петли. Сосуды распределены равномерно, по форме напоминает почки. При обработке папилломы 3 % раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет. Раствором Люголя папиллома не окрашивается.

Атипическая зона трансформации — наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунк-тацией и атипическими сосудами.

Атипические сосуды— хаотичнорасположенные сосуды, имеющие причудливую форму, неанастомозирующие друг с другом. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты ати­пические сосуды не спазмируются, становятся более отчерчен­ными.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое ис­следование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

5. Гистологическое исследование. Забор материала прово­дится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии острым скальпелем. Биоптат сохраня­ют в 10 % растворе формалина и в таком виде отправляют для гистологического исследования.

11.Дополнительные методы обследования.

І.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища.

320 Практическая гинекология

2.Молекулярно-биологическая диагностика генитальных ин­фекций.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод основан на из­бирательном присоединении нуклеотидов к комплементарному участку ДНК-мишени. Особенность ПЦР — энзиматическая (ДНК-полимераза) дупликация ДНК возбудителя, что приво­дит к образованию множества копий. В реакционном растворе присутствуют нуклеозидфосфаты, из которых строятся отрезки ДНК, а также ПЦР-буфер. Реакции происходят в термоцикле-рах с автоматическим изменением температуры. Учет реакции проводится при помощи электрофореза в агаровом геле, поме­щенном в электрическое поле. В гель вводится раствор флюо-рофора бромистого этидия, который окрашивает двухцепочную ДНК. Положительный результат ПЦР учитывается по полосе свечения в ультрафиолетовом свете.

Лигазная цепная реакция (ЛЦР). Для идентификации ДНК-возбудителя используется лигаза, а учет результатов осущест­вляется с помощью дополнительной иммунолюминесцентной реакции.

З.Гормональное исследование гонадотропных гормонов гипо­физа и половых гормонов.