| Виды гестагенов | Суточная доза, мг | |
| При циклическом применении 10—14 дней / 1—3 месяца | При постоянном применении | |
| Прогестерон натуральный микронизирован. |
Глава 4. Климактерий и постменопауза 229
| Виды гестагенов | Суточная доза, мг | |
| Медроксипрогестерона ацетат | 5,0-10,0 | 2,5 |
| Медрогестон | ||
| Дидрогестерон | 10,0-20,0 | |
| Ципротерона ацетат | ||
| Норетистерона ацетат | 1,0-2,5 | 0,35 |
| Норгестрел | 0,15 | |
| Левоноргестрел | 0,08 | |
| Дезогестрел | 0,15 | |
| Норэтистерона ацетат | 0,25 |
Женщинам в постменопаузе с интактной маткой назначают гестагены в непрерывном режиме:
♦ МПА по 5 мг/сут.;
♦ дюфастон по 5 мг/сут.;
♦ утрожестан по 100 мг/сут.
4.4.1.3. Циклическая комбинированная эстроген- гестагенная терапия
Двухфазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты по 1 табл. на ночь в течение 21 дня, начиная с 5-го дня менструации в пременопаузальный период или во время менопаузы. Перед следующим курсом — перерыв 7 дней, во время которого появится менструальноподобное кровотечение. Препараты назначают длительно (5-10 лет).
Климонорм (Jenafarm) 21 драже: 9 желтых по 0,002г эстра-диола валерата, 12 фиолетовых по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,15 мг левоноргестрела. Применяется в период перименопаузы и ранней постменопаузы, способствует увеличению минеральной плотности костей, предотвращает повышение массы тела и артериального давления.
Климодиен содержит эстрадиола валерат и инновационный антиандрогенный прогестин — диеногест. Применяется в постменопаузе для лечения гиперандрогении; препятствует неблагоприятному перераспределению жировой ткани и изменению фигуры, улучшает качество сна, общее психофизическое состояние.
230 Практическая гинекология
Климен 21 драже: 11 драже по 0,002 эстрадиола валерата, 10 драже по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,001 г ципростерона ацетата.
Цикло-прогинова 21 табл.: 11 белых по 0,002 г эстрадиола валерата, 10 коричневых по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,0005 г норгестрела. Эффективен при лечении ранних вегето-сосудис-тых и психоэмоциональных нарушений, метаболических климактерических осложнений — остеопороза и сердечно-сосудистой патологии.
Дивина 21 табл.: 11 белых по 0,002 г эстрадиола валерата, каждая из 10 таблеток голубого цвета содержит 0,002 г эстрадиола валерата и 0,01 г медроксипрогестерона ацетата. Если во время приема голубых таблеток начнется кровотечение, нужно прекратить прием, а после остановки кровотечения снова принимать белые таблетки. Препарат рекомендован для применения женщинам пери- и постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия и риском их развития.
Фемостон— микронизированная форма 17(3-эстрадиола, которая быстро всасывается в ЖКТ, что не приводит к резким колебаниям его уровней в плазме крови. Прогестагенный компонент представлен дидрогестероном, который полностью лишен андрогенной активности и надежно защищает эндометрий. Фемостон способствует снижению массы тела и уменьшению жировой ткани. Применяется в непрерывном режиме.
Дивитрен — препарат для длительной ЗГТ непрерывного действия с пролонгированной эстрогеновой фазой, содержащий в 70 таблетках белого цвета по 2 мг эстрадиола валерата, в 14 таблетках голубого цвета по 2 мг эстрадиола валерата и 20 мг медроксипрогестерона ацетата и 7 таблеток желтого цвета (плацебо). При использовании дивитрена 70-дневная эстро-генная фаза сменяется 14-дневной фазой комбинированного приема эстрогена и прогестерона, после чего следует 7-дневное менструальноподобное кровотечение.
Трехфазные комбинированные препараты
Трисеквенс— трехфазный препарат для длительной ЗГТ, включающий три вида таблеток, содержащих эстрадиол, эст-риол и норэтистерон в различных количествах и сочетаниях с преобладанием эстрогенов. Принимается по 1 таблетке в сутки без перерывов, длительно.
Глава 4. Климактерий и постменопауза 231
4.4.1.4. Монофазная
комбинированная терапия
в непрерывном режиме
Клиогест — монофазный эстроген-гестагенный препарат, содержит 2 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата. Принимается по 1 таблетке в сутки в непрерывном режиме.
4.4.1.5. Комбинированная эстроген-андрогенная терапия
Гинодиан-дeno в 1 мл масляного раствора 0,004 г эстрадиола валерата и 0,2 г прастерона энантата (андроген): по 1 мл в/м каждые 4 недели. Через 6 месяцев делают перерыв для выявления симптомов гормональной недостаточности и целесообразности продолжения терапии. Препарат устраняет приливы, потливость, раздражительность, расстройства сна, атрофичес-кие процессы на коже и слизистых.
Амбоикс (в 1 мл масляного раствора 20 мг тестостерона про-пионата, 40 мг тестостерона фенилпропионата, 40 мг тестостерона изокапроната, 4 мг эстрадиола фенилпропионата, 1 мг эстрадиола бензоата; соотношение эстрогенов и андрогенов 1: 20) по 1 мл в/м 1 раз в месяц.
