Гинекологическое обследование.

5. Объективное обследование позволяет выявить наличие и степень гирсутизма, acanthosis nigricans — шероховатые гиперпигментированные участки кожи в местах повышенного ее трения и в складках. Это характерный признак инсулинорезистентности.

6. Определение уровня гормонов крови. Повышение содержания связанного и свободного тестостерона, что косвенно свидетельствует об увеличении уровня инсулина и наличии инсулинорезистентности. Характерно повышения уровня ЛГ при сниженном или нормальном уровне ФСГ. Возрастание концентрации ДЭА (N = = 17,4-19,07 мкмоль/л) и ДЭА-сульфата (N = 2,1-8,8 мкмоль/л).

7. Определение уровня гормонов в моче: 17-ОКС (N = = 11-28 мкмоль/л) и 17- КС (N = 20-41 мкмоль/л). При СПКЯ имеет место умеренное повышение их уровня.

8. Исследование чувствительности к инсулину (тест на толерантность к глюкозе: определение уровня глюкозы до и через 2 часа после дачи 75 г глюкозы внутрь); согласно критериям ВОЗ, уровень глюкозы > 7,6 ммоль/л

указывает на нарушение толерантности к глюкозе, а > 11 ммоль/л — о наличии диабета II типа. Для СПКЯ характерно снижение чувствительности к инсулину.

9. Изучение липидного профиля крови. К факторам риска
развития СПКЯ относятся: повышение индекса массы
тела, гиперинсулинемия, снижение ЛПВП, повышение
ЛПНП и ЛПОНП, увеличение индекса талия/бедро,
повышение уровня триглицеридов, увеличение общего
холестерина.

10. УЗИ органов малого таза (определение размеров и структуры яичников). Критериями ПКЯ считают двустороннее увеличение размеров и объема (более 12 см³) яичников, а также визуализацию в паренхиме при сканировании вдоль длинной оси более 10 эхонегативных включений диаметром от 2-х до 8 мм. Строму при ПКЯ

250 Практическая гинекология

описывают как утолщенную с повышенной эхогенно-стью. В зависимости от характера локализации фолликулов выделяют периферический (субкапсулярный) и генерализованный (диффузный) тип ПКЯ.

11. Компьютерная томография яичников: четко выраженная капсула,гомогенная внутренняя структура, тонкие стенки, у пограничных опухолей яичников по внутренней поверхности капсулы определяются участки с повышенной плотностью размером до 4 х 5 см.

12. Лапароскопия позволяет определить размеры яичников и плотности капсулы (табл. 5.1).

13. Установление источника гиперандрогении, дексамета-зоновые пробы: малая дексаметазоновая проба: пациентке назначают дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 часов (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза препарата для проведения пробы составляет 6 мг. За два дня собирают суточную мочу для определения в ней 17-КС. При снижении содержания 17-КС по сравнению с исходными показателями более чем на 50—75 % проба считается положительной, что указывает на надпо-чечниковый источник андрогенов. Снижение уровня 17-КС после пробы менее чем на 30—25 % указывает на яичниковое происхождение андрогенов. Содержание метаболитов андрогенов в моче снижается при этом за счет исключения надпочечниковой фракции. При отрицательной пробе, т.е. отсутствии падения 17-КС, проводят большую дексаметазоновую пробу: прием дексаметазона по 2 мг (4 табл. по 0,5 мг) одномоментно каждые 6 часов (8 мг/сут) в течение 3-х сут (общая доза 24 мг). Контроль содержания 17-КС производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы (полное отсутствие снижения 17-КС) с определенностью указывает на наличие вири-лизирующей опухоли надпочечников, поскольку секреция андрогенов в такой опухоли имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза дексаметазоном.

Глава 5. Поликистозные яичники _________________________ 251

Таблица 5.1

Дифференциальная диагностика первичных и вторичных ПКЯ

Признак	Первичные ПКЯ	Вторичные ПКЯ
На фоне над- почечниковой гиперандрогении	На фоне нейро- эндокринного синдрома
Менархе	13-14 лет	14-15 лет	12—13 лет
Менструальный цикл	Олиго-менорея	Вторичное бесплодие или невынашивание беременности в ранние сроки	Вторичное бесплодие
Ожирение	Универсальное	Отсутствует	Специфическое
Телосложение	Женского типа	Мужского типа	Женского типа
Гипертрихоз	С менархе	До менархе	Развивается на фоне олигоме-нореи и ожирения
Другие признаки			НЦД, обменно- эндокринные нарушения
Гиперплазия эндометрия	Определяется даже при отсутствии маточныхкро-вотечений	Редко, характерна пролиферация и нерезко выраженная атрофия	Присутствует всегда
Уровень андро-генов в крови	Повышен	Повышен	Повышен
Экскреция 17- окс и І7-КС	Нормальная	Увеличена	Нормальная
Лапароскопия яичников	Сглаженная белесоватая капсула	Яичники увеличены вразмерах менее,	Яичники увеличены в размерах за счет стромы.

Продолжение

252 Практическая гинекология

Окончание табл. 5.1

	с древовидно расположенными сосудами; увеличены размеры яичников (5-6 х 4см). На поверхности фолликула отсутствует просвечивание фолликулярных кисточек.	чем при первичных ПКЯ; капсула яичников несколько утолщена (просвечивание множества фолликулярных кисточек).	Фолликулы различной степени зрелости.
Эхоскопия матки	Норма	Гипоплазия	Норма
Проба с декса-метазоном	Отрицательная	Положительная	Отрицательная

Лечение ПКЯ