Возможно введение в одном шприце андрогенов и эстрогенов в соотношении 1: 50 (1 мг эстрадиола дипропионата— 50 мг тестостерона пропионата) на курс 5 инъекций с интервалом 5-7 дней.
Селективные
Эстроген-рецепторные
Модуляторы
При наличии противопоказаний к ЗГТ назначают антиэстрогены:
Тамоксифен — по 10-20 мг 2 раза в сутки, используется как антиэстроген у женщин, больных раком молочной железы. Свойства препарата: эстрогеноподобное действие; защита от развития остеопороза; снижает уровень ЛПНП.
Ралоксифен по 600 мг/сут. Действие препарата: предотвращает снижение минеральной плотности костной ткани; снижает уровень холестерина, ЛПНП без изменения содержания триглицеридов; тормозит пролиферацию эндометрия.
232 Практическая гинекология
4.4.3. Тканеселективный
регулятор эстрогенной
активности — STEAR
Тиболон (ливиал)- это синтетический стероид, обладающий гестагенными и эстрогенными свойствами. Препарат проявляет тканеселективное действие: на костную ткань и влагалище оказывает эстрогенный эффект; в эндометрии проявляет гес-тагенное действие; в головном мозге и печени — андрогенный эффект; в молочной железе вызывает мощное угнетение суль-фатазы и ингибирование превращения 17р-гидроксистероид-дегидэстрона сульфата в эстрадиол.
Используется в терапии климактерического синдрома. Эффективен при лечении приливов, повышенной утомляемости, головных болей, бессонницы, психологической нестабильности. Под влиянием тиболона повышается уровень р-эндорфинов, нормализуется созревание клеток влагалища, уменьшается его сухость и диспареуния у женщин в менопаузе, повышается сексуальность. Применяют в дозе 2,5 мг в сутки.
Влияние тиболона на различные органы и системы:
1. Нервно-психическое состояние: улучшает настроение.
2. Сердечно-сосудистая система:
• снижает уровень холестерина ЛПВП, триглицери-дов, ЛПНП, свободных жирных кислот;
• уменьшает концентрацию тромбоксана В2;
• стимулирует фибринолитическую активность крови;
• повышает уровень антитромбина III, плазминогена, тромбоцитов;
• снижает адгезию лейкоцитов к эндотелию.
3. Костная ткань — повышает минерализацию костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.
4. Эндометрий: протективный эффект (метаболитом тиболона в эндометрии является 4р-изомер, связывающийся с рецептором прогестерона, защищающий эндометрий от агонистических эффектов двух метаболитов с эстрогенной активностью).
Глава 4. Климактерий и постменопауза ______________________________ 233
5. Ткань молочной железы: ингибирующее влияние на ферменты, способствующее локальному синтезу эстрадиола и активирующее влияние на ферменты, преобразующие активный эстрадиол в неактивные сульфатированные формы, которые выводятся из организма с мочой.
6. При сахарном диабете: повышает чувствительность к инсулину.
4.4.4. Фитоэстрогены и фитогормоны
Фитоэстрогены — природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным и антиэстрогенным действием.
Основными источниками протективных фитоэстрогенов являются соевые бобы и их производные. Фитоэстрогены имеют структурную общность с эстрадиолом-17|3 и связываются с рецепторами эстрогенов.
Биологические эффекты фитоэстрогенов:
♦ незначительно повышают синтез белка, связывающего эстрогены, что ведет к снижению уровня свободного эстрадиола и прогестерона;
♦ связываясь с ЭР, вытесняют эстрадиол из связи с рецепторами;
♦ ингибируют ферменты, участвующие в функции рецепторов, контролирующих факторы роста;
♦ тормозят активность свободных радикалов, способствуют снижению окисления ЛПНП и снижают их концентрацию;
♦ ингибируют синтез холестерина.
Представителем данной группы является гемистеин, тормозящий эстроген-протеинкиназу (контролирует факторы роста, ЭФФ, ТФР-а, ФР-тромбоцитов, ИАФР-І и II, которые влияют на рост опухоли). Он обладает антиоксидантным действием.
Фитогормоны — лекарственные растения, не обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное влияние на симптомы КС, а также на симптомы предменструального синдрома, альгодисменорею, меноррагию.
Содержатся в таких растениях, как цимицифуга, раконтицин, мальброзия. Препараты, в состав которых входит цимицифуга:
234 Практическая гинекология
♦ климадинон — по 1 табл. (20 мг экстракта цимицифуги) 2 раз/сут.;
♦ ременс состоит из 5 натуральных инградиентов (Cirni-cifuga, Sanguinaria, Aristolochia, Sepia, Lachesis); назначают пo 30 капель 2 раз/сут.;
♦ мастодинон — по 30 капель 2 раз/сут. в течении 3 месяцев. В состав препарата входят цимицифуга, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, груданник горький, касатик разноцветный, лилия тигровая.
Андрогены
Применеяются у женщин старше 48 лет для прекращения менструаций и облегчения явлений КС:
♦ метилтестостерон 0,005г 3 раза в день под язык, на курс 2,5 мг;
♦ тестостерона пропионат 5 % — 1мл в/м, 3 раза в неделю — 2 недели, 2 раза в неделю — 3 недели и еще 1 раз в неделю, на курс 750 мг — 13 инъекций;
♦ сустанон 250 — 1 мл в/м 1 раз в месяц, курс 3 месяца;
♦ тестэнат 10 % — 1 мл 1 раз в 2-3 недели.
